腹腔鏡下規(guī)則性肝切除與肝腫瘤剝除術(shù)治療肝血管瘤的臨床療效比較

別玉坤 馮以斌 楊成林

腹腔鏡下規(guī)則性肝切除與肝腫瘤剝除術(shù)治療肝血管瘤的臨床療效比較

別玉坤 馮以斌 楊成林

目的比較腹腔鏡下規(guī)則性肝切除與肝腫瘤剝除術(shù)治療肝血管瘤的臨床效果。方法回顧性分析60例肝血管瘤患者的臨床資料，其中31例在腹腔鏡下行規(guī)則性肝切除術(shù)為A組，29例腹腔鏡下行肝腫瘤剝除術(shù)為B組。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。結(jié)果A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間分別為(153.96±37.13)min、(440.08±110.03)ml、(9.03±2.01)d，B組分別為(92.06±27.44)min、(327.21±130.51)ml、(7.17±3.14)d，B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于A組(P<0.05)。兩組術(shù)后多數(shù)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)一過性升高，同時A組出現(xiàn)1例膽漏，均未見切口感染、脂肪液化及死亡等情況發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后隨訪(13.97±3.09)個月，A、B組復(fù)發(fā)率分別為6.5%、3.4%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論治療肝血管瘤傾向于選擇腹腔鏡下肝腫瘤剝除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好的優(yōu)點，但具體選擇何種術(shù)式仍需根據(jù)腫瘤實際情況而定。

腹腔鏡；規(guī)則性肝切除；肝腫瘤剝除術(shù)；肝血管瘤

肝血管瘤為良性腫瘤，在臨床上較為常見，發(fā)病率在0.4%～20.0%，女性多于男性，最常見的常見病理類型為海綿狀血管瘤[1]。肝血管瘤的治療首選手術(shù)切除，包括肝切除術(shù)和血管瘤剝除術(shù)。近些年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)為該病的診治開辟了新的領(lǐng)域，但腹腔鏡下肝臟切除術(shù)的復(fù)雜度、風(fēng)險度仍很大，特別是對于位置特殊、體積較大、貼近肝內(nèi)大血管的腫瘤，出于安全性考慮現(xiàn)階段主要針對的是肝臟表面單發(fā)血管瘤[2]。選擇何種術(shù)式直接影響手術(shù)的難易程度及患者的預(yù)后，本研究以回顧性分析的方式對腹腔鏡下規(guī)則性肝切除與肝腫瘤剝除術(shù)的臨床價值作了比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月至2015年6月我院收治的60例肝血管瘤患者，病理診斷均為肝海綿狀血管瘤，腫瘤直徑(6.09±1.66)cm，肝功能Child-Pugh分級均A級，其中31例腹腔鏡下行規(guī)則性肝切除術(shù)，男性9例，女性22例；年齡32～63歲，平均(45.1±7.0)歲，腫瘤位置Ⅱ、Ⅲ段。29例腹腔鏡下行肝腫瘤剝除術(shù)，男性5例，女性24例；年齡36～60歲，平均(44.9±5.9)歲，腫瘤位置15例Ⅴ段，Ⅵ段10例，4例Ⅶ、 Ⅷ段。兩種的年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，于臍部下1 cm長弧形切口，建立人工氣腹(12～15 mm Hg)，置入30°腔鏡用以探查和引導(dǎo)，建立主操作孔和副操作孔，分別在左、右鎖骨中線肋緣下各置入5 mm trocar，平臍處置入10 mm trocar。

肝血管瘤剝除術(shù)：根據(jù)實際情況采取第一肝門入肝血流阻斷法或半肝血流阻斷法，用電刀沿腫瘤的包膜進(jìn)行剝離，剝離時盡量偏向正常肝組織，完整地將血管瘤切除，避免誤入瘤體增加出血，血管分支用血管夾或鈦夾夾閉，縫合斷面肝實質(zhì)，若無出血也不必縫合。

規(guī)則性肝切除術(shù)：采用左外葉切除或部分切除術(shù)，均為解剖性肝切除法，完全離斷肝組織，妥善止血，對肝斷面較粗血管進(jìn)行腔鏡下縫扎或鈦夾夾閉，肝創(chuàng)面出血點進(jìn)行縫扎或電凝止血，采用水平褥式縫合對攏肝斷面。切下的肝組織放入標(biāo)本袋，剪碎后由臍部切口取出。常規(guī)放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間；②術(shù)后并發(fā)癥；③術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于A組(P<0.05)，住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肝功恢復(fù)時間及住院時間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥分析

A組術(shù)后21例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)一過性升高，平均(4.74±2.27)d恢復(fù)正常；1例膽漏。B組術(shù)后17例出現(xiàn)ALT、AST一過性升高，平均(4.16±2.09)d恢復(fù)正常。兩組均未見切口感染、脂肪液化及死亡等情況發(fā)生，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后隨訪(13.97±3.09)個月，A、B組分別有2例、1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為6.5%、3.4%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

很多時候，人們總片面地認(rèn)為肝血管瘤的體積會不斷增大，危險時可能破裂出血，從而積極尋求手術(shù)治療。但事實上多數(shù)肝血管瘤生長緩慢，比較穩(wěn)定，僅少數(shù)需外科治療。目前業(yè)內(nèi)基本贊同腫瘤直徑≤5 cm且癥狀不明顯的患者無需任何治療[3]。肝血管瘤的治療方法有很多，血管瘤縫扎術(shù)、肝動脈結(jié)扎術(shù)已成過去時，目前首選外科手術(shù)，包括肝切除術(shù)與血管瘤剝除術(shù)，其它還有射頻消融、肝動脈介入栓塞、藥物治療等方法。

肝血管瘤剝除術(shù)的機(jī)理主要是因肝血管瘤的生長會對正常肝組織、血管及膽管造成擠壓作用，從而會形成疏松間隙，而沿著這一間隙進(jìn)行剝離能夠完整地將血管瘤摘除。相對于肝切除術(shù)來說，減少了對正常肝組織的損傷，某些情況下甚至不必采取肝血流阻斷法，減低術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥。許多報道認(rèn)為，肝切除術(shù)對復(fù)雜的肝血管瘤具有不小的風(fēng)險，死亡率可達(dá)到 1% ～4%，而血管瘤剝除術(shù)的術(shù)時短，術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，安全性比肝切除術(shù)提高[4-5]。

近幾年隨著腹腔鏡肝臟手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下第一肝門半肝阻斷技術(shù)及第二肝門靜脈解剖阻斷技術(shù)成熟，同時由于肝血管瘤多凸出肝表面，所以肝血管瘤腹腔鏡診治的可靠性與安全性得到一定保證。掌握肝門阻斷技術(shù)，腹腔鏡肝血管瘤手術(shù)的開展是極有意義的。薈萃其它文獻(xiàn)來看，肝血管瘤腹腔鏡下手術(shù)的適應(yīng)證包括以下幾種情況：①直徑>5 cm，腫瘤位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段；②Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤<8 cm，且未侵犯第一、二、三肝門；③術(shù)前診斷不明的凸出肝表面的肝占位性病變[6-7]。而禁忌證包括：①腫瘤累及第一、 二、 三肝門；②肝功能Child-Pugh 達(dá)B級以上或合并嚴(yán)重心肺疾病，對手術(shù)不耐受；③巨大血管瘤[8-9]。

本研究對位于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段等特殊位置的腫瘤采取腹腔鏡下血管瘤剝除術(shù)，對Ⅱ、Ⅲ段采取肝左外葉切除或部分切除，結(jié)果顯示，血管瘤剝除術(shù)的手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于肝切除術(shù)。眾所周知，術(shù)中出血量密切關(guān)系著術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生情況，所以是肝血管瘤手術(shù)切除中的重中之重便是控制出血，而血管瘤剝除術(shù)減少術(shù)中出血量顯得極有意義。本組均為Child-Pugh分級A級，術(shù)中對肝門阻斷的耐受時間可延長至40 min以上，所以術(shù)中不必反復(fù)開放阻斷而增加出血。腔鏡下規(guī)則性肝切除術(shù)與血管瘤剝離術(shù)之間沒有絕對的優(yōu)劣之分，具體選擇哪種術(shù)式要根據(jù)腫瘤部位及其與血管的關(guān)系而定，肝切除術(shù)一般對病變局限于肝葉整個肝段或有惡性傾向的情況適用，血管瘤剝除術(shù)一般對病變位于肝臟周邊、遠(yuǎn)離肝內(nèi)大血管的情況適用[10]。本研究的體會是對于Ⅱ、Ⅲ段以外的血管瘤更傾向于腹腔鏡下肝腫瘤剝除術(shù)，該術(shù)式簡單安全，可使正常肝組織保留更多，減少術(shù)中出血及膽漏發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好的優(yōu)點。

[1] 李建平,胡 浩,顧元龍.腹腔鏡規(guī)則性肝左外葉切除和開腹手術(shù)治療肝癌的療效分析〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2012,12(14):1277-1279.

[2] Schnelldorfer T,Ware AL,Smoot R,et al.Management of giant hemangioma of the liver:resection versus observation〔J〕.J Am Coll Surg,2010,211(6)：724-730.

[3] 劉國巖,莢衛(wèi)東,許戈良,等.運用精細(xì)肝臟外科理念治療肝血管瘤〔J〕.中國普通外科雜志,2013,22(2):201-205.

[4] 徐玉振,薛 坤,高 毅,等.腹腔鏡肝切除術(shù)25例臨床分析〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(2):199-201.

[5] 白雪莉,陳 偉,梁廷波.肝血管瘤規(guī)范化治療及其值得注意的問題〔J〕.中國實用外科雜志,2013,33(9):755-758.

[6] Giuliante F,Ardito F,Vellone M,et al.Reappraisal of surgical indications and approach for liver hemangioma:single-center experience on 74 patients〔J〕.Am J Surg,2011,201(6)：741-748.

[7] 靳小建,盧榜裕,蔡小勇,等.腹腔鏡肝血管瘤手術(shù)43例療效分析〔J〕.中國實用外科雜志,2011,31(4)：2205-2208.

[8] Vagefi PA,Klein I,Gelb B,et al.Emergent orthotopic liver transplantation for hemorrhage from a giant cavernous hepatic hemangioma:case report and review〔J〕.J Gastrointest Surg,2011,15(1)：209-214.

[9] Gao J,Ke S,Ding XM,et al.Radiofrequency ablation for large hepatic hemangiomas:initial experience and lessons〔J〕.Surgery,2013,153(1):78-85.

[10] 劉 榮,王雪飛.腹腔鏡肝切除術(shù)的難點與要點〔J〕.肝膽外科雜志,2014,16( 3):232-234.

ComparativeStudyofClinicalEfficacyofLaparoscopicHepatectomyandHemangiomaEnucleationforHepaticHemangioma

BIEYukun,FENGYibin,YANGChenglin.

AnkangCentralHospital,Ankang,725000

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopic hepatectomy and hemangioma enucleation in the treatment of hepatic hemangioma.MethodsThe clinical data of 60 patients with hepatic hemangioma were analyzed retrospectively,31 cases underwent laparoscopic hepatectomy were group A,and 29 cases underwent hemangioma enucleation were group B.The operation time,intraoperative blood loss,hospital stay,postoperative complications and recurrence rate were compared between the 2 groups.ResultsThe operation time,intraoperative blood loss,hospital stay of group A were (153.96±37.13) min,(440.08±110.03) ml and (9.03±2.01) d,and of group B were (92.06±27.44) min,(327.21±130.51) ml and (7.17±3.14) d,and the operation time and blood loss of group B were significantly less than those of group A (P<0.05).The alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) were transient increasing of majority of the 2 groups after operation,and there was 1 cases of bile leakage of the group A,and no incision infection,fat liquefaction and death occurred,there were no significant difference in postoperative complications (P>0.05).The 2 groups were followed up for (13.97±3.09) months,the recurrence rate of group A and group B were 6.5% and 3.4%,there were no significant difference (P>0.05).ConclusionTreatment of hepatic hemangioma tends to select laparoscopic liver tumor resection,which has the advantages of small trauma,quick recovery and good prognosis,however,the specific choice of surgical approach should be based on the actual situation of the tumor.

Laparoscopic;Hepatectomy;Hemangioma enucleation;Hepatic hemangioma

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1993～1995)

725000 陜西省安康市中心醫(yī)院

楊成林

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.024

R735.7

A

1001-5930(2017)12-1993-03

2017-04-06

2017-11-09)

(編輯：吳小紅)