大病保險二次報銷最高40萬元

自2017年10月9日起，2018年的城鎮居民基本醫療保險可以繳費了，人均180元。很多人都有城鎮居民醫療保險和大病保險，但知道城鎮居民醫療保險的，對大病保險卻不甚了解。相比城鎮居民基本醫療保險，城鄉居民大病保險可以進行二次報銷，最高支付限額為40萬元，減輕了很多普通家庭因為大病而無力承擔巨額開支的負擔。

什么是大病醫療保險

2017年，河南省實行“兩保合一”政策，并出臺了大病保險實施辦法，就城鎮居民、新農合“兩保合一”后大病保險運作管理進行了規范。

所謂的城鄉居民大病保險，是由政府從醫保基金劃撥資金，向商業保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用，給予二次報銷。

需要注意的是，城鄉居民大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，城鎮職工不在所屬范圍。保費將從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。通俗地講，就是生了病先由醫保報銷一部分，個人承擔部分還能用大病醫療保險再報一次，錢沒多繳，但報銷比例更高了。

記者從河南省保險協會了解到，目前河南市場的城鎮居民大病保險業務主要是由中國人壽河南分公司和平安養老險河南分公司承保。

記者采訪平安養老險河南分公司相關人員后獲悉，醫保報銷后，多次連續住院的，合規的自付費用累計超過1.5萬元，可以進入大病報銷，城鄉居民醫保住院統籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度提升到55萬元（詳見表2）。截至目前，平安養老險河南分公司大病醫保已賠付近30萬人次，賠付金額10億余元。

那什么是“大病”呢？“大病”其實就是讓一個家庭因病致貧返貧的病。當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發生災難性醫療支出。一個家庭強制性醫療支出大于或等于家庭剩余收入（扣除基本生活費后）的40%，這個家庭就會因病致貧返貧。

據悉，納入大病保障的20種疾病分別為：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。

職工大病也可“二次報銷”

對于職場人士，由于在單位參保，而不是城鎮居民醫保，是否也有職工大病保險呢？

職工醫保，即城鎮職工醫療保險，最能體現的是每個月工資條上扣掉的“醫保”那部分。《理財》雜志記者了解到，居民醫保和職工醫保作為不同的醫保體系，繳費基礎不同，報銷比例也不一樣，實際上無法做單一的比較。只能說兩種體系盡量考慮了不同覆蓋人群的特點。以本刊編輯部為例，單位直接一次性從員工工資中扣取了每人每年180元左右的大病保險費。在中國人壽河南分公司，就承保了省內部分單位的職工大病救助醫療保險。

一般來說，普通在職職工在發生狀況前往醫院門診治療住院，報銷的范疇也大致分為起付標準下的自付部分、醫療統籌報銷、大病報銷。通俗地來講，過了起付標準后，會有基本的醫療統籌報銷，如果費用數額實在巨大，還未能填補“窟窿”，則剩下的費用才進入大病報銷部分。參保職工享受基本醫保和大病保險待遇后，個人累計負擔超過一定數額的部分，由大病保險基金再給予“二次報銷”。

記者從平安養老險河南分公司得知，職工高額保險根據地市政策不同報銷比例有不同，例如鄭州封頂線是24萬元，報銷比例為90%；漯河封頂線是28萬元，報銷比例為95%。報銷范圍和城鎮職工基本醫療保險保持一致。

大病補充保險的三次報銷

對符合條件的困難群眾而言，除了基本醫療保險和大病保險，還有大病補充保險進行三次報銷。

所謂的“大病補充醫療保險”，是政府向商業保險機構購買的一種特殊保險，在城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度的基礎上，對困難群眾等特殊群體的大病患者所支出的醫療費用給予進一步保障，是基本醫療保障制度和大病保險制度的拓展、延伸和補充。

可以說，基本醫保、大病保險是普惠制，是針對所有城鄉居民的基本醫療保障；大病補充保險則是“特惠制”，是針對困難群眾等特殊群體建立的補充醫療保障。

《理財》雜志記者獲悉，目前，河南已實現城鄉居民基本醫療保險、大病保險和困難群眾大病補充醫療保險的一站式即時結算。河南省從4月1日起就在全省啟動了困難群眾大病補充醫療保險。困難群眾大病醫療費用最高可報銷 90%。另據河南省社會保險局統計數據顯示，截至5月初，河南全省困難群眾享受大病補充醫療保險待遇10656人次，大病補充醫療保險資金支付2250.52萬元。

據悉，困難群眾大病補充保險與大病保險的合規自付醫療費用范圍一致，運行年度一致，起付線為3000元，起付線以上分段按比例報銷：3000～5000元（含5000元）報銷30%；5000～1萬元（含1萬元）報銷40%；1萬～1.5萬元（含1.5萬元）報銷50%；1.5萬～5萬元（含5萬元）報銷80%；5萬元以上報銷90%，不設封頂線。（詳見表3）

大病保險的實惠

大病保險制度的實施究竟給市民帶來了什么實惠？記者在平安養老險河南分公司采訪時了解到，2015年度，參保人突發缺血缺氧性腦病，大病賠付30萬元；2016年度，參保人新婚不久患有噬血細胞綜合征，大病賠付32萬元，有效地減輕了許多普通患者家庭的負擔。

案例1：2015年4月11日，鄭州在校大學生孫某（男，21歲，天津人，河南農業大學在校生）在校突發昏厥并持續性昏迷，在鄭州大學第一附屬醫院緊急搶救，確診患缺血缺氧性腦病，住院ICU治療共83天，醫療總費用近62萬元，巨額的醫療費給這個普通職工家庭帶了災難性打擊。平安養老險河南分公司接到報案后迅速啟動綠色賠付通道，當日完成賠付工作，快速支付大病補償款30萬元。本次就醫治療，基本醫療累計為孫某報銷醫療費用6萬元整，大病醫療保險累計為孫某報銷醫療費用30萬元整，合計醫保報銷36萬元整，醫保報銷比例達到了54.1%。

案例2：濟源市城鄉居民參保人盧女士，在新婚不久查出患有噬血細胞綜合征，相繼在鄭州、北京及各地醫院治療，累計醫療費用高達114萬余元。2016年，平安養老大病網點服務人員主動在省級醫保平臺系統中查詢到其信息，確認患者已達到大病二次報銷標準后，主動為其開通理賠綠色通道，快速給付大病賠款。本次盧女士就醫治療基本醫療累計報銷醫療費用30萬元，大病醫療保險累計報銷醫療費用32萬元，合計醫保報銷62萬元整，醫保報銷比例達到了54.38%。