不同手術(shù)方案對(duì)膽結(jié)石患者免疫功能的影響

李昌陽(yáng),李明宏,朱桂祥

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科,江蘇 南京210000)

不同手術(shù)方案對(duì)膽結(jié)石患者免疫功能的影響

李昌陽(yáng),李明宏,朱桂祥*

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科,江蘇 南京210000)

目前臨床上主要采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)治療膽結(jié)石，其中腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)是新興手術(shù)，其極大程度地保證了手術(shù)療效，同時(shí)有助于對(duì)膽囊結(jié)石疾病的全面認(rèn)識(shí)，其具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、安全性好、恢復(fù)快、術(shù)后不良反應(yīng)少等一系列優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用[1]。手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體體內(nèi)的免疫功能造成一定的負(fù)面干擾，導(dǎo)致機(jī)體體液免疫、非特異免疫及細(xì)胞免疫系統(tǒng)受抑制[2]。本研究旨在通過(guò)對(duì)比分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)治療膽結(jié)石患者的臨床療效及安全性，探析兩種手術(shù)各自對(duì)患者體液免疫及細(xì)胞免疫機(jī)制等的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

分析2015年1月至2016年1月在我院接受腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療的85例膽結(jié)石患者(觀(guān)察組)的臨床資料。另外選取同期在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的88例膽結(jié)石患者作為本次研究的對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個(gè)月無(wú)急性發(fā)作。(2)B超提示膽囊功能良好，膽囊壁厚小于4 cm。(3)無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎嚴(yán)重病史及凝血機(jī)制障礙。(4)年齡小于50歲。(5)無(wú)其他手術(shù)史。(6)臨床信息資料完整，同意參加此次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿配合此次研究及臨床信息資料缺失者。(2)合并其它重要臟器器質(zhì)性疾病患者。(3)膽囊萎縮、膽道畸形、膽道手術(shù)史(4)合并急性胰腺炎、急性酒精性或病毒性肝炎等疾患者。(5)妊娠及哺乳期女性患者。(6)膽囊急性炎癥期患者。(7)合并梗阻性黃疸及其他基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)中均采用全麻氣管插管麻醉。(1)對(duì)照組：采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。①肚臍上緣穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡(10 mm孔)。②劍突下偏左作一主要操作孔(10 mm)。③鎖骨中線(xiàn)及肋緣下作一操作孔(5 mm)，和(或)腋前線(xiàn)及肋緣下作一操作孔(5 mm)。④處理膽囊三角：分辨膽囊管、膽總管及肝總管，膽囊頸部切開(kāi)漿肌層，鈍性分離，顯露肝總管、膽總管及膽囊管。分離膽囊管周?chē)M織，夾閉膽囊管并切斷。在膽囊三角內(nèi)側(cè)用鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈。⑤剝離膽囊：將膽囊頸部提起，從膽囊床上切下膽囊，并充分電凝處理膽囊床上滲血。⑥放出二氧化碳，消除氣腹，縫合各切口。(2)觀(guān)察組：采用腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。①肚臍上緣穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡(5 mm孔)。②觀(guān)察膽囊于體表位置，在肋緣下作一2-2.5 cm長(zhǎng)度的小切口入腹，以便牽引出膽囊，在膽囊底部切開(kāi)并插入硬質(zhì)膽囊鏡。③取石：于硬質(zhì)膽囊鏡直視條件下，通過(guò)負(fù)壓吸引器將膽囊內(nèi)膽汁吸凈，取石期間可放入適量的生理鹽水沖洗膽囊腔以便使手術(shù)視野更清晰。④檢查有無(wú)結(jié)石殘留：取石結(jié)束后通過(guò)膽囊鏡對(duì)膽囊腔內(nèi)反復(fù)檢查，確認(rèn)是否存在微小結(jié)石殘留現(xiàn)象，并對(duì)膽汁流入膽囊情況進(jìn)行詳細(xì)觀(guān)察，以便排除膽囊管內(nèi)的結(jié)石嵌頓現(xiàn)象。⑤縫合：確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，采用可吸收線(xiàn)鎖邊將膽囊底縫合。術(shù)前30 min及術(shù)后常規(guī)1次一代頭孢抗感染，余營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液、止痛等方案亦相同。

1.2.2觀(guān)察項(xiàng)目 (1)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等一般資料信息。(2)觀(guān)察并記錄兩組患者的總手術(shù)時(shí)間、手術(shù)期間出血情況、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用情況等手術(shù)指標(biāo)。(3)術(shù)前1 d與術(shù)后3 d分別采集兩組患者的空腹靜脈血送檢，檢測(cè)CD4+、CD8+及IgA、IgM、IgG的表達(dá)水平，計(jì)算CD4+/CD8+。(4)觀(guān)察并記錄兩組患者手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入173例膽囊結(jié)石患者，其中觀(guān)察組(腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù))85例，對(duì)照組(腹腔鏡膽囊切除術(shù))88例。表1結(jié)果提示，兩組患者的一般資料無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

表2結(jié)果提示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 免疫功能檢測(cè)

表3結(jié)果提示，術(shù)前兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后觀(guān)察組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平較術(shù)前無(wú)明顯變化(P>0.05)，而對(duì)照組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgM、IgG水平均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后的免疫功能變化比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組相比，#P<0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表4結(jié)果提示，觀(guān)察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.5%)明顯低于對(duì)照組(23.9%)(χ2=14.96，P<0.01)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

目前臨床上膽結(jié)石患者主要通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)進(jìn)行治療，其中微創(chuàng)保膽取石術(shù)為新興手術(shù)，其在最大程度地提高取石效率的同時(shí)盡可能地減少了膽道受損發(fā)生率，保留了膽囊功能，滿(mǎn)足了患者的訴求。然而，目前廣大學(xué)者對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)尚存爭(zhēng)議。本研究旨在通過(guò)對(duì)比分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在膽結(jié)石患者中的治療療效、對(duì)免疫功能的影響及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，為膽結(jié)石患者的治療提供一定的理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值較高[4,5]。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后免疫抑制，T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)可以有效反映患者免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)狀態(tài)，而CD4+/CD8+的比值下降則提示機(jī)體免疫功能衰退[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后觀(guān)察組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前無(wú)明顯變化(P>0.05)，而對(duì)照組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者免疫功能受損，而腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響則可忽略不計(jì)。

B淋巴細(xì)胞經(jīng)抗原刺激后可以分泌合成大量特異性免疫球蛋白(Ig)，機(jī)體如果受到手術(shù)創(chuàng)傷或外界創(chuàng)傷時(shí)，體內(nèi)Ig水平會(huì)明顯下降，且下降幅度與患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度存在一定的關(guān)聯(lián)性[7]；其中IgA是機(jī)體黏膜重要的防護(hù)因子[8]；IgM具有較強(qiáng)的調(diào)理吞噬功能和激活補(bǔ)體功能，經(jīng)補(bǔ)體介導(dǎo)吞噬作用得以增強(qiáng)[9]；IgG則可以有效結(jié)合巨噬細(xì)胞、固定補(bǔ)體以及促進(jìn)調(diào)理和吞噬，同時(shí)還可以幫助其它細(xì)胞殺傷靶細(xì)胞[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組機(jī)體手術(shù)后IgA、IgM、IgG水平雖較術(shù)前有所降低，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但對(duì)照組術(shù)后IgA、IgM、IgG水平明顯較術(shù)前降低，提示腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)機(jī)體體液免疫及創(chuàng)傷的影響遠(yuǎn)不及腹腔鏡膽囊切除術(shù)。此外，我們發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.5%)明顯低于對(duì)照組(23.9%)(χ2=14.96，P<0.01)，提示腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)治療膽結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。

總之，采用腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，且對(duì)免疫功能具有良好地保護(hù)作用。

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*通訊作者

1007-4287(2017)12-2153-03

2016-12-11)