重癥肺炎患兒的C反應蛋白/前白蛋白比值及其對患兒臨床轉歸的評估價值▲

黃 雅 楊曉祥 黃惠萍 黃春琳 何筱胤

(廣西壯族自治區婦幼保健院兒科，廣西南寧市 530003)

肺炎是指由細菌、病毒等病原體引起的肺部感染，當患者出現嚴重低氧血癥、急性呼吸衰竭、休克、低血壓或其他器官功能衰竭可診斷為重癥肺炎。重癥肺炎仍然是兒科ICU的最常見病種，也是兒童死亡的主要原因，給全球衛生系統帶來了沉重的負擔[1-2]。C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是由肝臟合成的急性期反應蛋白，是反映機體感染的敏感指標之一，發生感染時體內CRP水平顯著升高[3-4]。研究顯示，社區獲得性肺炎患者機體CRP水平較高，而經過治療后CRP水平逐漸降低[5]。Liu等[6]發現在重癥肺炎患者中病死組CRP水平顯著高于存活組，并認為CRP可作為評估重癥肺炎患者預后及治療效果的指標。前白蛋白(prealbumin，PA)是一種負急性期反應蛋白，在機體受到感染時濃度顯著降低，其在評估牙源性間隙感染程度[7]、預測缺血性腦卒中后腦卒中相關感染[8]等方面具有重要意義。Zhang等[9]發現，社區獲得性肺炎患者血清PA水平降低，在預測社區獲得性肺炎患者死亡方面具有較高的特異度和敏感度。還有研究表明，CRP/PA比值對于評估膿毒癥患者預后具有一定的價值[10]。但關于CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉歸影響的研究較少，因此本研究通過檢測重癥肺炎患兒血清中CRP、PA水平并計算CRP/PA比值，探討CRP/PA比值在評估重癥肺炎患兒臨床轉歸中的應用價值，為提高重癥肺炎患兒治愈率提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1～12月在我院確診并接受相應治療的105例重癥肺炎患兒作為重癥肺炎組，其中男童56例、女童49例，年齡1個月至6歲[(3.90±2.01)歲]，病程2～17(9.53±4.63)d。納入標準：(1)符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行)》[11]中重癥肺炎的相關診斷標準；(2)臨床資料完整；(3)入組前未使用過抗生素等可能影響血清CRP、PA水平的藥物。排除標準：(1)長期使用免疫抑制劑或糖皮質激素的患兒；(2)伴有嚴重血液系統疾病、心臟疾病、其他肺臟疾病的患兒；(3)不能配合相應治療的患兒。同期選取在本院進行健康體檢的健康兒童90例作為對照組，其中男童47例、女童43例，年齡1個月至7歲[(3.36±1.77)歲]。兩組研究對象年齡、性別差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究通過我院醫學倫理委員會的批準，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》，樣品采集均取得患兒家屬知情同意。

1.2 治療方法和分組 重癥肺炎患兒入院后立即接受相應抗感染治療(注射用亞胺培南/西司他丁鈉)和對癥支持治療，后者包括營養支持、呼吸支持、維持電解質平衡等。根據治療10 d后的臨床轉歸分為好轉組59例和惡化組46例。好轉的判斷標準：重癥肺炎相關癥狀、體征改善或消失，X線胸片顯示肺部情況無明顯進展或有明顯改善。惡化的判斷標準：重癥肺炎相關癥狀、體征依然存在或發生進展，X線胸片顯示肺部情況有進展，或出現其他器官感染、感染性休克等不良并發癥。

1.3 血清CRP、PA水平的檢測方法 采集患兒確診當日、治療13～15 d后，以及正常兒童體檢時的空腹靜脈血3～5 mL。將血標本室溫靜置20 min后低溫3 500 r/min離心10 min，將血清保存于-80 ℃環境。使用全自動生化免疫分析儀(上海沫錦醫療器械有限公司，型號：Cobas 8000)檢測血清PA水平，使用免疫分析儀(武漢錦之琪醫療器械有限公司，型號：Jet-iStar 3000)測定血清CRP水平(免疫透射比濁法)，然后計算CRP/PA比值。

1.4 病情嚴重程度的評估 于患兒確診當日，由專業人員采用急性生理學及慢性健康評估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)評分[12]對其病情嚴重程度進行評估，APACHEⅡ評分由急性生理、年齡、慢性健康評分組成，總分為0～71歲，分值越高說明患兒病情越嚴重。

1.5 統計學分析 用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，兩組比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉歸的評估價值；采用Logistic回歸模型分析影響重癥肺炎患兒臨床轉歸的危險因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 對照組與重癥肺炎組的血清CRP、PA水平和CRP/PA比值的比較 與對照組相比，重癥肺炎組患兒確診當日的血清CRP水平、CRP/PA比值升高，血清PA水平降低(均P<0.05)，見表1。

表1 對照組與重癥肺炎組患兒血清CRP、PA水平和CRP/PA比值的比較(x±s)

2.2 好轉組與惡化組重癥肺炎患兒相關指標的比較 兩組患兒的年齡、性別、確診當日體溫比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但確診當日惡化組APACHEⅡ評分高于好轉組(P<0.05)。確診當日，惡化組血清CRP水平和CRP/PA比值均高于好轉組，而PA水平低于好轉組(均P<0.05)。治療13～15 d 后，好轉組血清CRP水平和CRP/PA比值較確診當日降低，血清PA水平較確診當日升高，而惡化組血清CRP水平和CRP/PA比值均較確診當日升高，血清PA水平較確診當日降低(均P<0.05)；確診當日和治療13～15 d后，與好轉組相比，惡化組患兒血清CRP水平、CRP/PA比值升高，而血清PA水平降低(均P<0.05)。見表2和表3。

表2 好轉組與惡化組重癥肺炎患兒一般資料和APACHEⅡ評分的比較

表3 治療前后好轉組與惡化組血清CRP、PA水平和CRP/PA比值的比較(x±s)

2.3 重癥肺炎患兒臨床轉歸的危險因素 采用多因素Logistic回歸分析影響重癥肺炎患兒臨床轉歸的危險因素，以重癥肺炎患兒病情轉歸為因變量(好轉=0，惡化=1)，以確診當日的血清CRP、PA水平、CRP/PA比值及APACHEⅡ評分為自變量(均為連續變量)，結果顯示確診當日的血清CRP水平、CRP/PA比值、APACHEⅡ評分為重癥肺炎患兒臨床轉歸的危險因素，確診當日的血清PA水平則為保護因素(均P<0.05)。見表4。

表4 Logistic回歸分析結果

2.4 血清CRP、PA水平和CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉歸的評估價值 ROC曲線結果顯示，確診當日的血清CRP、PA水平和CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉歸具有較好的評估價值，其中CRP/PA比值評估重癥肺炎患兒臨床轉歸的曲線下面積均高于血清CRP、PA水平(z=3.113、2.513，P=0.002、0.012)。見表5和圖1。

表5 血清CRP、PA水平和CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉歸的評估價值

圖1 血清CRP、PA水平和CRP/PA比值評估重癥肺炎患兒臨床轉歸的ROC曲線

3 討 論

兒童各項機能未發育成熟，抵抗力低下，極易受到病毒、細菌等病原菌的侵害。隨著近年來環境污染程度越發嚴重，兒童肺炎的發病率逐年上升，發病后患兒常有發熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難、肺部啰音、全身炎癥反應等臨床表現，若得不到及時治療，患兒可出現多個器官功能衰竭，最終發展為重癥肺炎，甚至死亡[13-14]。臨床中常通過抗感染、吸氧等治療方式抑制炎癥反應，緩解低氧血癥，進而控制病情的進展，但兒童咳痰能力較差，配合度不高，治療難度較大，易發生病情惡化[15-16]。因此，探究對重癥肺炎患兒臨床轉歸具有評估價值的新型生物學指標，對于提高重癥肺炎患兒治愈率等具有積極意義。

CRP是在白細胞介素6等多種炎癥因子的刺激下由肝臟合成的一種急性期反應蛋白，是反映機體感染、組織損傷的重要指標之一，當機體發生感染時CRP水平可在短時間內升高。CRP水平與細菌性肺炎病情呈正相關，對細菌性肺炎和非細菌性肺炎具有一定的鑒別價值[17-18]。有學者發現，社區獲得性肺炎患者CRP水平顯著升高[19]，血清CRP對社區獲得性肺炎患者的死亡具有一定的評估價值[20]。PA是是由肝臟合成的短半衰期負急性期反應蛋白，具有非特異性宿主防御作用，當機體出現細菌或病毒感染時其水平會急劇下降。PA不僅是用來評價營養狀況、檢測營養支持的重要指標，還可作為評價脊柱手術后手術部位感染風險的血清標志物[21]。此外，PA在鑒別活動性結核病和潛伏性結核感染病中發揮重要作用[22]。Ning等[23]發現社區獲得性肺炎患兒體內PA水平降低，重度肺炎患者體內PA水平低于輕度肺炎患者，并認為PA是社區獲得性肺炎發病的獨立保護因子，對于診斷社區獲得性肺炎具有較高的敏感度和特異度。本研究結果顯示，與正常兒童相比，重癥肺炎患兒確診當日的血清CRP水平、CRP/PA比值升高，而血清PA水平降低(均P<0.05)，變化趨勢與上述結果相同，提示重癥肺炎患兒機體炎癥反應程度較高。

本研究結果顯示，治療13～15 d后，好轉組血清CRP水平和CRP/PA比值較確診當日降低，血清PA水平較確診當日升高，而惡化組血清CRP水平和CRP/PA比值較確診當日升高，血清PA水平較確診當日降低，且惡化組患兒血清CRP水平、CRP/PA比值高于好轉組患兒，血清PA水平低于好轉組患兒(均P<0.05)。這表明血清CRP、PA水平和CRP/PA比值可反映重癥肺炎患兒治療前后的病情進展情況。進一步行多因素Logistic回歸分析，結果顯示確診當日血清CRP水平、CRP/PA比值及APACHEⅡ評分為重癥肺炎患兒臨床轉歸的危險因素，確診當日血清PA水平為重癥肺炎患兒臨床轉歸的保護因素(均P<0.05)。這提示血清CRP、PA水平和CRP/PA比值與重癥肺炎患兒治療后的病情轉歸密切相關，如治療前監測發現血清CRP水平和CRP/PA比值升高，而血清PA水平降低，應警惕患兒病情出現惡化的可能。ROC曲線結果顯示，血清CRP、PA水平及CRP/PA比值對重癥肺炎患兒臨床轉歸具有較好的評估價值；CRP/PA比值具有較高的敏感度和特異性(均>80%)，且其曲線下面積均大于血清CRP、PA水平，表明CRP/PA比值評估重癥肺炎患兒臨床轉歸的臨床效能優于單一指標。確診當日，如重癥肺炎患兒的CRP/PA比值>1.10時，應采取合理的治療措施以防患兒病情的惡化。

綜上所述，重癥肺炎患兒的CRP/PA比值升高。該比值對重癥肺炎患兒治療后的病情進展具有一定的評估價值，治療前后如該比值升高，需警惕患兒臨床轉歸不佳的可能。