肺梅毒樹膠樣腫一例及文獻復習

王兆峰 董麗 蘇欣 宋勇

·病例報告·

肺梅毒樹膠樣腫一例及文獻復習

王兆峰1董麗2蘇欣1宋勇1

肺； 梅毒； 樹膠樣腫； 文獻復習

肺梅毒性樹膠樣腫是晚期梅毒患者發生的少見并發癥，其臨床表現及影像學不具備診斷特異性，臨床易誤診。本文報道因背痛伴痰中帶血起病，胸部CT表現為左上肺高密度影的肺梅毒性樹膠樣腫患者一例并文獻復習，以期提高對肺梅毒樹膠樣腫的認識。

病歷資料

患者女，64歲，因左側背部隱痛伴痰中帶血1月余，發熱6 d入院。患者1月前無明顯誘因出現左側胸背部隱痛伴痰中帶血，血液為鮮紅色，量少，外院就診行胸部CT提示左肺團塊影伴空洞，考慮感染性病變，予以“頭孢米諾、羅紅霉素”治療后癥狀無好轉，6 d前無明顯誘因出現發熱，體溫峰值為38.6 ℃，咳嗽明顯，無盜汗等伴隨不適，就診我院胸外科門診，再次行胸部CT，見圖1。提示病灶較前無明顯變化，胸外科醫師考慮患者無手術指證建議就診我科門診，門診以“左肺炎”收入院。否認既往基礎疾病及傳染病病史。入科查體：體溫 37.4 ℃，脈搏 90次/min，呼吸 18次/min，淺表淋巴結未及腫大，扁桃體未及腫大，心肺聽診未及明顯異常，左胸部叩痛明顯。血常規：血紅蛋白 100 g/L，C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP) 38.8 mg/L，余正常。血生化及尿、便常規：未見明顯異常。考慮患者病情穩定，繼續完善檢驗及檢查，暫未給予藥物治療。進一步檢查提示：結核感染T細胞檢測 13.47 pg/ml，抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)(-)，血G、GM試驗陰性。PET/CT提示左上肺片狀軟組織密度影，脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)代謝不均勻性增高，見圖2。傳染病四項回報：梅毒螺旋體特異性抗體(ELISA檢測)：陽性，梅毒血清確認試驗：可疑陽性，進一步行左肺穿刺病理回報如下：“左上肺”穿刺活檢標本：中度慢性炎(多量漿細胞極潤)，結節狀分布，伴間質少量紅染變形無及纖維組織增生、肺泡上皮輕度增生。結合臨床可符合“梅毒”所致炎性改變。注：PAM(-)，Warthin-Starry染色未找見典型梅毒螺旋體，見圖3。追問病史，患者女兒近期因梅毒病逝，患者與女兒曾共用浴巾等貼身衣物，會陰部查體未見明顯異常。經皮膚科醫師會診后診斷考慮肺梅毒樹膠樣腫可能，建議青霉素治療。給予芐星青霉素肌注治療后復查胸部，見圖4，患者未再訴發熱，咳嗽及背部隱痛明顯好轉，繼續青霉素靜滴480萬單位，2次/d，10 d后出院，出院2周后門診復查胸部CT，見圖5，患者癥狀基本好轉。

討 論

梅毒是梅毒螺旋體引起的以性傳播途徑為主的傳染性疾病，解放初政府主導的控制措施使梅毒在我國得到有效遏制[1]，但隨著對外經濟、城鄉經濟發展，近年來梅毒的發病率呈上升趨勢。梅毒可分為先天性及后天性兩類，后天性梅毒又分為一、二、三期。三期梅毒主要累計皮膚黏膜、心血管及神經系統[2-3]，以肺梅毒樹膠樣腫為表現的三期梅毒臨床罕見，近10年國內外只有數例報道[4]。肺梅毒樹膠樣腫是以細胞免疫為主的肉芽腫性改變，為三期梅毒的表現。

圖2 入院后PET/CT表現

圖3 左肺穿刺病理表現(HE×10)

圖1 入院前胸部CT表現

圖4 經芐星青霉素治療1周后胸部CT表現

圖5 經芐星青霉素肌注治療后經青霉素靜滴后復查胸部CT表現

肺梅毒樹膠樣腫臨床表現無特異性，可沒有呼吸道相關癥狀，呼吸道癥狀可表現為咳嗽、胸痛及呼吸困難等。胸部影像學可表現為孤立性、多發結節或大片滲出性病變或空洞樣變[5-6]。Chen等[7]進行的一項系統評價提示PET/CT可能對梅毒的診斷、療效評價等具有一定作用。本例患者臨床表現以背部隱痛伴痰中帶血起病，頭孢菌素聯合大環內酯類抗生素治療無效，首次就診為胸外科，胸部影像學表現為左上肺的片狀實變軟組織影伴空洞，PET/CT 提示左上肺軟組織影FDG代謝不均勻增高，與既往文獻報道中患者臨床表現類似。

總結既往學者的文獻，1983年Coleman等[8]基于臨床表現、血清學檢測、抗梅毒治療療效等因素提出肺梅毒的診斷標準：①典型的病史和體征； ②血清學檢測陽性 ；③伴或不伴肺部癥狀及影像學異常 ；④血清學、痰涂片、培養及痰液細胞學等相關檢查除外其他肺部疾病，此標準可部分指導臨床。隨著對肺梅毒的病理認識逐步加深，目前血清學檢測聯合肺部病理檢測成為診斷肺梅毒的“金標準”。典型樹膠樣腫鏡下可見大量淋巴細胞或漿細胞浸潤的伴或不伴閉塞性小動脈內膜炎和動脈周圍炎的肉芽腫性改變，但特殊染色不一定找到梅毒螺旋體[6]。血清學檢測包括非密螺旋體抗體試驗和密螺旋體抗體試驗。非螺旋體抗原試驗操作方便，報告結果迅速，但假陽性率較高，故陽性結果需密螺旋體抗體試驗確認。本例患者有可疑的梅毒患者接觸史，血清學梅毒螺旋體特異性抗體(ELISA)陽性，胸部CT及PET/CT表現與既往文獻報道相似，肺部活檢提示以免疫細胞浸潤為主的結節狀改變，特殊染色未見典型梅毒螺旋體，臨床轉歸符合Coleman標準。

因典型肺梅毒樹膠樣腫的病理表現為肉芽腫性炎，臨床需與相似病理的疾病做鑒別診斷。肺結核是最常見的病理表現為干酪樣肉芽腫的疾病，且影像學表現多樣，既往曾有梅毒肺誤診為肺結核病例[9]。韋格納肉芽腫可表現為肉芽腫性炎伴小血管炎，為系統性疾病，可有血尿等腎臟及全身其他系統受累表現，實驗室檢查可發現ANCA呈陽性，其中以胞漿型(C-ANCA)多見，但仍有患者ANCA陽性，激素治療無效，開胸肺活檢確診為梅毒肺的報道[10]。病理表現為肉芽腫的其他病變，如結節病、真菌感染等因影像學、實驗室檢查等有相對特異性表現使臨床診斷相對容易。

目前肺梅毒樹膠樣腫的治療為青霉素，首選長效青霉素如普魯卡因青霉素、卞星青霉素等。本例患者使用青霉素及芐星青霉素治療后復查影像學，病灶明顯吸收。

綜上所述，肺梅毒樹膠腫為梅毒螺旋體感染肺部引起的肉芽腫性改變，臨床少見。如有梅毒相關病史或血清學檢查異常的患者同時合并有肺部病變，需考慮到本病可能，必要時可行肺穿刺結合病理確定診斷。

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.030

210000 南京，南京軍區南京總醫院呼吸與

危重癥醫學科1、影像科2

宋勇， Email: yong_song6310@yahoo.com

R563

B

2017-09-14)

王亞南)

王兆峰，董麗，蘇欣，等. 肺梅毒樹膠樣腫一例及文獻復習[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 749-751.