惡性中心氣道狹窄經(jīng)支氣管鏡介入診療專家共識(shí)

北京健康促進(jìn)會(huì)呼吸及腫瘤介入診療聯(lián)盟

·專家共識(shí)·

惡性中心氣道狹窄經(jīng)支氣管鏡介入診療專家共識(shí)

北京健康促進(jìn)會(huì)呼吸及腫瘤介入診療聯(lián)盟

惡性中心氣道狹窄是指氣管、隆突、左右主支氣管及中間段支氣管因原發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤引起的氣道狹窄，可導(dǎo)致患者在臨床上出現(xiàn)不同程度的呼吸困難或窒息死亡[1]。隨著介入呼吸病學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)呼吸內(nèi)鏡介入已成為惡性中心氣道狹窄診療的主要手段之一[2]。但目前國(guó)內(nèi)各家單位呼吸介入技術(shù)診療水平參差不齊，治療方法亦不統(tǒng)一，治療效果也存在較大差距，有些甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。國(guó)內(nèi)惡性中心氣道狹窄的介入治療技術(shù)亟需規(guī)范化，因此北京健康促進(jìn)會(huì)呼吸及腫瘤介入診療聯(lián)盟組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家經(jīng)過(guò)數(shù)輪充分討論后制定了本共識(shí)。

一、惡性中心氣道狹窄的病因

惡性中心氣道狹窄的常見病因?yàn)闅夤茉l(fā)惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。原發(fā)性氣道腫瘤依次為鱗癌、腺樣囊性癌、類癌、黏液表皮樣癌及腺癌。轉(zhuǎn)移性腫瘤可來(lái)自全身各處，一是氣道遠(yuǎn)端病灶累及近端或食管、縱隔、甲狀腺、胸腺等腫瘤累及氣管或壓迫氣管。最易轉(zhuǎn)移至中心氣道的腫瘤包括上呼吸道腫瘤、消化道腫瘤、乳腺癌、腎細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性黑色素瘤以及淋巴瘤等[3- 4]。

二、惡性中心氣道狹窄的分類和分級(jí)

通常根據(jù)腫瘤是否為單純的位于管腔內(nèi)、管腔外、管腔壁、混合型而將中央氣道狹窄分為四類，見圖1，分別為：①腔內(nèi)型，腫瘤局限在管腔內(nèi)，則稱為內(nèi)生型即腔內(nèi)型；②腔外型，單純因氣管外腫瘤生長(zhǎng)壓迫致氣管狹窄，且無(wú)腔內(nèi)組織和管壁受損，則稱為外壓型即腔外型；③管壁型，沿管壁匍匐性生長(zhǎng)，基底較寬，管壁較厚，可致管腔狹窄；④混合型，腫瘤有腔內(nèi)生長(zhǎng)，也有管壁、管外累及即稱為混合型。混合型腫瘤常源于毗鄰氣道的組織、侵犯氣道壁并進(jìn)而侵入管腔[5]。

惡性氣道狹窄嚴(yán)重程度的分級(jí)通常依據(jù)管徑的狹窄程度(%)進(jìn)行分級(jí)，管徑的狹窄程度=狹窄管徑/正常管徑×100%。狹窄的嚴(yán)重程度用數(shù)字代碼1～5描述(分為5級(jí))，中心氣道狹窄的嚴(yán)重程度分級(jí)，見表1。

三、惡性中心氣道狹窄的分區(qū)和定位

通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)中心氣道不同的分區(qū)，腫瘤有不同的好發(fā)部位。國(guó)內(nèi)王洪武等[7]根據(jù)狹窄的解剖部位將惡性中心氣道狹窄劃分為八個(gè)分區(qū)，見表2。

表1[6] 中心氣道狹窄的嚴(yán)重程度分級(jí)

一般認(rèn)為1級(jí)為輕度狹窄，可有輕度咳嗽等癥狀；2、3級(jí)為中度狹窄，可有咳嗽、氣短等癥狀；4、5為重度狹窄，則有嚴(yán)重呼吸困難，可出現(xiàn)三凹征、發(fā)紺，甚至窒息死亡[6]。呼吸困難的程度主要取決于狹窄氣道的直徑大小。一般情況下，當(dāng)腫瘤堵塞或壓迫引起氣管狹窄程度>50%時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸困難。正常情況下，氣道、左、右主支氣管的平均直徑分別為12～18 mm、8～14 mm及10～16 mm，當(dāng)氣管直徑<8 mm時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)勞力性呼吸困難，當(dāng)氣管直徑<5 mm時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)靜息性呼吸困難。左、右主支氣管或中間段支氣管部分狹窄，甚至完全堵塞，但由于另一側(cè)肺的代償作用，患者呼吸困難嚴(yán)重程度表現(xiàn)不一。其它常見癥狀及體征包括咳嗽、喘鳴和哮鳴音，以及反復(fù)發(fā)生或持續(xù)存在的阻塞性肺炎。喘鳴常指示病灶已累及氣管或喉部水平，而哮鳴音則提示可能為局部或隆突遠(yuǎn)端的氣道阻塞。

表2 氣道病變的部位

一般認(rèn)為，Ⅰ區(qū)最常見的腫瘤是鱗癌和甲狀腺癌，Ⅱ、Ⅲ區(qū)主要是鱗癌、腺樣囊性癌和食管癌，Ⅳ、Ⅴ區(qū)是鱗癌和腺樣囊性癌，Ⅵ區(qū)是鱗癌和黏液表皮樣癌，Ⅶ區(qū)是鱗癌、食管癌、腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌，而Ⅷ區(qū)是腺癌、食管癌和黏液表皮樣癌。

四、惡性中心氣道狹窄的診斷方法

惡性中心氣道狹窄因?yàn)榕R床征象及癥狀不具有特異性，易被誤診或漏診，因而對(duì)可疑惡性氣道狹窄的診斷應(yīng)引起高度重視，同時(shí)要排除引起喘息的其他疾病，尤其是哮喘、結(jié)核及其他良性氣道狹窄。診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查、影像學(xué)檢查、支氣管鏡、肺功能以及血?dú)夥治觯@些信息對(duì)于選擇介入治療方法、麻醉方式及預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥和判斷患者預(yù)后均具有重要意義。惡性中心氣道狹窄診療流程圖，見圖1。

1. 病史采集： 惡性中心氣道狹窄的患者可能表現(xiàn)為刺激性干咳和進(jìn)行性呼吸困難，有時(shí)可有痰中帶血或咯血。對(duì)于出現(xiàn)這些癥狀，尤其是有各種惡性腫瘤病史的患者應(yīng)高度考慮是否有氣道侵犯或轉(zhuǎn)移。

2. 體格檢查： 主要檢查呼吸困難的相關(guān)體征。惡性中心氣道狹窄根據(jù)病變部位、大小、生長(zhǎng)方式不同而呼吸困難的形式亦有不同，可表現(xiàn)為吸氣性、呼氣性或二者均存在的呼吸困難，嚴(yán)重者可有三凹征和發(fā)紺。肺部聽診可聞及鼾音或哮鳴音。嚴(yán)重的聲門下或氣管狹窄時(shí)常可聞及鼾音，左、右主支氣管或中間段支氣管狹窄時(shí)可聞及局限性哮鳴音、吸氣時(shí)高調(diào)哮鳴音和局部肺不張?bào)w征。

3. 胸部影像學(xué)檢查： 普通的胸部X線片診斷惡性氣道狹窄的價(jià)值有限。少數(shù)患者可顯示氣管或主支氣管病變或不張，另外，間接征象可判斷病變的部位和程度，氣管、支氣管斷層顯像對(duì)狹窄診斷亦有幫助[8]。胸部CT是診斷惡性中心氣道狹窄的重要方法，尤其是多排螺旋CT可以重建三維立體圖像，建立虛擬氣管、支氣管圖像，并可進(jìn)行3D打印，可以明確判斷病變程度、形態(tài)、侵犯深度及其與周圍血管的關(guān)系，特別是對(duì)遠(yuǎn)端氣道的通暢情況及遠(yuǎn)端肺組織實(shí)變和是否存在病變可提供依據(jù)[9- 10]。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)可以判斷支氣管狹窄的類型和程度，尤其是對(duì)支氣管外壓性狹窄的判斷更為準(zhǔn)確，對(duì)于爭(zhēng)取合理的介入治療方法有重要的指導(dǎo)作用[11]。應(yīng)該提醒的是雖然胸部CT是診斷惡性氣道狹窄的主要方法，但其對(duì)于發(fā)現(xiàn)較輕的氣道狹窄的能力有限，與支氣管檢查相比常會(huì)低估氣道狹窄的長(zhǎng)度[12]。

4. 支氣管鏡檢查： 支氣管鏡檢查是診斷惡性中心氣道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。通過(guò)病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查考慮為惡性中心氣道狹窄的患者，在無(wú)支氣管鏡檢查禁忌證的情況下，根據(jù)氣道狹窄位置、類型、嚴(yán)重程度及患者耐受情況不同，在采取相對(duì)安全保護(hù)措施下，均應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查，這樣可以直接觀察病變的位置、大小、狹窄程度，并可通過(guò)吸引、灌洗、活檢而進(jìn)行定性診斷[14]。目前診斷主要是通過(guò)支氣管鏡下活檢病理組織學(xué)診斷完成。另外，超聲支氣管鏡引導(dǎo)透支氣管壁針吸活檢術(shù)可進(jìn)行外壓性狹窄的定性診斷，還可用于識(shí)別是否存在氣管軟骨外病變及氣管軟骨受累的程度[15-16]。虛擬支氣管鏡可以判斷狹窄遠(yuǎn)端支氣管和肺組織功能情況。惡性中心氣道狹窄的類型，見圖2。

5. 肺功能檢查： 肺功能檢查包括肺活量測(cè)定和流量、容量曲線(flow volume line, FVL)分析。由于肺活量測(cè)定可誘發(fā)呼吸衰竭，對(duì)于嚴(yán)重氣道狹窄患者可不測(cè)定。當(dāng)氣道狹窄直徑≤6 mm時(shí)，第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)檢查出現(xiàn)明顯下降，因此，F(xiàn)EV變化可能早于FEV1的變化。與FEV1相比，最大呼氣流速(peak expiratory flow, PEF)和最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation, MVV)診斷氣道狹窄的敏感度更高。在肺活量測(cè)定時(shí)，如果PEF下降顯著低于FEV1的下降時(shí)，應(yīng)考慮氣道狹窄。MVV與FEV1的比值<25%時(shí)常見于氣道狹窄。當(dāng)MVV下降而FEV1正常時(shí)，也應(yīng)考慮氣道狹窄。但這些氣道狹窄都相對(duì)較輕，嚴(yán)重氣道狹窄是無(wú)法進(jìn)行肺活量檢查的。FVL可區(qū)分胸腔內(nèi)和胸腔外中心氣道固定或可變性狹窄。FVL有助于評(píng)價(jià)肺臟基礎(chǔ)狀況，判斷介入手術(shù)治療安全性及決定麻醉方法及手術(shù)中需要采取的相應(yīng)氣道處理措施[17]。

圖1 惡性中心氣道狹窄診療流程圖

圖2 惡性中心氣道狹窄的類型

肺功能F-V曲線的形態(tài)特征有利于氣道阻塞定位診斷、病變的嚴(yán)重程度、治療效果的評(píng)價(jià)以及指導(dǎo)相關(guān)治療方案的制定。由于胸腔內(nèi)外壓力受不同呼吸時(shí)相的影響，可變胸內(nèi)型大氣道阻塞呼氣氣流受限，F(xiàn)-V曲線呼氣相出現(xiàn)明顯平臺(tái)樣改變，吸氣相一般正常，病變多局限于胸腔入口以內(nèi)(如氣道腫瘤、支氣管結(jié)核、氣道異物等)；可變胸外型大氣道阻塞吸氣相氣流受限，F(xiàn)-V曲線吸氣相出現(xiàn)明顯平臺(tái)樣改變，呼氣相一般正常，病變一般局限于胸腔入口以外(如喉癌、聲帶功能障礙、喉頭水腫、聲門狹窄、食管癌、甲狀腺腫癌等)；固定型大氣道阻塞F-V曲線呈雙相平臺(tái)樣改變，提示病變范圍較大、程度較重。單側(cè)主支氣管不完全阻塞可見“雙碟影”，見圖3。因此，術(shù)前肺功能檢查有助于預(yù)估氣道狹窄的位置。也可采用脈沖震蕩肺功能法進(jìn)行測(cè)定，根據(jù)相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行判斷狹窄的位置及程度。

6. 血?dú)夥治觯?用于判定肺通氣及換氣功能、呼吸衰竭類型與缺氧的嚴(yán)重程度，以及各種類型的酸堿失衡狀態(tài)。但血?dú)夥治霾荒苡糜谂袛鄽獾廓M窄的嚴(yán)重程度，因?yàn)榧词篂閲?yán)重的氣道狹窄，患者表現(xiàn)為極度呼吸困難，但血?dú)夥治觯绕涫荘aO2可能正常。對(duì)于既往無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，肺功能正常的患者，即使PaCO2輕度、中度升高，也應(yīng)高度重視并緊急處理。術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的血氧飽和度和PaO2下降要尋找原因、評(píng)估病情并積極處理。總之，血?dú)夥治鍪呛粑鼉?nèi)鏡介入治療術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，動(dòng)脈血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于患者手術(shù)的安全性有極其重要的作用。

五、惡性中心氣道狹窄的治療方法

惡性中心氣道狹窄早期無(wú)癥狀或癥狀輕微，往往可被忽視，一旦出現(xiàn)呼吸困難加重，狹窄就會(huì)很重，給治療帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)和困難。惡性氣道狹窄治療包括外科手術(shù)治療和經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下的介入治療。

1. 傳統(tǒng)的外科治療方法： 袖狀切除、支氣管切除并行氣道重建是外科切除氣管癌的主要方法。對(duì)于因其他腫瘤如甲狀腺癌、胸腺惡性腫瘤、縱隔惡性腫瘤等壓迫氣管引起的氣道狹窄應(yīng)以外科手術(shù)切除原發(fā)腫瘤。但手術(shù)切除創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、加之部分患者病變部位解剖學(xué)限制，如病變區(qū)域太大(超過(guò)兩個(gè)區(qū))、管壁全層侵犯及混合性狹窄、轉(zhuǎn)移癌等，或全身基礎(chǔ)條件差限制手術(shù)等原因，使得外科手術(shù)的適應(yīng)證非常有限，對(duì)于大部分惡性氣道狹窄外科手術(shù)是無(wú)法解決的。部分患者術(shù)后端端吻合口還可發(fā)生疤痕增生而致再狹窄。

2. 介入治療方法: 隨著介入呼吸病學(xué)技術(shù)在我國(guó)的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，選擇適當(dāng)?shù)慕槿胫委熂夹g(shù)可使惡性氣道狹窄患者獲得良好效果。目前經(jīng)支氣管鏡介入治療惡性中心氣道狹窄的方法主要是通過(guò)熱消融(激光、電刀、氬氣刀等)、冷消融(凍融或凍切)、機(jī)械性切除(硬質(zhì)鏡鏟除術(shù))和氣道擴(kuò)張(支架置入或硬質(zhì)鏡擴(kuò)張)技術(shù)，這些技術(shù)的目的是快速達(dá)到通暢氣道、改善通氣和防止窒息的作用[18-20]。

(1)消融技術(shù)：通過(guò)熱或冷消融使腫瘤組織壞死、碳化、甚至汽化，達(dá)到祛除病灶的目的。主要包括熱消融和冷消融[21]。熱消融指使用微波、激光、高頻電刀(電燒或電切)和APC的方法，使組織加熱、壞死、汽化，從而達(dá)到減少組織體積的方法[22-24]。冷消融是指通過(guò)凍融或凍切的方式使組織破壞、壞死或經(jīng)凍切方式祛除腫瘤病灶的目的。

(2)機(jī)械性切除術(shù)：通過(guò)硬質(zhì)鏡、光鏡的前端直接切除腫瘤或部分腫瘤，或通過(guò)硬質(zhì)鏡下較大的活檢鉗直接鉗取腫瘤，以達(dá)到快速通暢氣道的目的[25]。

(3)氣道擴(kuò)張技術(shù)：主要有三種擴(kuò)張氣道的方法，包括高壓球囊擴(kuò)張、硬質(zhì)支氣管鏡體的機(jī)械擴(kuò)張和支架置入[26-27]。

高壓球囊擴(kuò)張術(shù)在臨床上主要用于良性氣道狹窄，但對(duì)于部分惡性氣道狹窄的患者，尤其是外壓和管壁軟骨受損的患者可以使用[28]。現(xiàn)有專為氣道擴(kuò)張而設(shè)計(jì)的球囊，也可用各種型號(hào)的血管、食道球囊進(jìn)行擴(kuò)張。推注生理鹽水將球囊直徑擴(kuò)充到預(yù)設(shè)的氣道直徑值，并持續(xù)施壓至氣道組織上30～60 s，如此反復(fù)進(jìn)行。擴(kuò)張氣管時(shí)，患者在整個(gè)球囊充盈期間處于窒息狀態(tài)，需在全麻下進(jìn)行。球囊直徑過(guò)大或過(guò)度充盈會(huì)導(dǎo)致氣道撕裂，應(yīng)引起重視。球囊還可用于置入支架張開不良時(shí)對(duì)支架的迅速擴(kuò)張。

圖3 上氣道梗阻流量-容量曲線變化圖

硬質(zhì)支氣管鏡本身可以用于氣道擴(kuò)張，尤其適用于近端大氣道。全麻配合高頻通氣下進(jìn)行擴(kuò)張，當(dāng)硬質(zhì)鏡通過(guò)阻塞部位后，留置數(shù)分鐘以便充分?jǐn)U張，其優(yōu)點(diǎn)是在整個(gè)操作過(guò)程中允許患者通氣。此外，在操作過(guò)程中，可利用硬質(zhì)支氣管鏡的鏡身鏟除管腔內(nèi)的部分腫瘤[29]。操作時(shí)必須保持在同一層面，防止鏡身偏離方向?qū)е職獾来┛住?/p>

支架置入術(shù)可起到持續(xù)擴(kuò)張氣道的作用。當(dāng)高壓球囊擴(kuò)張、硬質(zhì)鏡擴(kuò)張及腔內(nèi)病灶清理后仍達(dá)不到氣道通暢作用時(shí)，可考慮放置支架。如何選擇最合適的支架需考慮術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、所需費(fèi)用、病灶的結(jié)構(gòu)以及患者病情。中央型氣道的八分區(qū)方法對(duì)選擇氣道支架的形狀有重要指導(dǎo)意義。對(duì)Ⅰ、Ⅵ、Ⅷ區(qū)病變適合放置直筒型支架，而對(duì)隆突附近的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ區(qū)則適合放置分叉支架(L或Y型)。硅酮支架需要全麻并在硬質(zhì)鏡下放置，同時(shí)硅酮支架較柔軟，支撐力度不足，容易移位，曲線形的病灶不適合放置，因?yàn)橛锌赡軙?huì)突入氣道中央擴(kuò)張不良而引起阻塞[30]。所以，對(duì)于惡性氣道狹窄患者最好選用合適的金屬支架。硅酮支架和金屬支架的特點(diǎn)比較，見表3。

表3 硅酮和金屬支架比較

六、惡性中心氣道狹窄介入治療規(guī)范與原則

惡性中心氣道狹窄介入治療是一項(xiàng)復(fù)雜的技術(shù)，應(yīng)從以下六個(gè)方面嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范和原則，確保介入手術(shù)順利和病人的安全。

1. 選擇患者的原則: 對(duì)于不能外科手術(shù)或者拒絕手術(shù)的原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移惡性腫瘤導(dǎo)致的中心氣道狹窄患者可選擇介入手術(shù)。同時(shí)對(duì)病人狹窄遠(yuǎn)端氣管、支氣管和肺組織功能應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果病變遠(yuǎn)端支氣管和肺組織功能喪失且預(yù)計(jì)氣道開放后仍無(wú)法恢復(fù)，應(yīng)該放棄介入治療[31]。

2. 選擇急診或擇期治療的原則: 根據(jù)狹窄的部位、程度以及呼吸困難的程度，決定急診或擇期手術(shù)。對(duì)于氣管、隆突、左右主支氣管嚴(yán)重狹窄、一側(cè)支氣管狹窄而對(duì)側(cè)肺臟切除或肺功能明顯障礙或肺不張等嚴(yán)重呼吸困難而隨時(shí)危及生命的患者應(yīng)選擇急診手術(shù)。而對(duì)于其他各種類型的輕、中度狹窄，不會(huì)在短期內(nèi)危及生命的患者可選擇擇期手術(shù)[32]。

3. 選擇麻醉和通氣方式的原則

(1)全身麻醉: 全身麻醉簡(jiǎn)稱全麻，是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)藥物濃度有關(guān)，并且可以控制和調(diào)節(jié)。這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，患者的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。全身靜脈麻醉是在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉，是目前支氣管鏡下介入治療較為廣泛采用的麻醉方式，具有時(shí)間可控性強(qiáng)，麻醉蘇醒時(shí)間短的特點(diǎn)。而在監(jiān)控靜脈麻醉設(shè)計(jì)腔內(nèi)介入治療手術(shù)方案時(shí)，首先要考慮如何保障氣道的通暢和氧合。對(duì)于有以下情況者，最好采取全麻，并建立人工氣道和進(jìn)行機(jī)械通氣: ①氣管、隆突、左右主支氣管嚴(yán)重狹窄、一側(cè)支氣管狹窄而對(duì)側(cè)肺臟切除或肺功能明顯障礙或肺不張等嚴(yán)重呼吸困難的患者; ②患者全身一般情況差，心肺功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大; ③氣道內(nèi)出血或病變血供豐富，治療中可能出現(xiàn)大出血的患者; ④病變大、需要長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、局麻下患者難以耐受或不能完成手術(shù)者; ⑤患者心里恐慌不能接受局麻手術(shù)者。在手術(shù)過(guò)程中可有兩種全麻形式: ①全身麻醉、人工氣道、密閉通氣加軟質(zhì)支氣管鏡。這是一種相對(duì)安全的治療方式。氣管插管方法要求病灶距離聲門較遠(yuǎn)(>7 cm)，如此才可保證氣管插管球囊在聲門下，并且氣管插管下端不至遮擋病灶。如果病灶距離聲門較近(<5 cm)，氣管插管不易固定或氣管插管易遮擋病灶，應(yīng)該選擇喉罩; ②全身麻醉、硬質(zhì)支氣管鏡加開放通氣，或全麻+硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合軟質(zhì)支氣管鏡+開放通氣，這對(duì)嚴(yán)重的氣道狹窄患者來(lái)說(shuō)是安全的治療方式。硬質(zhì)氣管鏡的通氣方法有兩種: 其一是用噴射呼吸機(jī)進(jìn)行開放通氣，采用高頻通氣的患者有二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)，因此需術(shù)中進(jìn)行二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)，對(duì)于有二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)的患者(如伴有COPD的基礎(chǔ)疾病或肺功能較差者)，亦可采用常頻通氣(14～18次/min)以有助于二氧化碳的排出; 其二是用麻醉機(jī)或呼吸機(jī)進(jìn)行密閉或半密閉式通氣(經(jīng)通氣管路的延長(zhǎng)管活塞進(jìn)入)，也可起到較好的通氣效果，同樣建議術(shù)中監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度。

(2)局部麻醉: 對(duì)于健康狀況良好，氣管輕度阻塞或單側(cè)支氣管阻塞病變，局麻下可在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)。另外患者保持在清醒狀態(tài)下有咳嗽反射，可咳出氣道分泌物或出血，也易于主動(dòng)配合手術(shù)，是臨床上最常用的一種麻醉方法。如果患者耐受性差，難以進(jìn)行配合，可加用鎮(zhèn)靜劑。

4. 選擇介入手術(shù)的分次原則: 根據(jù)病變大小與外周組織的關(guān)系以及出血量的不同應(yīng)選擇單次或分次進(jìn)行介入手術(shù)。較小病變，或帶蒂的較大病變均可一次切除干凈并處理殘端; 如病變較大，與周圍組織分界不清，出血量較大者宜分次進(jìn)行，從表及里分層處理，待壞死組織脫落，正常組織暴露或病變分解清晰后，再進(jìn)行后續(xù)治療。

5. 選擇軟、硬支氣管鏡單用或聯(lián)合使用原則： 根據(jù)病變性質(zhì)、大小、部位、呼吸困難情況的不同，以及內(nèi)鏡操作者的經(jīng)驗(yàn)不同而選擇軟質(zhì)或硬質(zhì)鏡。如果病變大，短時(shí)間內(nèi)不能移除病灶，或隨時(shí)可能大咯血或窒息，或患者無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間操作者可選用全麻硬質(zhì)支氣管鏡下操作，其特點(diǎn)是能保持氣道開放并進(jìn)行側(cè)支通氣，而且有大型的光學(xué)鉗、異物鉗、氬氣刀噴頭和冷凍探頭等特殊治療器械，能快速摘除氣道內(nèi)病變或異物，快速開放氣道[33]。另外，還可進(jìn)行一些特殊操作，如放置或摘除金屬或硅酮支架等。對(duì)于氣道遠(yuǎn)端和角落的病變，可采取軟、硬質(zhì)支氣管鏡相結(jié)合，讓軟鏡通過(guò)硬質(zhì)鏡通道進(jìn)行操作[34]。另外，因?yàn)闅獾纼?nèi)某些異物及斷裂的金屬支架等造成的氣道狹窄必須用硬質(zhì)鏡才能處理，不建議應(yīng)用軟鏡[35]。

6. 介入治療方法選擇的原則： 對(duì)于惡性氣道狹窄介入治療方法的選擇最好是根據(jù)狹窄的類型去決定： ①對(duì)于累及氣道的單純性腔內(nèi)型腫瘤，內(nèi)鏡下采用熱、冷消融術(shù)清除或用硬質(zhì)鏡尖端直接切除即可，見圖4～6；②如果為混合性狹窄，內(nèi)鏡下可應(yīng)用冷熱消融術(shù)清除部分管腔內(nèi)病灶，然后置入支架，最好用金屬支架，如果支架擴(kuò)張效果不好，可用球囊擴(kuò)張支架，見圖7～11；③如果為單純性外壓性狹窄，可直接置入支架，如重度狹窄可行支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后再置入支架，見圖12～13；④如果外壓性狹窄伴氣管壁侵犯，可置入帶膜支架，不僅可阻止腫瘤再生，而且可對(duì)抗腫塊的壓迫效應(yīng)，見圖14～15。

圖4 氣管內(nèi)球形新生物，帶蒂，隨呼吸上下活動(dòng) 圖5 電圈套器套切新生物 圖6 套切后的基底部

圖7 氣管內(nèi)新生，管壁增厚、隆起伴有新生 圖8 激光燒灼 圖9 氬氣刀燒灼

圖10 針形電刀切割 圖11 置入金屬支架 圖12 右上葉楔形術(shù)后8天，右主支氣管塌陷性狹窄

圖13 置入金屬支架 圖14 食管癌術(shù)后14月，氣管黏膜魚鱗樣新生改變伴管腔外壓性狹窄 圖15 置入覆膜支架

關(guān)于最佳腔內(nèi)介入治療時(shí)機(jī)要根據(jù)患者具體情況而定。總之，如果原發(fā)的氣管內(nèi)腫瘤，時(shí)機(jī)為越早越好，而在許多的晚期惡性腫瘤患者往往出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時(shí)才入院治療，其原則是通暢氣道，改善通氣，介入治療作為一種過(guò)渡，以緩解狹窄，為更進(jìn)一步治療，如放療、化療提供機(jī)會(huì)，尤其是對(duì)化、放療敏感的腫瘤，如小細(xì)胞肺癌的后續(xù)治療是很有幫助的。

綜上所述，惡性中心氣道狹窄可見于多種疾病，包括肺癌和其它實(shí)體瘤等腫瘤的發(fā)病過(guò)程中。阻塞氣道發(fā)展到一定程度時(shí)，患者出現(xiàn)以呼吸困難為主的臨床癥狀。除傳統(tǒng)的外科手術(shù)、放療和化療治療外，介入呼吸病學(xué)技術(shù)，如腔內(nèi)消融術(shù)、支架置入等有快速通暢氣道，改善通氣的作用。要強(qiáng)調(diào)氣道介入治療惡性氣道狹窄大多是姑息性治療，能緩解癥狀、減少痛苦、延續(xù)生命，有些可為后續(xù)治療提供時(shí)機(jī)。腔內(nèi)介入技術(shù)方法多種多樣，療效相似，具體的選擇需綜合考慮治療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)、能力以及可利用的資源、患者病情、費(fèi)用及可能發(fā)生的并發(fā)癥。隨著我國(guó)越來(lái)越多的受過(guò)良好培訓(xùn)的介入呼吸病學(xué)和危重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師的增多以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，未來(lái)一定會(huì)使惡性氣道狹窄的患者得到更好的內(nèi)鏡下的診斷及治療。

專家組成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

白沖(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

蔡志剛(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

陳良安(解放軍總醫(yī)院)

馮靖(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)

馮起校(南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

郭述良(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

侯剛(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

黃海東(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院)

金發(fā)光(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)

賴國(guó)祥(解放軍福州總醫(yī)院)

李時(shí)悅(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

李王平(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)

孫勁文(煤炭總醫(yī)院)

王昌惠(上海市第十人民醫(yī)院)

王洪武(煤炭總醫(yī)院)

謝寶松(福建省立醫(yī)院)

曾奕明(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

張楠(煤炭總醫(yī)院)

周銳(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)

周云芝(煤炭總醫(yī)院)

執(zhí)筆人(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

金發(fā)光、李時(shí)悅、王洪武

1 Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, et al. Central airway obstruction[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2004, 169(12): 1278-1297.

2 李強(qiáng). 介入肺臟病學(xué)及其用于呼吸系統(tǒng)疾病診治臨床現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2013, 33(2): 98-101.

3 金發(fā)光, 李王平. 中心氣道狹窄的診斷及介入治療[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2008, 29(22): 7-9.

4 王洪武, 張楠, 李冬妹, 等. 中央型氣道惡性腫瘤881例分析[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2014, 37(2): 148-149.

5 王洪武. 現(xiàn)代介入肺臟醫(yī)學(xué)概況[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2012, 32(4): 269-274.

6 王洪武. 惡性原發(fā)性中央型氣道腫瘤新的分型和支氣管鏡新的診斷方法探討[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, (21): 9423-9426.

7 王洪武. 中央型氣道新的八分區(qū)方法和惡性氣道腫瘤的治療策略[J]. 臨床薈萃, 2016, 31(11): 1167-1169.

8 早期中央型肺癌的影像診斷研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用腫瘤雜志, 2014, 29(2): 196-198.

9 Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, et al. Obstructive lesions of the central airways: evaluation by using spiral CT with multiplanar and three-dimensional reformations[J]. Eur Radiol, 1996, 6(6): 807-816.

10 Ferretti GR, Knoplioch J, Bricault I, et al. Central airway stenoses: preliminary results of spiral-CT-generated virtual bronchoscopy simulations in 29 patients[J]. Eur Radiol, 1997, 7(6): 854-859.

11 Rimell FL, Shapiro AM, Meza MP, et al. Magnetic resonance imaging of the pediatric airway[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997, 123(9): 999-1003.

12 路融, 董進(jìn)文, 嚴(yán)志剛. CT及纖維支氣管鏡等檢查診斷中央型肺癌的價(jià)值研究[J]. 人民軍醫(yī), 2015, 58(2): 168-169.

13 王廣發(fā). 中心氣道狹窄的介入治療[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2010, 33(1): 14-16.

14 Finkelstein SE, Summers RM, Nguyen DM, et al. Virtual bronchoscopy for evaluation of airway disease[J]. Thorac Surg Clin, 2004, 14(1): 79-86.

15 Paone G, Nicastri E, Lucantoni G, et al. Endobronchial ultrasound-driven biopsy in the diagnosis of peripheral lung lesions[J]. Chest, 2005, 128(5): 3551-3557.

16 Medford AR, Bennett JA, Free CM, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): applications in chest disease[J]. Respirology, 2010, 15(1): 71-79.

17 Lunn WW, Sheller JR. Flow volume loops in the evaluation of upper airway obstruction[J]. Otolaryngol Clin North Am, 1995, 28(4): 721-729.

18 Sohrab S, Mathur PN. Management of central airway obstruction[J]. Clin Lung Cancer, 2007, 8(5): 305-312.

19 金發(fā)光, 劉偉, 殷凱生. 復(fù)雜中心氣道狹窄的診斷及綜合介入治療現(xiàn)狀[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床, 2010, 14(2): 176-179.

20 金發(fā)光, 李王平, 傅恩清, 等. 介入性肺臟病學(xué)技術(shù)在中心氣道狹窄治療中的作用及安全性分析:附389例報(bào)告[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 33(11): 1352-1355.

21 Moorjani N, Beeson JE, Evans JM, et al. Cryosurgery for the treatment of benign tracheo-bronchial lesions[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2004, 3(4): 547-550.

22 Miller SM, Bellinger CR, Chatterjee A. Argon plasma coagulation and electrosurgery for benign endobronchial tumors[J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2013, 20(1): 38-40.

23 Puchalski J, Musani AI. Tracheobronchial stenosis: causes and advances in management[J]. Clin Chest Med, 2013, 34(3): 557-567.

24 王辰飛, 李強(qiáng), 白沖, 等. 支氣管鏡下腔內(nèi)高頻電刀治療中央氣道良、惡性腫瘤的臨床療效[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, 28(5): 554-556.

25 Shojaee S, Dawson J, Shepherd RW, et al. Palliative interventional pulmonology procedures in the incarcerated population with cancer: a case series[J]. Lung, 2014, 192(6): 915-920.

26 Shitrit D, Kuchuk M, Zismanov V, et al. Bronchoscopic balloon dilatation of tracheobronchial stenosis: long-term follow-up[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 38(2): 198-202.

27 Lund ME, Garland R, Ernst A. Airway stenting: Applications and practice management considerations[J]. Chest, 2007, 131(2): 579-587.

28 Liang YL, Liu GN, Zheng HW, et al. Management of Benign Tracheal Stenosis by Small-diameter Tube-assisted Bronchoscopic Balloon Dilatation[J]. Chin Med J (Engl), 2015, 128(10): 1326-1330.

29 王洪武, 周云芝, 李冬妹, 等. 電視硬質(zhì)氣管鏡下治療中央型氣道內(nèi)惡性腫瘤[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2011, 34(3): 230-232.

30 Tonn H, Mall W, Schneider KD, et al. [Tracheobronchial stents: a retrospective analysis of indications, results and in particular complications][J]. Pneumologie, 2008, 62(10): 611-615.

31 黨斌溫. 中心氣道管腔狹窄的病變類型和介入技術(shù)選擇[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2009, 29(14): 888-890.

32 金發(fā)光. 中心氣道狹窄規(guī)范性診治策略[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 8(5): 1-4.

33 Beaudoin EL, Chee A, Stather DR. Interventional pulmonology: an update for internal medicine physicians[J]. Minerva Med, 2014, 105(3): 197-209.

34 Huret B, Perez T, Dhalluin X, et al. Treatment of malignant central airways obstruction by rigid bronchoscopy[J]. Rev Mal Respir, 2015, 32(5): 477-484.

35 Kim HJ, Kim SW, Lee HY, et al. Clinical experience of rigid bronchoscopy in single center[J]. Tuberc Respir Dis (Seoul), 2012, 72(6): 486-492.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.004

國(guó)家公益性行業(yè)科研專項(xiàng)課題(201402024)

金發(fā)光 710038，西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與

危重癥醫(yī)學(xué)科

Email： jinfag@fmmu.edu.cn

2017-09-27)

張大春)

北京健康促進(jìn)會(huì)呼吸及腫瘤介入診療聯(lián)盟. 惡性中心氣道狹窄經(jīng)支氣管鏡介入診療專家共識(shí)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 647-654.