自主呼吸麻醉肺減容術對肺氣腫患者氣道炎癥的影響

王雷 牛志強 鄭孟良 聶宇 吳水水

·論著·

自主呼吸麻醉肺減容術對肺氣腫患者氣道炎癥的影響

王雷 牛志強 鄭孟良 聶宇 吳水水

目的探討自主呼吸麻醉肺減容術對肺氣腫患者氣道炎癥的影響。方法選擇本院2013年2月至2016年2月行肺減容術治療的肺氣腫患者54例，隨機數字表分為對照組和觀察組各27例，對照組采用常規的機械通氣進行麻醉，觀察組采用自主呼吸麻醉方式進行麻醉。觀察兩組患者的拔管時間及蘇醒時間，并觀察兩組患者治療前及治療后的動脈血氣情況、炎癥指標水平及肺功能情況，同時觀察兩組患者的不良反應發生情況。結果觀察組患者的拔管時間及蘇醒時間均短于對照組患者，組間比較存在明顯差異(P<0.05)。治療前，兩組患者的PaO2及PaCO2指標水平比較無顯著性差異(P>0.05)。比較分析兩組患者治療后PaO2及PaCO2指標水平，治療后，對照組患者的PaO2明顯低于觀察組，PaCO2值明顯低于高于觀察組，組間存在明顯差異(P<0.05)。治療前，兩組患者炎癥指標水平比較無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組患者炎癥指標水平與治療前相比明顯降低(P<0.05)，且對照組患者IL-6、IL-8明顯高于觀察組(P<0.05)，但兩組治療后TNF-α無顯著差異(P>0.05)。治療前，兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC指標水平比較無顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC指標水平較治療前顯著升高(P<0.05)，而觀察組的FEV1、FVC、FEV1/FVC指標水平顯著高于對照組(P<0.05)。兩組患者不良反應發生率無明顯差異(P>0.05)。結論采用自主呼吸麻醉對行肺減容術肺氣腫患者進行麻醉，拔管時間短患者易于清醒，可以有效改善患者的血氣情況、炎癥反應及肺功能，減少患者不良反應的發生，與采用常規的機械通氣麻醉方式相比更適合行肺減容術肺氣腫患者。

肺減容術； 肺氣腫； 自主呼吸麻醉； 炎癥反應； 肺功能

肺氣腫是慢性呼吸系統疾病的一種，我國約有4 500萬左右的人患有肺氣腫，且其中有大部分患者經內科治療后療效不理想，甚至有的患者病情加重，導致患者生活自理能力減退[1-3]。近年來隨著醫學技術的不斷發展與創新，采用肺減容術對肺氣腫患者進行治療，其療效顯著[4-5]。但在手術過程中由于手術刺激及麻醉均會導致患者抗菌能力下降，增加炎癥反應。因此肺氣腫患者在采用肺減容術治療時，如何優化麻醉方法是臨床上探討的熱門課題。本研究旨在探討自主呼吸麻醉肺減容術對肺氣腫患者氣道炎癥的影響。

材料與方法

一、一般資料

選擇本院2013年2月至2016年2月行肺減容術治療的肺氣腫患者54例。納入標準：①所有患者均符合中華醫學會呼吸病學會制定的《肺疾病病診斷指南》中對于肺氣腫的診斷標準，且經CT檢查雙肺均存在肺氣腫典型表現；②患者治療前呼吸困難指數較高(均為Ⅲ級或Ⅳ級)；③所有患者及其家屬均同意參加本次研究，并簽署知情同意書，且均能堅持治療及依從性也較好；④所有病例均通過本院相關倫理委員會的批準，且簽署同意書[6]。排除標準：①患者屬雙向情感障礙抑郁癥患者；②患者在本次入院前已存在嚴重心、肝、腎功能障礙或其他嚴重原發性疾病者；③患者在本次入院前有過藥物過敏史；④患者在治療期間依從性較差，未按規定進行檢查。將54例患者按隨機數字表法分為對照組及觀察組各27例。

二、研究方法

1. 材料和儀器：觀察組患者采用自主呼吸麻醉方式進行麻醉，對照組患者采用常規的機械通氣麻醉方式進行麻醉。兩組患者均在麻醉前30 min進行常規肌肉注射0.5 mg阿托品(遂成藥業股份有限公司，規格：2 ml/支，生產批號：20131227)，0.1 g魯米那鈉(貴州益佰制藥股份有限公司，規格：1 ml/支，生產批號：20131225)。觀察組患者進入手術室后，首先對患者生命特征進行監測，采用靜脈滴注的方式給予患者平衡液，然后于患者T8-10硬膜外穿刺、置管，測定患者的呼吸，待生命體征數值顯示平穩時，經靜脈滴注的方式給予患者2 μg/kg芬太尼(上海博麥德生物技術有限公司，規格：0.1 mg/支，生產批號：20131128)和4～6 mg/kg異丙酚(四川國瑞藥業股份有限公司，規格：0.2 g/支，生產批號：20140107)后給予患者這面罩高流量吸氧4 min，然后再給予患者5 ml的2%利多卡因表面麻醉咽部，表面咽喉麻醉后再給予患者2 min面罩吸氧。麻醉過程及手術過程中患者均保持自主呼吸，呼吸機置于SPONT模式。對照組患者麻醉藥物及操作方法同對照組，但在行表面麻醉前30 min需靜脈注射3 mg/kg琥珀膽堿(上海旭東海普藥業有限公司，規格：10 mg/支，生產批號：20140107)，且麻醉過程及手術過程中患者均需采用呼吸機(置于IPPV模式)進行輔助通氣。

2. 觀察指標：觀察記錄兩組患者的拔管時間及蘇醒時間，并對其進行分析比較。治療前及治療結束后，采用由冠遠科技有限公司生產的便攜式血氣分析儀，對患者的動脈血氣情況，動脈氧分壓(PaO2)和動脈二氧化碳分壓(PaCO2)進行檢測，并對結果進行對比分析。兩組患者均于治療前及治療結束后采集空腹外周靜脈血5 ml，常規肝素抗凝后，分離血清，置于-80 ℃環境中保存備用。予以放射免疫法檢測患者的炎癥因子：白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8, IL-8)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)指標，試劑盒均來自山西博達制藥有限公司，所有操作均嚴格按照試劑盒操作說明進行。采用由日本福田公司所生產的肺功能儀(ST-150型)檢測患者治療前后的肺功能：用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、1 s用力呼吸容積(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)及FEV1和FVC占預計值的百分比情況。觀察患者的不良反應(口干、咳嗽、咽喉不適)發生情況。

三、統計學方法

結 果

一、 兩組患者基本資料比較

兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

二、兩組拔管時間及蘇醒時間比較

觀察組患者的拔管時間(13.45±7.32)min及蘇醒時間(8.67±3.82)min均短于對照組患者(21.72±10.97)min、(15.76±7.53)min，組間比較，差異有統計學意義(P<0.0.5)。

三、兩組患者治療前后動脈血氣情況比較

治療前，兩組患者的PaO2及PaCO2指標水平比較無顯著性差異(P>0.05)。治療后，比較分析兩組患者治療后PaO2及PaCO2指標水平，對照組患者的PaO2明顯低于觀察組，PaCO2值明顯低于高于觀察組，組間存在明顯差異(P<0.05)，見表2。

四、兩組患者治療前后炎癥指標水平比較

治療前，兩組患者炎癥指標水平比較無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組患者炎癥指標水平與治療前相比明顯降低(P<0.05)，且對照組患者IL-6、IL-8明顯高于觀察組(P<0.05)，但兩組治療后TNF-α無顯著差異(P>0.05)，見表3。

五、兩組患者治療前后肺功能情況比較

治療前，兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC指標水平比較無顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC指標水平較治療前顯著升高(P<0.05)，而觀察組的FEV1、FVC、FEV1/FVC指標水平顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者治療前后動脈血氣情況比較

注：PaO2：動脈氧分壓；PaCO2：動脈二氧化碳分壓

表3 兩組患者治療前后炎癥指標水平比較

注：IL-6：白細胞介素-6；IL-18：白細胞介素-18；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

表4 兩組患者治療前后肺功能情況比較

注：FVC：用力肺活量；FEV1：1 s用力呼吸容積

六、兩組不良反應發生情況比較

治療后，患者均有不同層度的不良反應發作。主要有口干、咳嗽、咽喉不適。其中觀察組有1例(3.70%)患者出現口干，2例(7.41%)患者出現咳嗽，1例(3.70%)患者出現咽喉不適；對照組有2例(7.41%)患者出現口干，2例(7.41%)患者出現咳嗽，1例(3.7%)患者出現咽喉不適，兩組患者在對癥處理后不良反應均消失，且所有患者中未發生嚴重不良反應，組間相比無明顯差異(P>0.05)。

討 論

肺氣腫是慢性呼吸系統疾病的一種，其不僅具有病程時間長、患病率高等特點，且其中有大部分患者經內科治療后療效不理想，甚至有的患者病情加重，導致患者生活自理能力減退[7-8]。目前臨床上對于肺氣腫的病因尚未了解清楚，但大部分研究認為感染是誘發肺氣腫的主要原因，病毒及細菌是肺氣腫加重的主要原因[9]。大部分肺氣腫患者臨床癥狀表現為慢性咳嗽、呼吸困難及呼吸急促等[10]。目前臨床上關于肺氣腫的發病原因尚未統一，但大部分的學者認為誘發肺氣腫的主要原因就是感染。大部分肺氣腫患者臨床癥狀多表現為喉部濃痰、慢性咳嗽、呼吸困難及呼吸急促等，嚴重影響患者的生活質量及對患者生命安全構成威脅。因此臨床上采取及時有效的治療措施對肺氣腫患者的預后有著重要意義。

目前臨床上主要采用肺減容術對其進行治療，且有相關資料顯示，肺減容術對肺氣腫患者療效顯著[11]。臨床上應用肺減容術時間已達20余年，國內外均有大量資料顯示：肺減容術對肺氣腫患者的生活質量及肺功能均具有明顯的改善作用。肺減容術通過將患者肺部喪失功能的肺組織進行切除，從而使得肺組織的彈性回縮力增加，使得呼吸的氣道阻力降低，抬高術后膈肌，以達到降低胸膜腔壓力及提高呼吸肌功能的目的，最終實現提高呼吸運動的效率。但由于麻醉及手術創傷均會導致患者的抗菌能力下降，從而會增加患者的炎癥反應，影響患者的康復[12]。因此肺氣腫患者采用肺減容術治療時如何優化麻醉方法是臨床上醫學工作者需要重點研究的問題。

肺氣腫患者在行全麻肺減容術后創傷較大，會給患者造成一系列不良反應，引發患者自身抗菌能力下降[13]。臨床研究表明不同的麻醉方式對患者的抗菌能力，炎癥反應均有不同的影響。近年來，國內外研究顯示：傳統的機械通氣麻醉方式由于其需使用大劑量神經肌肉阻滯藥物，容易造成患者出現短期肌肉無力，有時甚至造成患者長時間需要呼吸機進行輔助通氣。因此，為避免以上情況的發生，有研究提出盡可能的將自主呼吸結合于麻醉方式中[14]。自主呼吸麻醉下行胸腔鏡手術，其定義主要是指在對患者進行適度麻醉(維持患者自主呼吸狀態)，對經輕微鎮靜或意識清醒的患者進行胸腔鏡手術。其基本原理是避免基礎麻醉下的插管，同時維持神經、心肺及肌肉的生理狀態，從而最大限度的減少麻醉及外科手術所帶來的一系列創傷，最終實現促進患者術后恢復的目的；與此同時，自主呼吸麻醉還能有效的避免由氣管插管全麻誘發的各系統并發癥，如：肺部感染、肺擴張損傷、術后氣道炎性損傷、通氣壓力肺損傷及支氣管痙攣等[15]。臨床研究表明：自主呼吸麻醉不僅可以維持肌肉、心肺的生理狀態，還能減少神經肌肉阻滯藥物的使用量[16]。

血清炎癥因子是臨床上評估手術創傷程度常用的重要指標，臨床研究資料顯示：手術創傷越大患者的炎癥反應也就越強烈，患者血清中的炎性因子水平含量也就越高。因此臨床上對需行外科手術的患者，其手術后都需密切關注患者的炎癥因子水平，因為其水平的變化對患者的預后有著密切的關系。由于肺減容術手術過程中患者的血液成分及缺血再灌注，能夠激活體內的單核細胞及內皮細胞，從而產生大量的細胞因子形成炎性遞質，引發患者全身炎癥反應，最終造成多臟器炎性損傷。TNF-α為重要的促炎性因子，可介導炎性細胞的產生聚集，從而引發炎癥；IL-6其可以誘導肝細胞合成C反應蛋白，使得巨噬細胞逐漸蛋白化，導致患者肝臟功能遭到損害[17]；IL-18具有激活巨噬細胞和T細胞的作用，從而產生一系列細胞因子，促使炎癥反應的發生，使得患者的肝臟功能出現衰竭現象，因此炎癥反應在肺氣腫產生及發展中有著重要影響。臨床研究表明，自主呼吸麻醉技術與傳統機械輔助通氣相比，可以明顯減少各種炎癥損傷[18]。本研究中兩組患者治療后較治療前炎癥因子指標水平均有明顯改善，但采用自主呼吸麻醉方式麻醉的患者改善情況明顯優于采用機械通氣麻醉方式的患者，表明自主呼吸麻醉方式能夠有效改善患者的炎癥因子水平。

本研究還對兩組患者的血氣情況進行了對比分析，結果顯示，兩組患者治療后動脈血氣情況較治療前均得到了改善，且采用自主呼吸方式麻醉的患者改善情況明顯優于采用機械通氣麻醉方式的患者。表明采用自主呼吸麻醉對行肺減容術肺氣腫患者可以有效改善動脈血氣情況。本研究比較分析了兩組患者治療前后的肺功能情況，結果顯示，兩組患者的治療后FEV1、FVC、FEV1/FVC指標水平較治療前顯著升高，且采用自主呼吸麻醉方式的患者其肺功能情況明顯優于采用機械通氣麻醉方式的患者，表明在改善患者肺功能方面，自主呼吸麻醉方式明顯優于機械通氣麻醉方式。

綜上所述，采用自主呼吸麻醉對行肺減容術肺氣腫患者進行麻醉，拔管時間短患者易于清醒，可以有效改善患者的血氣情況、炎癥反應及肺功能，減少患者不良反應的發生，與常規的機械通氣麻醉方式相比更適合行肺減容術的肺氣腫患者。

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Effectofspontaneousbreathingandanesthesiaonpulmonaryairwayinflammationinpatientswithemphysema

WangLei,NiuZhiqiang,ZhengMengliang,NieYu,WuShuishui.

AnesthesiologyDepartment,CangzhouHospitalCenter,Cangzhou061000,China

WangLei,Email:leichao20120627@163.com

ObjectiveTo explore the effect of spontaneous breathing and anesthesia on pulmonary airway inflammation in patients with emphysema.MethodsAll of 54 emphysema patients with lung volume reduction surgery from February 2013 to February 2016 were analyzed, it was randomly divided into control group and observation group with 27 cases in each group, the control group using conventional ventilation anesthesia, observation group with spontaneous breathing anesthesia for anesthesia. It was observed that extubation time and recovery time, and the arterial blood gas, inflammation index level and pulmonary function of two groups before and after treatment, and the adverse reactions of the two groups were detected.ResultsThe extubation time and recovery time of the observation group were shorter than those of the control group. There were significant differences between the two groups (P<0.05). Before treatment, the PaO2and PaCO2levels of the two groups had no significant difference (P>0.05). After treatment, the PaO2and PaCO2levels of the two groups were compared. The PaO2of the control group was significantly lower than that of the observation group. The PaCO2value was significantly lower than that of the observation group (P<0.05). Before treatment, there was no significant difference in the level of inflammatory markers between the two groups (P>0.05). After treatment, the levels of inflammatory markers in the two groups were significantly lower than those before treatment (P<0.05), and IL-6, IL-8 in the control group were significantly higher than those in the observation group (P<0.05). but there was no significant different of TNF-α in two groups(P>0.05). There was no significant difference in FEV1, FVC, FEV1/FVC levels between the two groups before treatment (P>0.05). After treatment, the FEV1, FVC, FEV1/FVC levels of the two groups were significantly higher than those of the control group (P<0.05), and FEV1, FVC, FEV1/FVC of the observation group were significantly higher than those of the control group). There was no significant difference between the two groups in the incidence of adverse reactions (P>0.05).ConclusionsAnesthesia is performed in patients with pulmonary emphysema who underwent lung volume reduction with spontaneous breathing anesthesia,The patients with short extubation time can be easily awake and can improve the blood gas condition, inflammatory reaction and pulmonary function of patients, and reduce the occurrence of adverse reactions. It is more suitable for lung volume reduction emphysema patients compared with conventional mechanical ventilation anesthesia.

Emphysema; Spontaneous breathing anesthesia; Lung volume reduction; Inflammation; Pulmonary function

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.012

河北省醫學科學研究課題資金資助(2015001098)

061000 河北省滄州市中心醫院麻醉科

王雷， Email: leichao20120627@163.com

R563

A

2017-02-22)

黃紅稷)

王雷，牛志強，鄭孟良，等. 自主呼吸麻醉肺減容術對肺氣腫患者氣道炎癥的影響分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 690-694.