不典型脫屑性間質(zhì)性肺炎一例

史鵬 安東善 付奎升 王樹岐 孫偉紅

·病例報告·

不典型脫屑性間質(zhì)性肺炎一例

史鵬 安東善 付奎升 王樹岐 孫偉紅

間質(zhì)性肺疾病； 脫屑性間質(zhì)性肺炎； 體層攝影術(shù)

脫屑性間質(zhì)性肺炎(desquamative interstitial Pneumonia, DIP)是一種少見的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，發(fā)病率相對較低，僅占10%～17%[1]，其與吸煙相關(guān)，國內(nèi)外相關(guān)報道較少。現(xiàn)將我們在臨床中遇到的一例CT表現(xiàn)類似肺炎的脫屑性間質(zhì)性肺炎報告如下。

臨床資料

患者，男性，70歲，病史40 d，以干咳、氣短為主要臨床表現(xiàn)。2016年2月5日在門診行肺部CT，檢查診斷為“肺炎”，見圖1。未行病原學(xué)檢查。在當(dāng)?shù)卦\所靜點抗生素(具體不詳)，癥狀加重，咳嗽、咳痰增多，為大量黃白色黏痰，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8 ℃，活動后氣短明顯，夜間呼吸困難，不能平臥，伴胸痛。2016年2月17日入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，肺CT示右肺上葉、中葉、下葉多發(fā)片狀密度增高影，病灶見支氣管通氣征，右側(cè)少量弧形密度影，診斷為"肺炎"，見圖2。臨床用藥左氧氟沙星、哌拉西林、氟康唑，患者氣短減輕。3月5日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.8 ℃，夜間發(fā)熱，白天體溫正常，持續(xù)6 d。3月10日痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌 ESBL(+)、產(chǎn)氣腸桿菌、銅綠假單胞菌。3月15日轉(zhuǎn)入我院。近40 d體重減輕10 kg。

既往史: 吸煙史約58年，每日60支，戒煙6年。退休10年，無特殊粉塵接觸史。磺胺類藥物過敏史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)食物過敏史。近期無旅游病史。為布氏菌疫區(qū)。無飲酒史。否認(rèn)家族遺傳病病史。

入院查體：體溫:36.4 ℃，脈搏:84次/min，呼吸: 20次/min，血壓：130/70 mmHg，一般尚狀態(tài)尚可，步入病房。呼吸略促，口唇無發(fā)紺，右肺叩診實音，聽診右肺呼吸音減弱，右下肺可聞及廣泛的干濕啰音，無胸膜摩擦音。肺部CT(3月2日)示病灶無明顯吸收，見圖3。布魯氏桿菌抗體IgG 陰性；血常規(guī)：白細(xì)胞5.42×109/L，中性粒細(xì)胞比率49.00%，中性粒細(xì)胞數(shù)2.66×109/L，紅細(xì)胞2.99×1012/L、血紅蛋白88 g/L。血氣分析：pH 7.40、PCO235 mmHg、PO254 mmHg、SaO288%、HCO3-21.7 mmol/L。傳染病綜合抗體(甲肝、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒):陰性。特殊細(xì)菌涂片檢查:偶見革蘭陽性球菌。

初步診斷為"肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、貧血(中度)"。根據(jù)入院前痰培養(yǎng)結(jié)果，選擇美羅培南2.0，每8 h 1次靜點。用藥第6天，體溫升高達(dá)37.5 ℃，此后體溫37.1 ℃～37.5 ℃之間。逐漸出現(xiàn)氣短，活動后明顯加重，伴右側(cè)胸痛、夜間多汗。查體：呼吸平穩(wěn)(吸氧2 L/min)，口唇無發(fā)紺，右肺語音震顫增強(qiáng)，叩診呈實音，聽診呼吸音弱，可聞及散在的濕啰音，右下肺呼吸音消失。3月25日肺部CT，左肺上葉及右肺見多發(fā)片狀高密度影，右肺病灶見含氣支氣管影。左肺下葉見多發(fā)微結(jié)節(jié)高密度影，直徑約3 mm，右側(cè)胸腔可見大量弧形液體密度影。雙肺小葉間隔可見增厚。縱膈內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，見圖4。10 d的抗感染治療，無效。重新評估病情，提檢感染相關(guān)檢查：病毒檢測、真菌葡聚糖試驗、GM試驗，結(jié)核菌T-SPOT試驗，多次的痰培養(yǎng)和痰涂片(包括細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌)。非感染相關(guān)檢查：抗核抗體系列、抗0、類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、自身抗體、免疫球蛋白。其中IgG 1 870 mg/dl(正常值：751～1 560)、IgA 502 mg/dl(正常值：82～453)、IgE 362 IU/ml(正常值：0～165)，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP) 7.65 mg/dl(正常值：0～0.8)。其余檢測均為陰性。排除感染性疾病。支氣管鏡下針吸活檢(bronchos copic transbronchial needle aspiration, TBNA)，病理結(jié)果無診斷意義。未行肺泡灌洗，無法明確細(xì)胞分類。征求患者同意，再行經(jīng)皮肺穿刺，病理見肺泡均實變，其內(nèi)充滿增生的肺泡上皮，大量的巨噬細(xì)胞、間質(zhì)纖維組織增生，肺泡間隔增寬不明顯，并散在淋巴漿細(xì)胞浸潤,見圖5。根據(jù)病理，診斷為DIP。給予激素治療，甲強(qiáng)龍40 mg/d，靜點，共11 d。4月10日，肺部CT，右肺上葉、中葉、下葉可見磨玻璃影，片狀實變影明顯減少，胸腔積液吸收，療效明顯，見圖6。

圖5 肺穿刺組織病理片(HE×40)

討 論

DIP是一種較少見的間質(zhì)性肺病之一，屬于吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺病。DIP是首先由Liebow在1965年提出[2]。1978年，Carrington進(jìn)一步確定了這個概念[3]。DIP的病理特征為肺泡內(nèi)聚集大量的巨噬細(xì)胞，多數(shù)巨噬細(xì)胞帶有棕色色素顆粒，被稱為“吸煙者的巨噬細(xì)胞”。肺泡壁增厚伴有間質(zhì)的炎癥，有的可見淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞[4]。本病的病原尚不明確，多數(shù)認(rèn)為與吸煙有關(guān)，但HCV感染、結(jié)締組織病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、吸食毒品、吸入粉塵(如矽塵、石棉、滑石粉、碳化鎢等塵埃)、吸入燃料的塑料氣味、使用特殊發(fā)水、服用呋喃坦啶等也可誘發(fā)此病[5-7]。

圖1 2016年2月5日肺CT圖

圖2 2016年2月17日肺CT圖

圖3 2016年3月2日肺CT圖

圖4 2016年3月25日肺CT圖

圖6 2016年4月10日肺CT圖

DIP多發(fā)生于40～50歲的患者，男性是女性的2倍。起病隱匿，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，大多數(shù)患者有持續(xù)性或陣發(fā)性干咳，可以持續(xù)幾周至幾個月[3,5]，部分有少量黏痰或痰中帶血，約50%有胸痛或胸骨后疼痛。嚴(yán)重者體重明顯減輕，且有疲勞、肌痛、多汗等表現(xiàn)。肺功能測定發(fā)現(xiàn)，幾乎所有DIP患者都有不同程度的肺功能損害，大多數(shù)表現(xiàn)為用力肺活量下降，肺順應(yīng)性下降，殘氣量增加，晚期有彌散功能下降[5]。

本例患者為老年男性，吸煙史50年，每日60支，與文獻(xiàn)報道的90% DIP患者有吸煙史相符。該患者病史40余天，以干咳、氣短、間斷發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，文獻(xiàn)報道多為亞急性起病(數(shù)周至數(shù)月) ，干咳和進(jìn)行性加重的活動后氣促是最常見的臨床表現(xiàn)。本病例的臨床和病理學(xué)特征與文獻(xiàn)報道基本一致。不同點是該患者間斷的發(fā)熱，肺實質(zhì)的改變和胸腔積液，肺部CT表現(xiàn)為肺炎樣改變，相關(guān)報道少。

DIP與呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(respiratory bronchiolitis interstitial lung disease, RB-ILD)均屬于吸煙相關(guān)性間質(zhì)性肺炎，在癥狀、治療、病程和預(yù)后上都與DIP極易混淆。RB-ILD發(fā)病年齡平均是36歲，男性多于女性，臨床表現(xiàn)類似DIP，雙肺爆裂音。大約2/3患者高分辨CT掃描顯示網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，缺乏毛玻璃樣改變。RB-ILD的病理改變與DIP類似，不同點在于RB-ILD相對局限在呼吸性細(xì)支氣管及其周圍的氣腔，其內(nèi)有大量含色素的巨噬細(xì)胞聚集，遠(yuǎn)端氣腔不受累，并且有明顯的呼吸性細(xì)支氣管炎。本病例為老年人，肺部CT少見網(wǎng)格狀改變，更重要的是病理改變?yōu)檫h(yuǎn)端肺泡內(nèi)充滿增生的肺泡上皮，大量的巨噬細(xì)胞,支持DIP的診斷。

該病例特殊表現(xiàn)在于高分辨CT掃描顯示，右肺多發(fā)的片狀密度增高影，支氣管通氣征明顯，胸腔積液。而國內(nèi)外報道DIP的肺部CT典型表現(xiàn)為雙肺彌漫的、均勻一致的磨玻璃影，位于雙肺下野和胸膜下，有些伴有基底部的網(wǎng)格條索影[8-9]。該病例與國內(nèi)外報道不同，以肺炎的影像改變?yōu)橹鳎橛行厍环e液。這種DIP的影像學(xué)改變，在國內(nèi)外尚無報道。這種肺部CT的改變與亞急性發(fā)病的間質(zhì)性肺疾病-隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)十分相似[10]。但COP的病理改變?yōu)樾獾馈⒎闻莨芎头闻輧?nèi)及其周圍有肉芽組織過度生長、輕度間質(zhì)性淋巴細(xì)胞浸潤、Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生和載脂肺泡巨噬細(xì)胞增加[11]，該病例與其完全不同。

目前，病理診斷是DIP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于診斷不明確的間質(zhì)性肺疾病，選擇性地進(jìn)行肺活檢是十分必要的。肺活檢方法包括TBLB、經(jīng)皮肺穿刺活檢和外科肺活檢(包括開胸肺活檢和經(jīng)胸腔鏡肺活檢)。TBLB可作為常規(guī)檢查，但受取材部位和標(biāo)本量的限制(組織小)，不能全面反映肺部病變的范圍和程度。對于間質(zhì)性肺疾病一類疾病，目前認(rèn)為TBLB較難確定診斷。經(jīng)皮肺穿刺在臨床應(yīng)用較為廣泛，但其主要的并發(fā)癥是氣胸和出血。需要指出的是，雖然所取組織較TBLB大，但經(jīng)皮肺穿刺的診斷陽性率仍不如外科肺活檢高。外科肺活檢因取得組織較大(2 cm×2 cm)，病理陽性率較高[12]，但需要掌握適應(yīng)癥。本例患者70歲，對于有創(chuàng)檢查十分抵觸,因此病情遷延。且本病例在首次的TBLB檢查中無病理診斷意義。經(jīng)皮肺穿刺過程中出現(xiàn)咯血，相對于外科肺活檢組織塊小，對于病理診斷可能存在一定的影響。

綜上所述，本病例的影像學(xué)與過去的報道不同。雖然病理診斷明確，但臨床癥狀和影像學(xué)檢查，存在很多的不同。目前間質(zhì)性肺疾病已經(jīng)成為繼慢性阻塞性肺疾病之后，發(fā)展更快的呼吸系統(tǒng)疾病，其與環(huán)境、吸入有害氣體等因素關(guān)系密切。對于這種少見的間質(zhì)性肺疾病的診治，我們?nèi)孕枰嗟呐R床病例，更完整的臨床影像學(xué)和病理學(xué)的資料支持。

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吉林省衛(wèi)生計生適宜技術(shù)推廣課題(2014s013)

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