大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷最高40萬(wàn)元

自2017年10月9日起，2018年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以繳費(fèi)了，人均180元。很多人都有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，但知道城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，對(duì)大病保險(xiǎn)卻不甚了解。相比城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以進(jìn)行二次報(bào)銷，最高支付限額為40萬(wàn)元，減輕了很多普通家庭因?yàn)榇蟛《鵁o(wú)力承擔(dān)巨額開(kāi)支的負(fù)擔(dān)。

什么是大病醫(yī)療保險(xiǎn)

2017年，河南省實(shí)行“兩保合一”政策，并出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法，就城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“兩保合一”后大病保險(xiǎn)運(yùn)作管理進(jìn)行了規(guī)范。

所謂的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是由政府從醫(yī)?；饎潛苜Y金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予二次報(bào)銷。

需要注意的是，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍。保費(fèi)將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。通俗地講，就是生了病先由醫(yī)保報(bào)銷一部分，個(gè)人承擔(dān)部分還能用大病醫(yī)療保險(xiǎn)再報(bào)一次，錢沒(méi)多繳，但報(bào)銷比例更高了。

記者從河南省保險(xiǎn)協(xié)會(huì)了解到，目前河南市場(chǎng)的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要是由中國(guó)人壽河南分公司和平安養(yǎng)老險(xiǎn)河南分公司承保。

記者采訪平安養(yǎng)老險(xiǎn)河南分公司相關(guān)人員后獲悉，醫(yī)保報(bào)銷后，多次連續(xù)住院的，合規(guī)的自付費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元，可以進(jìn)入大病報(bào)銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬(wàn)元，加上大病保險(xiǎn)最高支付限額40萬(wàn)元，合計(jì)報(bào)銷額度提升到55萬(wàn)元（詳見(jiàn)表2）。截至目前，平安養(yǎng)老險(xiǎn)河南分公司大病醫(yī)保已賠付近30萬(wàn)人次，賠付金額10億余元。

那什么是“大病”呢？“大病”其實(shí)就是讓一個(gè)家庭因病致貧返貧的病。當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時(shí)，就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于家庭剩余收入（扣除基本生活費(fèi)后）的40%，這個(gè)家庭就會(huì)因病致貧返貧。

據(jù)悉，納入大病保障的20種疾病分別為：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

職工大病也可“二次報(bào)銷”

對(duì)于職場(chǎng)人士，由于在單位參保，而不是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，是否也有職工大病保險(xiǎn)呢？

職工醫(yī)保，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，最能體現(xiàn)的是每個(gè)月工資條上扣掉的“醫(yī)?！蹦遣糠帧！独碡?cái)》雜志記者了解到，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保作為不同的醫(yī)保體系，繳費(fèi)基礎(chǔ)不同，報(bào)銷比例也不一樣，實(shí)際上無(wú)法做單一的比較。只能說(shuō)兩種體系盡量考慮了不同覆蓋人群的特點(diǎn)。以本刊編輯部為例，單位直接一次性從員工工資中扣取了每人每年180元左右的大病保險(xiǎn)費(fèi)。在中國(guó)人壽河南分公司，就承保了省內(nèi)部分單位的職工大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)。

一般來(lái)說(shuō)，普通在職職工在發(fā)生狀況前往醫(yī)院門診治療住院，報(bào)銷的范疇也大致分為起付標(biāo)準(zhǔn)下的自付部分、醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)銷、大病報(bào)銷。通俗地來(lái)講，過(guò)了起付標(biāo)準(zhǔn)后，會(huì)有基本的醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)銷，如果費(fèi)用數(shù)額實(shí)在巨大，還未能填補(bǔ)“窟窿”，則剩下的費(fèi)用才進(jìn)入大病報(bào)銷部分。參保職工享受基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)一定數(shù)額的部分，由大病保險(xiǎn)基金再給予“二次報(bào)銷”。

記者從平安養(yǎng)老險(xiǎn)河南分公司得知，職工高額保險(xiǎn)根據(jù)地市政策不同報(bào)銷比例有不同，例如鄭州封頂線是24萬(wàn)元，報(bào)銷比例為90%；漯河封頂線是28萬(wàn)元，報(bào)銷比例為95%。報(bào)銷范圍和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。

大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的三次報(bào)銷

對(duì)符合條件的困難群眾而言，除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，還有大病補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行三次報(bào)銷。

所謂的“大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，是政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買的一種特殊保險(xiǎn)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，對(duì)困難群眾等特殊群體的大病患者所支出的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，是基本醫(yī)療保障制度和大病保險(xiǎn)制度的拓展、延伸和補(bǔ)充。

可以說(shuō)，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)是普惠制，是針對(duì)所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障；大病補(bǔ)充保險(xiǎn)則是“特惠制”，是針對(duì)困難群眾等特殊群體建立的補(bǔ)充醫(yī)療保障。

《理財(cái)》雜志記者獲悉，目前，河南已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一站式即時(shí)結(jié)算。河南省從4月1日起就在全省啟動(dòng)了困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。困難群眾大病醫(yī)療費(fèi)用最高可報(bào)銷 90%。另?yè)?jù)河南省社會(huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至5月初，河南全省困難群眾享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇10656人次，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付2250.52萬(wàn)元。

據(jù)悉，困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用范圍一致，運(yùn)行年度一致，起付線為3000元，起付線以上分段按比例報(bào)銷：3000～5000元（含5000元）報(bào)銷30%；5000～1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷40%；1萬(wàn)～1.5萬(wàn)元（含1.5萬(wàn)元）報(bào)銷50%；1.5萬(wàn)～5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷80%；5萬(wàn)元以上報(bào)銷90%，不設(shè)封頂線。（詳見(jiàn)表3）

大病保險(xiǎn)的實(shí)惠

大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施究竟給市民帶來(lái)了什么實(shí)惠？記者在平安養(yǎng)老險(xiǎn)河南分公司采訪時(shí)了解到，2015年度，參保人突發(fā)缺血缺氧性腦病，大病賠付30萬(wàn)元；2016年度，參保人新婚不久患有噬血細(xì)胞綜合征，大病賠付32萬(wàn)元，有效地減輕了許多普通患者家庭的負(fù)擔(dān)。

案例1：2015年4月11日，鄭州在校大學(xué)生孫某（男，21歲，天津人，河南農(nóng)業(yè)大學(xué)在校生）在校突發(fā)昏厥并持續(xù)性昏迷，在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院緊急搶救，確診患缺血缺氧性腦病，住院ICU治療共83天，醫(yī)療總費(fèi)用近62萬(wàn)元，巨額的醫(yī)療費(fèi)給這個(gè)普通職工家庭帶了災(zāi)難性打擊。平安養(yǎng)老險(xiǎn)河南分公司接到報(bào)案后迅速啟動(dòng)綠色賠付通道，當(dāng)日完成賠付工作，快速支付大病補(bǔ)償款30萬(wàn)元。本次就醫(yī)治療，基本醫(yī)療累計(jì)為孫某報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用6萬(wàn)元整，大病醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)為孫某報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用30萬(wàn)元整，合計(jì)醫(yī)保報(bào)銷36萬(wàn)元整，醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到了54.1%。

案例2：濟(jì)源市城鄉(xiāng)居民參保人盧女士，在新婚不久查出患有噬血細(xì)胞綜合征，相繼在鄭州、北京及各地醫(yī)院治療，累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)114萬(wàn)余元。2016年，平安養(yǎng)老大病網(wǎng)點(diǎn)服務(wù)人員主動(dòng)在省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)系統(tǒng)中查詢到其信息，確認(rèn)患者已達(dá)到大病二次報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)后，主動(dòng)為其開(kāi)通理賠綠色通道，快速給付大病賠款。本次盧女士就醫(yī)治療基本醫(yī)療累計(jì)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用30萬(wàn)元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用32萬(wàn)元，合計(jì)醫(yī)保報(bào)銷62萬(wàn)元整，醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到了54.38%。