肺內(nèi)畸胎瘤臨床特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙冰融 李園園 胡成平 顧其華 鄧彭博

·論著·

肺內(nèi)畸胎瘤臨床特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙冰融 李園園 胡成平 顧其華 鄧彭博

目的綜合分析54例肺內(nèi)畸胎瘤(IPT) 患者的臨床資料，以提高肺內(nèi)畸胎瘤的診斷率。方法在PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2000年至2016年報(bào)道診斷為IPT的病例52例，并結(jié)合我院2例IPT綜合分析其臨床特點(diǎn)及誤診原因。結(jié)果IPT 好發(fā)于男性不吸煙的青年患者，病變部分好發(fā)于左上肺(55.6%)，臨床癥狀以咳嗽為主(92.6%)，其中尤以咳毛發(fā)樣物質(zhì)、豆腐渣樣物質(zhì)為特征性的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)均可見(jiàn)腫塊、結(jié)節(jié)影(100%)，支氣管鏡下以見(jiàn)毛發(fā)樣物質(zhì)為主(40%)。肺內(nèi)畸胎瘤臨床表現(xiàn)、影像學(xué)缺乏特異性，病情隱匿，故常導(dǎo)致誤診為肺結(jié)核(22.2%)、肺膿腫(14.8%)、侵襲性肺曲菌病(3.7%)、肺癌(3.7%)等疾病，本組研究中30例(55.6%)患者被誤診。結(jié)論IPT臨床表現(xiàn)特異性少見(jiàn)，常被誤診其他疾病。臨床上見(jiàn)咳毛發(fā)樣物質(zhì)或豆腐渣樣物質(zhì)及支氣管鏡下見(jiàn)毛發(fā)樣物質(zhì)時(shí)，應(yīng)高度警惕肺內(nèi)畸胎瘤的可能性,盡早行病理組織學(xué)檢查以明確診斷。

肺內(nèi)畸胎瘤； 臨床特點(diǎn)； 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

畸胎瘤是一種生殖細(xì)胞腫瘤，由多能胚胎干細(xì)胞分化而來(lái)，常發(fā)生于卵巢、睪丸或神經(jīng)系統(tǒng)，而胸腔受累少見(jiàn)，肺內(nèi)病變罕見(jiàn)[1]。肺內(nèi)畸胎瘤(intrapulmonary teratoma, IPT) 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者可無(wú)癥狀，也可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血等不適[2-5]。因此該病易誤診、漏診。鑒于此，本研究對(duì)我院誤診為真菌感染的兩例IPT患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合總結(jié)分析了2000年至2016年國(guó)內(nèi)外所報(bào)道的相關(guān)IPT患者的臨床特點(diǎn)和誤診原因，旨在為今后準(zhǔn)確診斷提供IPT提供幫助。

資料與方法

一、臨床資料

病例1： 39歲男性，反復(fù)咳嗽、咳膿痰14年，再發(fā)2個(gè)月。起病后未規(guī)律治療，曾診斷為“侵襲性肺曲霉病”，予以抗真菌治療后癥狀未改善。2015年6月入住我院，體格檢查：雙肺未聞及干濕性啰音，無(wú)杵狀指。輔助檢查：血沉50 mm/1 h；癌胚抗原正常；T-SPOT、結(jié)核抗體、G+GM試驗(yàn)、PPD皮試：陰性；多次痰抗酸桿菌液基菌夾層杯法：陰性；肺部CT：左上肺上舌段囊狀病變，其內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)混雜密度多發(fā)結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度、點(diǎn)狀鈣化灶及實(shí)質(zhì)密度。左肺多發(fā)支擴(kuò)并感染。支氣管鏡：左上葉前支管腔見(jiàn)空腔改變，其內(nèi)可見(jiàn)一腫塊，大量白色毛發(fā)樣、結(jié)石樣物質(zhì)。住院期間咳白色毛發(fā)樣物質(zhì)，2015年6月行左全肺切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫塊位于左上肺，大小6 cm×6 cm×7 cm，術(shù)后組織病理：成熟型囊性畸胎瘤，送檢淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。術(shù)后恢復(fù)可，隨訪至2016年1月患者無(wú)特殊不適，見(jiàn)圖1～3。

圖1 肺部CT；注：病例1肺窗+縱膈窗(A、B)，左肺上葉可見(jiàn)一囊性病變，其內(nèi)可見(jiàn)分葉狀不規(guī)則結(jié)節(jié)；病例2肺窗+縱膈窗(C、D)右肺可見(jiàn)一囊性病變，其內(nèi)可見(jiàn)分葉狀不規(guī)則結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)鈣化

圖2 病理改變；注：A病例1肺部病變內(nèi)可見(jiàn)胰腺和軟骨組織；B病理2肺部病變可見(jiàn)鱗狀上皮和皮脂腺(HE×40)

圖3 支氣管鏡下改變；注：A病例1左上葉前支管腔見(jiàn)空腔改變，其內(nèi)可見(jiàn)一腫塊，大量白色毛發(fā)樣、結(jié)石樣物質(zhì)。B病例2支氣管黏膜充血腫脹，可見(jiàn)膿性分泌物

病例2： 45歲男性，咯血、咳白色毛發(fā)樣物質(zhì)12年。2008年診斷為“支氣管擴(kuò)張”。2012年10月入住我院，體格檢查:右肺可聞及少量濕羅音，無(wú)杵狀指。輔助檢查：癌胚抗原 5.98 ng/ml。血沉、結(jié)核抗體、G+GM試驗(yàn)、PPD皮試：陰性；痰抗酸桿菌液基菌夾層杯法：陰性。肺部CT：右肺中葉、右肺下葉及左肺舌段支氣管擴(kuò)張；右中葉可見(jiàn)囊狀病變，內(nèi)可見(jiàn)一密度不均勻結(jié)節(jié)。支氣管鏡：支氣管黏膜充血腫脹，可見(jiàn)膿性分泌物。2012年11月行右中下葉切除術(shù)，右中葉可見(jiàn)大小約4 cm×4 cm×4 cm腫塊，右下葉背段一大小約2 cm×2 cm×3 cm腫塊，術(shù)后組織病理：右肺中下葉畸胎瘤病。術(shù)后恢復(fù)可，隨訪至2016年2月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，見(jiàn)圖1～3。

二、研究方法

檢索2000年至2016年肺內(nèi)畸胎瘤相關(guān)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以“肺內(nèi)畸胎瘤”為關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)，以為 “Intrapulmonary teratoma”為關(guān)鍵詞檢索 PubMed、MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)，并剔除非相關(guān)文獻(xiàn)、臨床資料不全及可能重復(fù)者，共檢索到肺內(nèi)畸胎瘤患者52例[2-50]。結(jié)合我院2例患者，總結(jié)分析共54例IPT患者臨床特點(diǎn)及誤診因素。

結(jié) 果

一、一般資料

54例患者，男性36例，女性18例，男女比例2︰1。發(fā)病年齡2～59歲，平均年齡33歲。吸煙3例。病灶位于左肺34例，右肺20例，左、右肺比例1.7︰1；其中左上肺占55.6%(30/54)，右上肺占20.4%(11/54)，右中肺占9.3%(5/54)，左全肺占5.51%(3/54)，右全肺占1.9%(1/54)；累及右中、上肺1例，右中、下肺2例；31例附有肺部影像學(xué)圖片，患者中30例病灶表現(xiàn)為中央型占位。50例(92.6%)確診為良性畸胎瘤，4例為惡性畸胎瘤，見(jiàn)表1。

二、臨床表現(xiàn)

咳嗽50例(92.6%)，咯血39例(72.2%)，咳痰31例(57.4%)，胸痛16例(29.6%)，發(fā)熱14例(25.9%)，呼吸困難7例(13.0%)，盜汗1例(1.9%)，體重減輕2例(3.7%)。其中咳毛發(fā)樣物質(zhì)12例(22.2%)，咳皮脂樣物質(zhì)2例(3.7%)。

三、肺部影像學(xué)

主要表現(xiàn)為團(tuán)塊影、結(jié)節(jié)影者54例，可表現(xiàn)為囊性、實(shí)質(zhì)性；11例可見(jiàn)到鈣化灶。其中9例患者占位性病變中可見(jiàn)空腔、空泡樣改變；4例合并支氣管擴(kuò)張，3例合并胸腔積液。

四、支氣管鏡檢查

16例患者完成支氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)病灶所在支氣管口黏膜充血、腫脹、狹窄，并有分泌物。其中6例患者鏡下可見(jiàn)毛發(fā)樣物質(zhì)，2例患者可見(jiàn)豆腐渣樣壞死物質(zhì)。

五、誤診情況分析

本組研究中30例(55.6%)患者被誤診，其中診斷為肺結(jié)核12例(22.2%)、肺膿腫8例(14.8%)、支氣管擴(kuò)張3例(5.5%)侵襲性肺曲菌病2例(3.7%)、肺癌2例(3.7%)、肺囊腫2例(3.7%)、心包囊腫1例(1.9%)。

六、治療和預(yù)后

51例患者通過(guò)手術(shù)后明確診斷，2例患者經(jīng)支氣管鏡檢查+活檢確診，1例患者經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢確診。本研究中53例患者行肺葉切除術(shù)，2例惡性畸胎瘤患者進(jìn)行了術(shù)后化療；1例患者因自身狀態(tài)差行保守治療。記錄總生存狀態(tài)的患者一共5例，總生存時(shí)間從數(shù)天至30個(gè)月不等。

討 論

畸胎瘤是一種生殖細(xì)胞腫瘤，主要由2種或3種胚層(內(nèi)胚層、中胚層、外胚層)分化的組織構(gòu)成。畸胎瘤最常見(jiàn)見(jiàn)于卵巢、睪丸的部位，而性腺外畸胎瘤的部位常見(jiàn)于縱膈和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[51]。IPT在臨床上比較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)記載多數(shù)為個(gè)案報(bào)道，往往通過(guò)術(shù)后的標(biāo)本病檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢、支氣管鏡發(fā)現(xiàn)病變組織累及支氣管明確診斷。Asano等[3]認(rèn)為IPT的發(fā)病機(jī)制與第三咽囊的衍生器官胸腺有關(guān)。畸胎瘤按腫瘤分化程度高低可分為良性、惡性?xún)深?lèi)。本研究中患者男女比例為2︰1，平均年齡33歲，病變部位位于左上肺占55.6%，提示該病好發(fā)中年男性患者，病灶多于左上肺，且多位于肺內(nèi)側(cè)帶；但其好發(fā)于左上肺原因尚不明確。

表1 IPT患者臨床特征

IPT臨床表現(xiàn)多樣，本研究中54例患者主要臨床癥狀依次為咳嗽、咯血、咳痰及胸痛等；其中2例患者咳皮脂樣物質(zhì)，12例患者咳毛發(fā)樣物質(zhì)，特征性氣道分泌物和術(shù)后腫瘤病檢發(fā)現(xiàn)脂肪組織、毛發(fā)相吻合，提示特征性癥狀為咳出毛發(fā)樣或皮脂樣物質(zhì)。 我院第1例患者曾有咳毛發(fā)樣痰，支氣管鏡檢查及術(shù)后腫瘤組織病檢可見(jiàn)毛發(fā)，提示病灶可能位于支氣管內(nèi)或者肺內(nèi)病灶與支氣管相通。本組肺內(nèi)畸胎瘤患者中有40例出現(xiàn)咯血癥狀，甚至部分患者出現(xiàn)大咯血，提示腫瘤容易侵襲血管導(dǎo)致咯血；我院兩例患者都合并有明顯支氣管擴(kuò)張，提示IPT可能合并有支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張患者多表現(xiàn)為幼年起病，雖然本研究中患者年齡多為成人，但不排除IPT幼年起病，可能由于臨床特征隱匿、病程長(zhǎng)，導(dǎo)致確診病例多為成人。

胸部X線及CT檢查示病灶可位于兩肺各個(gè)肺葉，可表現(xiàn)為團(tuán)塊狀陰影、鈣化、空洞樣改變等，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)可見(jiàn)鈣化、骨質(zhì)、液體、脂肪、軟組織等多種不同密度物質(zhì)[3, 12, 20-21]。而我院2例患者肺部CT提示囊狀占位性病變其內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)混雜密度結(jié)節(jié)，類(lèi)似“新月征”，和侵襲性肺曲霉病(曲菌球)影像學(xué)改變類(lèi)似，因此需和曲菌球相鑒別；但這2例患者肺部占位性病變內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度、點(diǎn)狀鈣化灶及軟組織密度等多種不同密度組織，且和術(shù)后病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)脂肪、毛發(fā)等多種物質(zhì)相符合，提示影像學(xué)發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)存在多種不同密度組織應(yīng)高度警惕IPT。此外，支氣管鏡檢查在診斷該病具有重要作用，鏡下可見(jiàn)毛發(fā)樣物質(zhì)或皮脂樣物質(zhì)也提示為肺內(nèi)畸胎瘤[6, 21, 44]。本組研究中7例患者鏡下可見(jiàn)毛發(fā)物質(zhì)，且毛發(fā)顏色可和患者本人發(fā)色不一致；2例患者可見(jiàn)豆腐渣樣壞死物質(zhì)。雖然僅有9例患者發(fā)現(xiàn)以上特征性鏡下改變，但綜合分析文獻(xiàn)，其低檢出率可能和支氣管鏡檢查率偏低相關(guān)，本組研究中僅有16例患者完成支氣管鏡檢查。因此，提高肺占位性病變患者的支氣管鏡檢查率對(duì)進(jìn)一步明確診斷具有重要作用。

IPT可分為良性、惡性畸胎瘤，腫瘤中可見(jiàn)毛發(fā)、腺體、牙齒等結(jié)構(gòu)，甚至據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可見(jiàn)器官[52]；而腫瘤中存在低分化組織或者神經(jīng)源性組織提示為惡性畸胎瘤，容易早期轉(zhuǎn)移。既往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)肺惡性畸胎瘤好發(fā)于男性患者，發(fā)病年齡從10個(gè)月到68歲不等，病灶部位位于左肺偏多，預(yù)后差[18, 53-54]。本組研究中4例患者病理診斷為惡性畸胎瘤，其中病灶位于左肺3例，右肺1例，男女比例3︰1，和既往文獻(xiàn)報(bào)道一致；病理學(xué)檢查提示可見(jiàn)原始神經(jīng)管、低分化間葉組織及上皮組織，有記錄的總生存時(shí)間從數(shù)天到2年不等，提示肺惡性畸胎瘤預(yù)后較差。

治療上，外科手術(shù)治療是治療肺內(nèi)畸胎瘤最有效手段；本組研究中，部分IPT患者合并咯血，且畸胎瘤有良惡性之分，故對(duì)肺內(nèi)畸胎瘤患者應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)治療干預(yù)。既往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)良性畸胎瘤經(jīng)手術(shù)治療后預(yù)后良好[15]，我院2例患者手術(shù)后隨訪至2016年4月皆未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。而針對(duì)手術(shù)切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性畸胎瘤患者可以選擇放化療治療作為聯(lián)合治療[55]。此外，對(duì)于合并有肺炎的患者，應(yīng)積極控制感染后選擇手術(shù)切除肺部病灶，提高腫瘤患者生存狀態(tài)。

肺內(nèi)畸胎瘤由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診為其他疾病。本組研究中30例(55.6%)患者被誤診，其中主要誤診為肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、侵襲性肺曲菌病等。分析其誤診原因可能如下：①I(mǎi)PT患者臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、咯血，和肺結(jié)核、肺膿腫、侵襲性肺曲菌病等疾病相比較臨床表現(xiàn)無(wú)特異性；②IPT患者實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性指標(biāo)；③肺部影像學(xué)多表現(xiàn)為肺內(nèi)占位性病變，可存在鈣化及多種混合密度病灶；其中有3例患者的肺部占位病變病變類(lèi)似“新月征”，表現(xiàn)為囊內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)樣病變，與侵襲性肺曲菌病影像學(xué)改變類(lèi)似；④本研究中完善支氣管鏡檢查有16例患者，大多表現(xiàn)為黏膜腫脹、氣道內(nèi)壞死性物質(zhì)，但是氣道內(nèi)特征性改變?nèi)阅茌^好提示IPT。

肺內(nèi)畸胎瘤最佳的治療方法是手術(shù)切除，且預(yù)后良好，但由于其臨床表現(xiàn)多無(wú)特征性，容易誤診漏診。臨床上見(jiàn)咳毛發(fā)樣物質(zhì)及支氣管鏡下見(jiàn)毛發(fā)樣物質(zhì)時(shí)，應(yīng)高度警惕IPT可能，盡早獲取病理組織進(jìn)行病理檢查有助于提高對(duì)肺內(nèi)畸胎瘤的早期診斷，并對(duì)有手術(shù)指征的患者進(jìn)行早期手術(shù)治療，可改善肺內(nèi)畸胎瘤患者的生存及預(yù)后。

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Clinicalcharacteristicsandreasonsforliteraturereviewofintrapulmonaryteratomapatients

ZhaoBingrong,LiYuanyuan,HuChengping,GuQihua,DengPengbo.

DepartmentofRespiratoryMedicine,XiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410008,China

LiYuanyuan,Email:leeround@163.com

ObjectiveTo discuss the clinical characteristics, pathological features, and reasons for under-diagnosis of 54 intrapulmonary teratoma (IPT) patients.MethodsIt was searched that the 52 IPT patients in PubMed, WANFANG DATA and Chinese National infrastructure(CNKI) from 2000 to 2016 and combing with 2 cases diagnosed with IPT in Xiangya Hospital of Central South University to analyze the clinical characteristics and reason for under-diagnosis.ResultsThe majority of IPT patients occured in young male adults without smoking which located at the left upper lobes(55.6%). The major clinical characteristics of IPT were cough (92.6%), hemoptysis (72.3%) and expectoration(57.4%), especially for cough hair sample material, jerry-built material. Besides, imaging studies always presented the mass lesion(100%). The hair distinguishing features can be found through bronchoscopic testing(40%). The IPT was easily under-estimated because of sharing the same clinical feature with invasive pulmonary aspergillosis, lung cancer et al. Among our study, 30 patients (55.6%) had been mainly misdiagnosed as tuberculosis(22.2%), pulmonary abscess(14.8%), invasive pulmonary aspergillosis(3.7%), lung cancer(3.7%).ConclusionsThis study demonstrates that the clinical doctor should be pay more attention to patients who cough the hair or found the hair substance under bronchoscopic testing. The systematically histologic biopsy testing is necessary to improve the diagnosis.

Intrapulmonary teratoma; Clinical characteristics; Liferature review

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.015

十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2013BAI09B09)

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(81600025)

湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研基金課題(132015-012)

410008 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科

李園園， Email: leeround@163.com

R563

A

2016-09-13)

黃紅稷)

趙冰融，李園園，胡成平，等. 肺內(nèi)畸胎瘤臨床特點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 704-708.