腹主動脈旁淋巴結切除術在子宮內膜癌開腹手術治療中的應用價值

黃 瑜

腹主動脈旁淋巴結切除術在子宮內膜癌開腹手術治療中的應用價值

黃 瑜

目的探討腹主動脈旁淋巴結清掃在子宮內膜癌開腹手術治療中的臨床意義。方法選擇接受手術治療并經病理確診為子宮內膜癌的患者172例，根據術中是否進行腹主動脈旁淋巴結清掃將入選患者分為觀察組109例和對照組63例。 觀察2組患者圍手術期相關指標指標。隨訪3年，觀察2組患者的生存、復發情況及并發癥的情況。結果觀察組患者手術時間和住院時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組和對照組患者的生存率和死亡率差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者的復發率低于對照組(P<0.05)，其中病理分級為G2和G3期的觀察組患者術后復發率顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組患者術后發生淋巴囊腫、下肢淋巴水腫和腸梗阻的概率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論子宮內膜癌手術治療中行腹主動脈旁淋巴結清掃能有效降低患者術后復發率，但是增加了術后淋巴囊腫和下肢淋巴水腫的發生率，臨床推行過程中應充分評估患者的自身情況。

子宮內膜癌；腹主動脈旁淋巴結；盆腔淋巴結；復發

子宮內膜癌是女性常見惡性腫瘤之一，近年來呈現逐年上升的趨勢。由于子宮內膜癌最常見的臨床表現為月經異常，因此大多數患者在早期即可被診斷，研究顯示早期子宮內膜癌預后良好，生存率可達到90%，而晚期子宮內膜癌的預后較差，5年生存率在30%左右[1]。淋巴結轉移是子宮內膜癌主要的轉移途徑，傳統的子宮內膜癌手術治療包括子宮體、雙側附件、盆腔及腹主動脈旁淋巴結系統清掃。然而近年來，國內外部分研究對于子宮內膜癌手術中是否應該進行淋巴結清掃及清掃范圍提出不同的看法，尤其是腹主動脈旁淋巴結清掃的意見最為突出。本研究通過分析近5年來我院治療的子宮內膜癌患者的臨床資料，探討腹主動脈旁淋巴結清掃在子宮內膜癌治療中的臨床意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2013年5月在我院接受手術治療并經病理確診為子宮內膜癌的患者172例為研究對象。根據術中是否進行腹主動脈旁淋巴結清掃將入選患者分為觀察組109例和對照組63例。觀察組年齡32～72歲，平均年齡54.6歲；病理類型：子宮內膜樣腺癌63例，管狀腺癌14例，棘腺癌10例，鱗腺癌8例，漿液性腺癌6例，透明細胞癌8例；病理分級G1期18例，G2期69例，G3期22例；合并高血壓26例，糖尿病15例，肥胖47例。對照組年齡40～74歲，平均年齡56.1歲；病理類型：子宮內膜樣腺癌40例，管狀腺癌9例，棘腺癌5例，鱗腺癌3例，漿液性腺癌4例，透明細胞癌2例；病理分級G1期10例，G2期42例，G3期11例；合并高血壓16例，糖尿病12例，肥胖32例。2組患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均接受開腹手術方案，患者取仰臥位，腹部正中向左繞臍做一長20～25 cm切口，進入腹腔，閉合輸卵管狹，切斷圓韌帶，骨盆漏斗韌帶，留取腹腔沖洗液。打開闊韌帶前后葉，分離子宮疏松結締組織，切開膀胱反折腹膜，下推膀胱達到子宮頸外口，切斷子宮動靜脈后切斷兩側主骶韌帶，然后環切陰道穹隆(或切除陰道3～4 cm)。依次清掃髂總、髂外、腹股溝、髂內、閉孔組淋巴結，觀察組在此基礎上清掃腹主動脈旁淋巴結至腎靜脈水平。

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間和住院時間等指標。隨訪3年，觀察2組患者的生存、復發情況及血管或神經損傷、輸尿管或腸管損傷、淋巴囊腫、下肢淋巴水腫、下肢靜脈血栓等并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

所得數據采用SPSS22.0進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期指標比較

觀察組患者手術時間和住院時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期指標比較

2.2 2組患者生存和復發情況比較

觀察組患者的生存率和死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者的復發率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其中病理分級為G2和G3期的觀察組患者術后復發率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者生存、復發、不同病理分級患者術后復發率比較(例，%)

2.3 2組患者術后并發癥比較

觀察組患者術后發生淋巴囊腫、下肢淋巴水腫和腸梗阻的概率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥比較(例，%)

3 討論

子宮內膜癌是女性常見惡性腫瘤，報道顯示，經濟發達地區的子宮內膜癌患者已居婦科惡性腫瘤首位。多數子宮內膜癌患者早期即表現為陰道異常流血等典型癥狀，所以子宮內膜癌的早期診斷較為容易。國內外多數研究數據顯示，國際婦產科聯盟2009年手術病理分期為Ⅰ期的子宮內膜癌患者約占73%[2]。早期子宮內膜癌預后良好，5年生存率可達90%以上，但是晚期子宮內膜癌的5年生存率降至50%以下。

淋巴道轉移是子宮內膜癌的主要轉移方式，也是術后子宮內膜癌復發的主要因素之一。對于Ⅰ期子宮內膜癌，美國國立綜合癌癥網絡指南建議行子宮全切+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃，若存在危險因素者，加行腹主動脈旁淋巴結清掃。但是，部分研究顯示對于Ⅰ期子宮內膜癌，是否進行淋巴結清掃對患者的生存率無顯著影響，而且會增加患者術后并發癥的發生率[3]。但是也有研究顯示淋巴結清掃能夠提高Ⅰb期以上患者的病理分期及改善此部分患者的生存率[4]。多數研究顯示對于淋巴結轉移低風險的患者可以不進行淋巴清掃，但是目前對低風險的定義尚未形成統一標準，梅奧診所對淋巴結轉移低風險標準為病理分級G1或G2、肌層浸潤<1/2及腫瘤直徑≤2 cm。本研究中病理分級為G1的子宮內膜癌患者，進行腹主動脈旁淋巴結清掃對患者的3年復發率無顯著影響，但是對于病理分級為G2和G3的患者來說，清掃腹主動脈旁淋巴結則可顯著降低患者3年復發率。

目前，爭議集中于是否應該進行腹主動脈旁淋巴結清掃。研究結果顯示，行腹主動脈旁淋巴結清掃的患者5年總生存率顯著高于僅行盆腔淋巴結清掃的患者[5]，May等[6]結果同樣顯示了這一結果，還顯示了僅行盆腔淋巴結清掃的患者術后進行輔助化療的比例顯著高于同時行腹主動脈旁淋巴結清掃的患者。本研究中，行腹主動脈旁淋巴結清掃對患者的3生存率與僅行盆腔淋巴結清掃患者的3年生存率無顯著差異，分析原因，我們認為，本組病例隨訪時間短，長期生存率尚無統計，且僅行盆腔淋巴結清掃術患者3年復發率顯著高于行腹主動脈旁淋巴結清掃術的患者，可以在一定程度上預見行腹主動脈旁淋巴結清掃術的患者長期生存率會較行盆腔淋巴結清掃術的患者高。

手術治療子宮內膜癌中淋巴結切除會增加術后的并發癥，尤其是淋巴囊腫、下肢淋巴水腫和下肢靜脈血栓的發生率會明顯增加。May等[7]的薈萃分析結果顯示，切除淋巴結的患者手術相關的全身并發癥明顯增加，尤其是淋巴水腫和淋巴囊腫的發生率明顯增加。本研究中，2組患者的主要并發癥同樣為淋巴囊腫和下肢淋巴水腫，且行腹主動脈旁淋巴結清掃的患者其淋巴囊腫和下肢淋巴水腫的發生率明顯高于僅行盆腔淋巴結清掃術的患者，其原因為淋巴結切除后引起了淋巴回流障礙，從而導致下肢淋巴水腫。同時，腹主動脈旁淋巴結的切除增加了患者腸梗阻的發生率[8]。可見，由于手術相關并發癥的發生率高，行腹主動脈旁淋巴結的切除術的患者術后生活質量不及僅行盆腔淋巴結清掃術的患者。

綜上所述，子宮內膜癌手術治療中行腹主動脈旁淋巴結清掃能有效降低患者術后復發率，但是增加了術后淋巴囊腫和下肢淋巴水腫的發生率，臨床推行過程中應充分評估患者的自身情況。

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ApplicationValueofAbdominalAorticLymphNodeDissectionintheTreatmentofEndometrialCancer

HUANGYu.

People'sHospitalofCaidianDistrict，Wuhan，430100

ObjectiveTo explore the clinical significance of abdominal aortic lymph node dissection in the treatment of endometrial surgery.Methods172 patients who underwent surgical treatment and were diagnosed with endometrial carcinoma were divided into the observation group (n=109) and the control group (n=63) according to whether the abdominal aortic lymph node dissection was performed.Observed the perioperative related indicators of the 2 groups.After 3 years of follow-up， observed the survival，recurrence and complications of the 2 groups.ResultsThe operation time and length of stay in the observation group were higher than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).The difference of survival rate and mortality in the observation group and the control group was not statistically significant (P<0.05)，the recurrence rate of the observation group was lower than the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).The recurrence rate of the control group was significantly lower than observation group in the of pathological G2and G3grading，there was statistical significant differences (P<0.05).In the observation group，the probability of postoperative lymphatic cyst，lower extremity lymph edema and intestinal obstruction was higher than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionSurgical treatment of endometrial cancer underwent paraaortic lymph node dissection can effectively reduce the recurrence rate of patients after surgery，but increased postoperative lymphatic cyst and lower limb lymphedema incidence，we should assess the patient's own situation in the process of implementation in clinical.

Endometrial carcinoma;Abdominal aortic lymph nodes;Pelvic lymph nodes;Recurrence

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:2074～2076)

430100 湖北省武漢市蔡甸區人民醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.049

R737.33

A

1001-5930(2017)12-2074-03

2016-10-09

2017-03-27)

(編輯：甘艷)