超前鎮(zhèn)痛在肺癌開胸術后患者疼痛控制中的效果分析

王麗嬌 高苗莉 王倩 谷金玲 王振華

·短篇論著·

超前鎮(zhèn)痛在肺癌開胸術后患者疼痛控制中的效果分析

王麗嬌 高苗莉 王倩 谷金玲 王振華

支氣管肺癌； 帕瑞昔布鈉； 超前鎮(zhèn)痛； 肺葉切除術

肺癌是常見的惡性腫瘤，其治療原則仍以手術切除腫瘤為主，肺癌開胸手術后的疼痛較為劇烈，不僅是一種痛苦的感受，也會誘發(fā)一系列的并發(fā)癥，嚴重影響患者病情恢復及生活質量[1]。近年來，在減輕疼痛的研究中出現了超前鎮(zhèn)痛方法，超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，降低中樞及外周神經敏感性以消除或減輕術中術后疼痛，減少機體的不良反應的方法[2-3]。帕瑞昔布鈉可以抑制COX-2的活性，抑制前列腺素類合成與釋放，具有鎮(zhèn)痛和抑制炎癥反應的作用，是超前鎮(zhèn)痛較好的藥物選擇。本研究選擇164例肺癌開胸手術患者，探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的效果。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2013年7月至2016年9月164例在靜吸復合麻醉下行開胸肺葉切除術患者，其中男102例，女62例，年齡39～74歲，平均(54. 68±11. 57)歲，體質量指數(body mass index, BMI)22～27 kg/m2(平均24.57±3.24)。排除標準: ①肝腎功能損壞者；②嚴重高血壓病、糖尿病、冠心病；③術前有藥物依賴史；有思維障礙者；④有出血史及凝血功能障礙者；⑤<18歲患者>80歲。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。

采用隨機數字表法將164例患者分為兩組，超前鎮(zhèn)痛組(觀察組)和常規(guī)鎮(zhèn)痛組(對照組)各82例。觀察組患者年齡為39～74 歲，平均58.87歲，其中男53 例，女29例，BMI 22.87±2.86，手術時間(198±22)min，Ⅰa期14例，Ⅰ b19例，Ⅱa 期25例，Ⅱb期15例，Ⅲa期9例。對照組患者年齡為41～71歲，平均56.25歲，男50例，女32例，BMI 23.69±3.46，手術時間(206±26)min，Ⅰa 期15例，Ⅰb21例，Ⅱa期22例，Ⅱb期14例，Ⅲa 期10例。兩組患者的性別、年齡、BMI、病變程度、手術時間等相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。

二、研究方法

182例患者常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h，采用靜吸復合麻醉，采用雙腔氣管插管(Covidien Ireland Limited公司),根據身高、體重選擇氣管插管，男性為37～39號，女性為36～38號。麻醉維持用丙泊酚4～6 mg/kg/h、七氟烷1%～3%、瑞芬太尼0.15～0.3 μg/kg/min，間斷靜脈注射維庫溴銨0.05 mg/kg，完成解剖性肺葉/肺段切除及系統(tǒng)性縱膈淋巴結清掃。

術畢兩組患者均采用靜脈全自動電腦自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA) 舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊8 mg，加0.9%氯化鈉100 ml，維持量2 ml，單次鎖定時間15 min，使用至術后72 h。觀察組除使用以上PCIA外，另于術前將帕瑞昔布鈉術40 mg溶于0.9%氯化鈉2 ml中肌肉注射，術后當晚20：00、術后第1天至第3天早8:00和晚9：00分別給40 mg肌肉注射。

三、觀察指標

①比較兩組患者術后2、12、24和48 h疼痛模擬評分(Prince-Henry評分法)，其評分法共分5個級別，0分為咳嗽時無疼痛，1分為咳嗽時才有疼痛，2分為深呼吸時才有疼痛，安靜時無疼痛，3分為靜息狀態(tài)下即有可忍受的疼痛，4分為靜息狀態(tài)下即有難以忍受的疼痛；②記錄兩組患者清醒前躁動評分，躁動分度：輕度，在吸痰等強刺激下發(fā)生躁動；中度，無刺激情況下自動產生躁動，但無需制動；重度，需機械或者藥物控制[2]；③觀察兩組患者惡心、嘔吐、尿潴留及肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，記錄惡心、嘔吐、尿潴留時間為48 h內，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率截止到出院。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

兩組患者術后2、12、24和48 h疼痛Prince-Henry評分比較，觀察組術后2、12、48 h評分均低于對照組(P<0.05)；但24 h評分無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后各時間點疼痛評分比較

注：aP<0.01；b0.01

兩組患者清醒前躁動評分比較觀察組躁動患者的總發(fā)病率高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者清醒前躁動對比 [n(%)]

注: 與對照組比較aP<0.01

兩組患者術后并發(fā)癥比較，觀察組患者惡心、嘔吐、嗜睡的發(fā)病率低于對照組(P<0.05)，尿潴留的發(fā)病率兩組對照無差異(P>0.05)，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較[n(%)]

注： 與對照組比較aP<0.05

討 論

肺癌開胸手術創(chuàng)傷性較大，術后疼痛劇烈，胸部手術疼痛的主要原因是：①胸膜和肋骨骨膜疼痛介質具有高反應性；②手術創(chuàng)傷及繼發(fā)的炎性反應引起中樞和外周疼痛敏感化；③術后放置的胸腔閉式引流管對肋骨及胸膜的刺激[4]。疼痛可以影響患者通氣功能，使肺的順應性下降限制患者的咳嗽排痰功能，甚至引起肺不張及肺部感染，術后良好鎮(zhèn)痛效果可有效改善機體氧合功能，減少并發(fā)癥有利于患者預后[5-6]。因此，如何有效減輕開胸肺葉切除術后的疼痛是醫(yī)護人員需要解決的基本問題。

當傷害性沖動傳入中樞時會引起脊髓后角及以上的神經元內c-fos基因的表達，出現中樞敏化產生痛覺過敏。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性事件發(fā)生之前進行鎮(zhèn)痛，阻止中樞敏化。帕瑞昔布鈉是高選擇性的環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，通過抑制COX-2阻斷花生四烯酸合成前列腺素(prostaglandin, PG)，減少損傷組織周圍的炎癥因子，可以有效地降低減少外周和中樞疼痛敏感化，從而產生更好的鎮(zhèn)痛效果[7]。帕瑞普布鈉在外科手術超前鎮(zhèn)痛中的研究己有較多的報道,帕瑞普布鈉鎮(zhèn)痛能減少術后阿片類藥物的使用量，有效改善患者術后疼痛程度及降低阿片類藥物的不良反應[8-9]。

對肺癌開胸的鎮(zhèn)痛效果分析，兩組患者術后2、12、24和48 h疼痛Prince-Henry評分比較，結果觀察組術后2、12、48 h評分均低于對照組(P<0.05)，表明開胸術后提前干預可以阻止外周及中樞敏化，減輕疼痛從而降低術后并發(fā)癥。選擇這一鎮(zhèn)痛良好的時間段集中進行各項操作，指導患者做康復鍛煉。24 h時段評分無顯著差異(P>0.05)，其原因可能是帕瑞昔布鈉靜脈滴注單次劑量鎮(zhèn)痛療效持續(xù)時間8～12 h，24 h時該藥物的血藥濃度下降，低于有效濃度，不足以產生滿意的鎮(zhèn)痛效果[10]。開胸術后深呼吸、咳嗽、活動、傷口處置都能引發(fā)中樞敏化，疼痛可直接影響肺活量及排痰引起肺不張和肺部感染。通過實施超前鎮(zhèn)痛護理，觀察組肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組。本研究觀察組患者在可誘發(fā)患者劇痛的操作或康復訓練前，通過實施超前鎮(zhèn)痛護理，無一例因疼痛而中斷或拒絕操作，7例肺部感染患者經加強呼吸道管理及調整敏感抗生素后痊愈，無肺不張及吻合口瘺并發(fā)癥。術后應用舒芬太尼鎮(zhèn)痛等阿片類藥物會出現嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留等副作用，并且與阿片類藥物的用量呈正相關[11]。本研究中觀察組患者惡心、嘔吐、嗜睡的發(fā)病率也低于對照組(P<0.05)，說明帕瑞昔布鈉可通過減少術后阿片類藥物的使用，這樣既增強術后鎮(zhèn)痛效果又減少了阿片類藥物產生的不良反應。 觀察組尿潴留的發(fā)病率雖然較對照組低，但統(tǒng)計學無差異(P>0.05)，這可能是研究例數過少所致。

總之，在開胸術后疼痛的防治方面，將超前鎮(zhèn)痛護理理念提前的介入并干預，做好與麻醉科鎮(zhèn)痛工作的銜接，將患者的活動及診療操作做預見性超前疼痛評估，并實施鎮(zhèn)痛處理可使患者術后的疼痛得到有效控制，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高疼痛護理質量及患者住院滿意度。

1 錢桂生. 肺癌不同病理類型發(fā)病率的變化情況及原因[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2011, 4(1): 1-6.

2 陶初華. 超前鎮(zhèn)痛對干預下肢骨科手術術后深靜脈血栓的臨床研究[J]. 中華全科醫(yī)學, 2015, 13(6): 934-936.

3 楊飛, 韓超, 黃怡, 等. 帕瑞昔布鈉用于預防肺癌患者肺葉切除術后躁動的臨床研究[J]. 現代腫瘤醫(yī)學, 2015, 23(2): 266-268.

4 萬康, 丁明霞, 張興梅. 預注地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯對胸腔鏡肺葉切除的鎮(zhèn)痛效果觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 8(6): 742-744.

5 Wei W, Zhao T, Li Y. Efficacyandsafety of parecoxib sodium for acute postoperative pain: A meta-analysis[J]. Exp Ther Med, 2013, 6(2): 525-531.

6 程蘭, 何靜. 超前鎮(zhèn)痛護理在食管癌術后患者疼痛控制中的應用[J]. 全科護理, 2014, 12(16): 1448-1449.

7 Guo YJ, Shi XD, Fu D, et al. Analgesic effects of the COX-2 inhibitor parecoxibon surgical pain through suppression of spinal ERK signaling[J]. Exp Ther Med, 2013, 6(1): 275-279.

8 Nong L, Sun Y, Tian Y, et al. Effects of parecoxib on morphine analgesia after gynecology tumor operation: a randomized trial of parecoxib used in postsurgical pain management[J]. J Surg Res, 2013, 183(2): 821-826.

9 楊永斌, 李莉艷, 高景, 等. 帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對胸腔鏡肺大皰切除術后疼痛的影響[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(5): 833-834.

10 王君慧, 汪暉, 董翠萍. 超前鎮(zhèn)痛護理理念用于食管癌患者術后鎮(zhèn)痛[J]. 護理學雜志, 2012, 27(14): 17-19.

11 伍艷玲, 王白云. 帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼用于胸部手術后鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 醫(yī)學臨床研究, 2011, 28(5): 865-866.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.024

100048 北京，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院胸外科

王麗嬌， Email: 15210493133@163.com

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2016-10-11)

黃紅稷)

王麗嬌，高苗莉，王倩，等. 超前鎮(zhèn)痛在肺癌開胸術后患者疼痛控制中的效果分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 734-735.