大病保障模式比較及發展路徑研究：以成本—效益分析為視角

黃國武

·博士論文摘登·

大病保障模式比較及發展路徑研究：以成本—效益分析為視角

黃國武

制度發展和國民日益增長的需求都要求提供更加充分的大病保障，但目前我國大病保障相對不足。近年來，全國各地對大病保障實踐進行了積極探索，形成多種化解大病經濟風險的模式。本文在總結中國大病保障實踐模式特點的基礎上，應用基于德爾菲等方法構建的成本—效益指標及權重體系，對各典型模式進行了比較分析。研究發現，制度統一、有序就醫、擁有健康紅利的東莞模式相對最優。借鑒國際上絕對數、相對比、混合式等三種自付封頂方式，在逐步取消基金封頂的條件下，我國可以探索建立多層次絕對值自付封頂模式，并利用“互聯網+”及政府購買服務方式，提高大病保障水平，推動醫保治理現代化。

大病保障；成本—效益；災難性醫療支出

隨著中國國民收入增加和實現全民醫保，在收入彈性和保險擴展效應的作用下，人們對醫療服務需求快速增長。而現行制度設計、資源配置方式和醫保治理能力發展相對滯后，難以滿足人們日益增長的需求。尤其近年來人口老齡化、疾病譜轉變、新藥、新技術的使用等在多因素作用下，醫療費用持續快速增長，并且超過居民收入增長幅度，大病患者經濟風險加大。早在大病保險指導意見出臺前，各地就積極開始探索，經過多年的實踐已經形成了不少具有典型代表的模式，通過對這些模式的成本—效益分析，總結最優模式的制度設計特點和發展規律，結合國外經驗，構建保障充分、運行高效的大病保障體系，使大病患者能夠獲得可及、可得和可負擔的優質醫療服務，充分化解人們災難性醫療支出風險，徹底免除人們對大病經濟負擔的恐懼。

大病的界定從成本控制和疾病管理來說按病種似乎更有效，但從社會公平來說按費用更加合理。2012年國務院六部委聯合發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）界定大病保險屬于基本醫療保險，且資金來源于基本醫療保險，而基本醫療保險的重要原則就是互助共濟，實現公平，因此，這里的大病不是以病種劃分的純粹的醫學概念，而是以費用作為劃分標準的具有社會意義的概念。即只要個人自付的醫療費用達到或者超過個人承受能力的臨界點都稱為大病，不少學者通過大量的實證研究，測算出不同的臨界值，即個人醫療費用占家庭年度收入比重：10%①Martin Feldstein, et al., ''Resource Allocation Model for Public Health Planning,'' Bulletin of the World Health Organization, 1973, 17(2).；15%②Leon Wyszewianski, ''Financially Catastrophic and High-Cost Cases: Definitions, Distinctions, and Their Implications for Policy Formulation,'' Inquiry a Journal of Medical Care Organization Provision and Financing, 1986, 23(4).；20%；最終在累積醫療支出超過了家庭消費中非食品支出的40%的標準上形成共識，并且把其定義為災難性醫療支出（CHE），如果超過50%將會導致赤貧的結果。全球每年大約有4400萬家庭或者超過1.5億人面臨災難性醫療支出，超過1億人因病致貧③Ke Xu, David Evans, Kei Kawabata, et al., ''Household Catastrophic Health Expenditure: A Multicountry Analysis,''Lancer, 2003, 362(9378).。我國遭受災難性醫療支出比例約為13%，因病致貧約7.5%，④Ye Li, Qunhong Wu, Ling Xu, et al., ''Factors A ff ecting Catastrophic Health Expenditure and Impoverishment from Medical Expenses in China: Policy Implications of Universal Health Insurance,'' Bulletin of the World Health Organization, 2012, 90(9).國際橫向比較可以看出我國對大病經濟風險化解存在不足。

一、中國大病保障實踐的典型模式

提高大病保障水平一直是我國地方醫療改革的重要任務，尤其是家庭災難性醫療支出概念的引入反映了我國基本醫療保險從淺度保障向深度保障發展的趨勢。深度保障是指醫療補償水平從低向高發展，逐漸實現充分保障，這不僅是制度發展的內在要求，也是人們大病需求的必然結果。因此早在《指導意見》出臺之前，各地就積極的開始了多種形式的探索，以下將對這幾種典型模式進行比較分析。

杭州模式總籌資水平較高，政府對居民醫保資金配套較高。住院報銷水平逐步提高，并探索實施門診統籌，使遭受大病的患者在基本醫保層面上就能夠得到相對充分的保障；其次，整合重大疾病醫療補助和醫療救助，實行通道式保障。廈門通過補充醫療保險大幅度提高對大病的保障范圍，并且對大額醫療費用給予較高的報銷比例，減輕大病患者的經濟負擔。通過商業保險公司經辦實現了省內異地就醫即時報銷，并且積極推行了省外異地就醫即時結算。太倉以大病再保險作為主要解決大病經濟負擔的制度安排，以個人自付醫療費用作為再補償的標準，并且采取分段梯度報銷比例遞增的制度設計，即費用越高報銷比例越高，推行后太倉基本消除“因病致貧”的現象。東莞根據自身外地務工人口較多，本地人收入較高的特點，實現城鎮職工醫保和城鄉居民醫保制度融合的方式，整合為統一的制度，所有人群包括職工、城鄉居民等各類參保人群在繳費和待遇上都保持一致。青島在繳費方面，實行過渡性的分檔措施，促進城鄉統籌；繳費方面，政府補貼和個人籌資之間的差距明顯縮小，促進結構均衡。建立長期醫療護理保險制度，有針對性和重點的減輕了大病患者及其家庭的醫療費用負擔。湛江在推進城鄉居民醫療保險統籌時，引入商業保險力量來推進制度的整合，商業保險通過參與基本醫保擴展了其他健康保險業務，建立起多層次的保障體系，減輕大病患者經濟負擔。

二、中國大病保障實踐的成本—效益比較分析

（一）成本—效益指標體系及權重

成本指標選取和權重計算流程：首先，從國內外文獻中收集和整理部分指標，并通過德爾菲法，增減并確定成本指標；其次，通過專家討論并對各個指標進行打分；再次，根據打分結果，構建判斷矩陣，計算各指標的權重；最后，對權重有效性進行檢驗，即計算出判斷矩陣的最大特征根植λmax，并進行一致性檢驗，結果顯示具有有效性。效益方面參考周綠林教授主持的國家社會科學基金項目“重大疾病保障水平、適宜度及支付制度研究”發表的系列文章及童雪君學位論文“重大疾病保障水平評價指標體系的構建與實證分析”等選取確定相關指標，根據實際發展和制度變遷對部分權重進行調整，最終建立成本—效益的指標和權重，如表1。

表1 大病保障成本和效益的指標體系及權重表

（二）結果分析

根據收集和調研的數據計算六種模式的成本—效益，為了便于比較，以湛江為基準，并賦值10進行計算，得出六個地區大病保障的成本—效益情況，如表2。六地區成本與效益的散點圖情況，如圖1。

表2 六地區大病保障的成本與效益比較情況

圖1 六地區成本與效益組合的散點圖

從表1可以看出，在單位成本下，東莞的產出最高，為1.34，其次是青島、廈門、太倉、湛江及杭州。東莞模式成本—效益相對最優的原因分析。第一，東莞不同群體的醫療保險制度完全整合成一個制度，并且繳費標準和保障水平基本一致；消除了目前我國醫保多部門管理多制度運行的問題，減少制度重復建設的成本，提高制度的運行效率，在有限的資源下提高保障水平；充分發揮醫療保險大數法則和精算平衡的制度功能，建立合理費用籌資和補償機制，有效減輕參保人的大病經濟負擔，防止大病患者陷入災難性醫療支出困境。第二，東莞外來人口較多，其中年輕健康人口比重較大，醫療資源使用較少，存在較大的健康紅利；使參保人即使繳納較少的保費，也可以獲得較高的保障水平。第三，東莞模式由政府主導，整體制度體系在政府的統一管理和運行下，減少了單獨建立大病保險制度的成本和可能導致的浪費，并依靠一個主體制度整體提高保障水平，減少大病患者醫療費用，這與不少發達國家的做法一致。第四，東莞實行較嚴格的社區首診，逐級轉診及雙向轉診的制度，使各級醫療資源得到有效利用；避免個體無序就醫行為帶來的損失，減少資金浪費，提高醫療資源使用的效率，從而促進保障水平的提高。第五，東莞不再單獨設立個人賬戶，而是把相應的資金用于建立面向所有人群的門診統籌，并根據籌資建立相應的補償機制，提高醫?；鹗褂眯剩w現了醫療保險現收現付短期財務平衡的特點，并通過統籌的方式實現社會互助共濟，使風險在最大范圍內被分散，減輕了大病患者的醫療負擔。

三、中國大病保障發展路徑

（一）發展目標和思路

發展目標是使大病患者的無限經濟責任向有限可承受范圍內發展，徹底免除國民對大病經濟負擔的恐懼。發展思路通過制度外部整合提高資源配置效率，通過制度內部調整提高制度運行效率，同時改革醫保管理體制和提升醫保的治理能力，包括精算能力、信息化水平和藥品談判能力等，充分發揮社會保險的大數法則和互助共濟優勢，使個人的大病經濟風險通過制度得到充分化解。

（二）發展路徑

1.制度整合，形成一個主體制度提供較充分保障

從目前的實踐來看，化解國民大病經濟風險的方式主要有兩種，一種是通過一個主體制度化解；另外一種是通過多種制度交叉保障。前一種一般通過基本醫療保險，把所有國民的各種情況都囊括其中，通過較高的保障水平充分化解個人的大病經濟風險；即構建一個較為統一的制度，所有的疾病風險都在這個制度的風險池中得到解決，如德國。后者一般采取打補丁的方式，主體制度無法覆蓋所有人群，或者部分醫療費用無法充分補償，需要多個制度聯合保障，才能有效化解大病患者的經濟風險，如美國。從制度運行效率和資源配置效率來說，采取一種模式充分化解國民的疾病風險是一種趨勢。東莞模式具有這方面的特點，整合不同群體的醫保制度，以一個制度為核心提供充分的保障，消除各種制度重復建設、銜接不暢等帶來的浪費和效率損失。

2.逐步取消基本醫療保險基金封頂，探索建立多層次自付封頂

取消基本醫?；鸱忭斒侵贫劝l展的內在要求，也是提高大病保障水平的必然結果，國內地方實踐顯示由于大病概率低特征，取消基金封頂并不會給基金帶來較大沖擊，卻可以發揮保險提供穩定預期的制度價值。通過國際經驗的分析和比較，除國家衛生服務模式提供免費醫療服務外，其他主要國家，包括社會保險模式和商業保險主導模式，一般通過自付封頂方式來解決災難性醫療支出問題。基于絕對值和相對比特點，從籌資能力和財稅制度來說，我國建立收入掛鉤的相對比自付封頂存在較大困難，采取分層絕對值自付封頂較合適，根據職工、居民上年度的收入情況分為三、四個層次，每個層次建立相應的自付封頂計算公式，根據基金收支情況，確定一個系數，兩者相乘確定具體數額，這樣避免采取絕對數一刀切帶來的不公平，也可以減少核算與家庭收入一一對應的自付封頂額帶來的高額運行成本。

3.優化籌資方式、結構，改革醫保管理體制

優化基本醫?；I資方式，適應共享經濟下新的就業形式變化，尤其靈活就業人員日益增多，目前以傳統穩定勞動關系劃分的職工基本醫保，正面臨繳費人群日益流失的風險。因此探索建立與個人收入掛鉤的繳費機制，實現城鄉居民從絕對值繳費向相對比繳費轉變，即按照收入的一定比例繳費。調整城鄉居民和職工的籌資結構①張再生、徐愛好：《中國城鄉居民醫療保險制度統籌實踐及存在問題研究》，《社會保障研究（北京）》2015年第1卷。，縮小兩者繳費差距，實現個人繳費向家庭繳費轉變，并逐漸實現個人繳費與企業繳費或者國家補貼相對均衡，為職工醫保與居民醫保未來的整合做好過渡準備。結合我國經濟社會發展、人口結構，通過中長期的預測和精算，形成彈性、動態、定期的費率調整機制。改革目前基本醫療保險橫向管理方式，探索建立縱向垂直管理體制，實現政府管理向社會自治管理發展，提升統籌層次，充分發揮大數法則，提高大病保障水平。

4.醫保管理向醫保治理轉變，實現醫保治理現代化

樹立醫保治理現代化理念，指導醫?？v深改革，提高醫保治理能力，提升醫保制度運行效率和服務能力。尤其利用互聯網+、云計算、大數據等現代技術②申曙光：《新時期我國社會醫療保險體系的改革與發展》，《社會保障評論》2017年第2期。，實現智慧醫保，智能監控，消除過度醫療，遏制醫療費用不合理增長，降低大病患者經濟負擔。改革醫保支付方式，構建多元主體參與的科學合理的藥品價格形成機制，促進醫保從被動參與到主動治理轉變。通過政府購買服務方式，發揮市場主體，尤其商業保險精算優勢，從靜態基金收支平衡向動態滿足需求轉變，運用社會保險風險共擔的原理，充分發揮制度效應和大數法則規律，提高資金使用效率和大病風險化解能力。

Comparison and Development Path of the Social Protection against Serious Diseases: Based on the Cost-benefit Analysis

Huang Guowu
(School of Public Administration, Sichuan University, Chengdu 610065, China)

Institutional development and people's growing demands call for more adequate protection against serious illness. This paper makes a cost-benefit analysis on the protection schemes against serious illness in some typical areas. It turns out that the city of Dongguan, with a unified system,well-organized health care service delivery and health dividend, has the optimal pattern. With references to international experience, China should remove the current fund payout ceiling and develop a scheme consisting of ceilings for out-of-pocket payment at di ff erent absolute values, while making use of the "Internet plus" and the government purchase of service to modernize the governance of health insurance, thus provides better protection against serious diseases.

protection against serious diseases; cost-benefit; catastrophic medical expenses

華 穎）

黃國武，管理學博士，四川大學公共管理學院講師。研究方向：大病保障、醫療保障。

［學位論文］黃國武：《大病保障模式比較及發展路徑研究：以成本—效益分析為視角》，中國人民大學博士學位論文，2015年，指導教師：仇雨臨。

四川省社科“十三五”規劃2016年度青年項目“健康扶貧背景下四川省大病保障發展路徑研究”（SC16C009）。