腎臟血管母細胞瘤1例并文獻復習

賈 夢，姚 敏，孫平麗，許傳杰，高洪文

(吉林大學第二醫院 病理科，吉林 長春130041)

腎臟血管母細胞瘤1例并文獻復習

賈 夢，姚 敏，孫平麗，許傳杰，高洪文*

(吉林大學第二醫院 病理科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，男性，60歲，體檢行CT檢查發現左腎腫瘤，于2017年2月入我院泌尿外科診治。患者無明顯臨床癥狀。入院后，實驗室檢查腎功能：血尿素氮7.57 mmol/L(正常值1.79 mmol/L-7.14 mmol/L)、血肌酐117.0 μmol/L(正常值44.0 μmol/L-106.0 μmol/L)、血尿酸580 μmol/L(正常值90 μmol/L-410 μmol/L)均有不同程度升高；血常規：白細胞總數、淋巴細胞計數和血小板壓積有升高，紅細胞計數無增多；尿常規：尿比重1.010(正常值1.015-1.025)下降，尿紅細胞計數正常。既往患者有高血壓及心衰病史。B超檢查示“左腎下極探及5.0 cm×4.1 cm略低回聲光團，內部回聲不均”，外院CT檢查示“左腎下極占位，考慮腎癌，腎動脈粥樣硬化”。臨床診斷為腎癌，患者行左側腎臟根治手術。

病理標本大體檢查：切除左側腎臟，體積11 cm×8 cm×5cm，于腎下極見一圓形腫物(圖略)，直徑約3.5 cm，境界清楚，無包膜；腫物切面實性，灰紅灰黃色，局部有出血，未見壞死及囊性變。腫物累及腎被膜，但未侵犯腎盂及腎周脂肪組織。

組織學檢查：腫瘤與周圍腎實質分界清，局部腫瘤成分緊鄰周圍腎小管。腫瘤由富于細胞區和寡細胞區構成(圖 1-A)。在富于細胞區，腫瘤細胞呈片狀、巢狀或小梁狀排列，其間穿插豐富的薄壁毛細血管網(圖 1-B)。腫瘤細胞呈多角形或卵圓形。胞漿淡染或嗜酸，胞質內可見透明空泡(圖1-B)。細胞核有輕到中度多形性，偶見核仁及核內假包涵體，未見核分裂象。在寡細胞區可見有玻璃樣變纖維化的間質，局灶有粘液變及鈣化，其間散在分布粗大的厚壁血管，腫瘤細胞稀少。另外，在富于細胞區和寡細胞區局灶均可見有含鐵血黃素顆粒。腫物周圍腎實質腎小管有萎縮，腎小球纖維化，同時見有慢性炎細胞浸潤。

免疫組化染色結果：腫瘤細胞彌漫表達α-inhibin(圖2-A)、Vimentin、S-100(圖2-B)和NSE(圖2-C)，局灶表達PAX-8、EMA和CD10，不表達HMB45。極少數腫瘤細胞中CK(AE1/AE3)呈現弱陽性。毛細血管網CD31(圖2-D)、CD34和ERG陽性。Ki67增殖指數為3%-4%。

病理診斷：腎臟血管母細胞瘤。

術后患者恢復良好，隨訪6個月無復發和轉移。

2 討論

血管母細胞瘤是主要發生于中樞神經系統的腫瘤。中樞神經系統的血管母細胞瘤多為散發性病變，而約25%的病變與von Hippel-Lindau (VHL)病相關[1]。除中樞神經系統外，血管母細胞瘤也可發生于身體其他部位，例如肝臟[2]、肺[3]、胰腺[4]、后腹膜[5]、軟組織[6]、皮膚[7]等，這些中樞神經系統外的血管母細胞瘤與VHL病相關的可能性更大[8]。

圖1腎臟血管母細胞瘤形態特征(A-B，HE染色)A：腫瘤由富于細胞區和寡細胞區構成(40×)；B：腫瘤細胞(箭頭所示)位于豐富的薄壁毛細血管網之間，胞漿透明、空泡狀(200×)

圖2腎臟血管母細胞瘤免疫組化染色(A-D，200×)A：腫瘤細胞顯示α-inhibin胞漿陽性；B：腫瘤細胞顯示S-100胞漿及胞核陽性；C：腫瘤細胞顯示NSE胞漿陽性；D：CD31顯示豐富的毛細血管網

腎臟血管母細胞瘤罕見，目前國內外有報道20余篇，大部分病例與VHL病無關。查閱文獻，在英文文獻中共有11篇文獻詳細描述了16例腎臟血管母細胞瘤[9-19]。這些病例中，患者年齡從16歲到71歲不等(中位年齡53歲，平均年齡46.7歲)。右腎發生率高于左腎(右腎11例，左腎5例)。男性患者多于女性(男性患者10例，女性患者6例)。多數病例無明顯癥狀，但也有少數病例報道患者出現肉眼血尿(2例)[10, 12]和背部下方疼痛(3例)[10, 12, 17]，1例患者血紅細胞計數有增多[10]。所有被報道病例經手術治療后隨訪3個月到9年不等，均無復發和轉移。

大體上，腫瘤直徑從1.2 cm到6.8 cm不等。腫瘤與周圍組織分界清楚，切面灰紅或灰黃色，部分病例可見有出血和囊性變區域。另外，多中心病例也有(1例)報道[8]。鏡下，該腫瘤均由富于細胞區和寡細胞區構成。富于細胞區腫瘤細胞呈片狀或巢狀排列，其間穿插豐富的薄壁毛細血管網，而在寡細胞區，腫瘤細胞稀少，間質顯著玻璃樣變纖維化。在既往被報道過的病例中，3例富于細胞區可見有大小不一的嗜酸性透明小球[10, 17, 18]，1例有砂礫體[17]。更少見的情況是，腫瘤細胞呈現橫紋肌樣改變，具體表現為細胞增大、胞質顯著嗜酸以及細胞核偏位[14]。可出現壞死和核分裂象。免疫組化染色結果：大部分病例腫瘤細胞表達α-inhibin、S-100、Vimentin和NSE。少部分病例中，腫瘤細胞EMA(4例)、CA9(3例)、CD10(3例)、EGFR(3例)、PAX-8(2例)和PAX-2(2例)呈陽性或局灶陽性。其他抗體包括AE1/AE3[17]、GLUT1[10]和HIF-1α[15]僅在單個個案中被報道呈陽性或局灶陽性。本例形態學特征及免疫組化染色結果均與文獻報道一致，診斷為腎臟血管母細胞瘤明確。

腎臟血管母細胞瘤易與其他腫瘤混淆，如：腎透明細胞癌、腎上腺皮質癌、嗜鉻細胞瘤等，其中最易混淆的是腎透明細胞癌。由于血管母細胞瘤腫瘤細胞胞漿淡染或嗜酸，胞質內可見有透明空泡，且具有豐富的毛細血管網，與透明細胞癌腫瘤細胞十分相似，因而有時在形態學上很難區分。免疫組織化學染色對區分這兩種腫瘤有幫助。腎血管母細胞瘤腫瘤細胞α-inhibin、S-100、Vimentin和NSE陽性，而上皮標志物CK(AE1/AE3)和EMA常為陰性或僅局灶陽性，而腎透明細胞癌CK(AE1/AE3)和EMA通常為陽性。

腎臟血管母細胞瘤在2016版WHO腫瘤分類中為生物學行為不確定的腫瘤[20]。從文獻報道來看，該腫瘤預后普遍較好，至今無復發和轉移的報道。然而，由于病例數量有限，對于該腫瘤的生物學行為還需進一步隨訪觀察。

腎臟血管母細胞瘤的組織來源至今不明。目前普遍認為腫瘤細胞來源于間充質器官特異性多能細胞，理由是腎血管母細胞瘤腫瘤細胞表達某些器官特異性抗原，如CD10、PAX-2和PAX-8，這些抗原在中樞神經系統血管母細胞瘤腫瘤細胞中均不表達[9, 14, 15, 17]。對于腫瘤內豐富的毛細血管網，一些學者認為其來源于反應性過程而非腫瘤本身，理由是中樞神經系統內的血管內皮細胞通常表達GLUT1而外周組織血管內皮細胞不表達，同時，中樞神經系統血管母細胞瘤的毛細血管網呈現GLUT1陽性而腎血管母細胞瘤血管內皮GLUT1陰性[10]。對于該腫瘤的發病機制目前尚無結論。不同于中樞神經系統血管母細胞瘤，腎臟血管母細胞瘤似乎與VHL基因改變無關[10,13,15,18,19]。另外，雖然曾有報道腎血管母細胞瘤腫瘤細胞EGFR免疫組化染色陽性，但卻并未檢測到EGFR基因突變[18]。關于這一腫瘤的發病機制，還有待進一步研究。

腫物周圍腎實質腎小管萎縮、腎小球纖維化，同時見有慢性炎細胞浸潤，這些特征在既往文獻中未曾報道。我們尚不清楚周圍腎實質的這種變化與腫瘤本身是否有關系。雖然腎實質的改變可以來自于腫瘤生長對周圍腎臟的擠壓，但是我們不能排除其他更深在的原因。例如，慢性炎癥的刺激可能會活化間充質器官特異性多能細胞，從而導致腫瘤的發生。對于這種變化與腫瘤的關系，未來還需繼續探索。

綜上所述，腎臟血管母細胞瘤是一種罕見的腫瘤，該腫瘤有著獨特的臨床病理學特征，目前發現經手術切除后一般預后較好。在日常診治工作中，醫師應加強對該腫瘤的認識，避免將其誤診為惡性腫瘤從而導致不必要的治療。

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*通訊作者

1007-4287(2017)12-2197-03

2017-04-23)