促甲狀腺激素受體抗體水平與慢性非活動(dòng)期Graves眼病疾病嚴(yán)重程度的臨床相關(guān)性研究

甘小林，李 曼

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科,陜西 延安716000；2.寶雞市人民醫(yī)院 眼科,陜西 寶雞721000)

促甲狀腺激素受體抗體水平與慢性非活動(dòng)期Graves眼病疾病嚴(yán)重程度的臨床相關(guān)性研究

甘小林1，李 曼2*

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科,陜西 延安716000；2.寶雞市人民醫(yī)院 眼科,陜西 寶雞721000)

目的探討促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)水平與慢性非活動(dòng)期Graves眼病(GO)疾病嚴(yán)重程度的臨床相關(guān)性。方法選擇2008年1月-2013年12月間我院確診的GO患者40例，對(duì)患者的隨訪均超過18個(gè)月。采用M22-TB II法和MC4-TSI測(cè)定法檢測(cè)患者血清TRAb水平，對(duì)隨訪后GO患者利用統(tǒng)計(jì)軟件比較臨床活動(dòng)性評(píng)分(CAS)和眼部改變分級(jí)(NOSPECS)與上述不同方法測(cè)定血清TRAb水平的相關(guān)性。結(jié)果40例患者中男12例，女28例；年齡35-72歲，平均(40.23±10.36)歲；眼病病程4-39個(gè)月，平均(11.32±9.55)月。其中，29例甲狀腺功能正常，11例游離三碘甲狀腺原氨酸(T3)超過正常。28例患者M(jìn)C4-TSI水平陽性(>140 SRR%)、24例患者M(jìn)22-TB II水平陽性(≥1.75 IU/L)，18例患者M(jìn)C4-TSI、M22-TB II水平均陽性。MC4-TSI水平和CAS評(píng)分無相關(guān)性(R=0.17，P=0.25)，MC4-TSI水平和NOSPECS分級(jí)正相關(guān)(R=0.48，P<0.01)；M22-TB II 水平和CAS評(píng)分、NOSPECS分級(jí)無相關(guān)性(P>0.05，P>0.05)。軟組織受累(R=0.33，P<0.05)、眼外肌受累(R=0.35，P<0.05)與MC4-TSI水平呈正相關(guān)，其余參量無相關(guān)性(P>0.05)。此外，采用線性回歸模型進(jìn)行單因素分析MC4-TSI和M22-TB II水平預(yù)測(cè)CAS和NOSPECS評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有MC4-TSI水平可顯著預(yù)測(cè)NOSPECS評(píng)分(RR=0.15，P<0.05)。結(jié)論MC4-TSI水平跟蹤可以更好地評(píng)估慢性非活動(dòng)期GO患者的嚴(yán)重程度。

促甲狀腺激素受體抗體；Graves眼病；慢性非活動(dòng)期；相關(guān)性分析

Graves眼病(GO)是與Graves甲狀腺功能亢進(jìn)密切相關(guān)一種器官特異性自身免疫性疾病，是由促甲狀腺激素(TSH)受體抗體(TRAb)作用于其受體而引起的，在大多數(shù)GO患者血液中也可以檢測(cè)出TRAb，并且眼球后有促甲狀腺激素受體(TSHR)及其轉(zhuǎn)錄物[1,2]。TRAb是一組多克隆抗體，可以分為刺激型(TSAb)和阻斷型(TBN II)兩種，分別作用在促甲狀腺激素受體(TSHR)胞外區(qū)域不同的結(jié)合位點(diǎn)[3]。目前，有兩種檢測(cè)TRAb的方法：TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白測(cè)定法(M22-TB II)和甲狀腺刺激免疫球蛋白(MC4-TSI)測(cè)定法[4]。M22-TB II靈敏度高，可保持極佳的特異性，但不能區(qū)別刺激性和阻斷性TRAb；甲狀腺刺激免疫球蛋白(MC4-TSI)測(cè)定法可區(qū)分刺激性和阻斷性TRAb，但特異性不強(qiáng)。有研究指出，TRAb和MC4-TSI與早期未經(jīng)治療的GO患者疾病活動(dòng)性以及嚴(yán)重程度相關(guān)[5]。此外，還有報(bào)道顯示GO患者高初始TRAb水平有嚴(yán)重疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大[6]。然而，在GO慢性非活動(dòng)期關(guān)于TRAb水平與后期患者疾病活動(dòng)性及嚴(yán)重程度的報(bào)道卻較少。本研究為探討TRAb水平與GO慢性非活動(dòng)期疾病嚴(yán)重程度的臨床相關(guān)性，采用M22-TB II法和MC4-TSI測(cè)定法檢測(cè)患者血清TRAb水平，對(duì)隨訪后GO患者利用統(tǒng)計(jì)軟件比較臨床活動(dòng)性評(píng)分(CAS)和眼部改變分級(jí)(NOSPECS)與上述不同方法測(cè)定血清TRAb水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月-2013年12月間我院確診的GO患者40例，對(duì)患者的隨訪均超過18個(gè)月。40例患者中男12例，女28例；年齡35-72歲，平均(40.23±10.36)歲；眼病病程4-39個(gè)月，平均(11.32±9.55)月。其中，29例甲狀腺功能正常，11例游離三碘甲狀腺原氨酸(T3)超過正常。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照 1992 年美國等 18 個(gè)成員組成的 AdHoc 委員會(huì)推薦的慢性非活動(dòng)期Graves眼病疾病臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，活動(dòng)性突眼臨床積分<3分患者；曾診斷為有眼病的癥狀和體征，如眼瞼攣縮、不同程度眼球突出、雙眼平視時(shí)上瞼邊緣超出上角膜鞏膜緣、眼外肌功能障礙(限制性眼肌病、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視斜視或CT與MRI證實(shí)眼外肌增大)、眼瞼腫脹、視神經(jīng)功能障礙視敏度下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他可能造成上述癥狀和體征改變的原因；眼眶減壓或眼瞼及肌肉手術(shù)；結(jié)膜炎，角膜炎等眼科疾病；顱內(nèi)、球后腫瘤、重癥肌無力低鉀性麻痹等。

1.2 TRAb檢測(cè)

所有患者治療前抽取靜脈血液5-10 ml，靜置或離心后分離血清，儲(chǔ)存于-20℃冰箱備用。M22-TB II法：又稱體外測(cè)定法，基本原理是TRAb與生物素標(biāo)記的M22競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，通過檢測(cè)放射性標(biāo)記M22與其受體結(jié)合的抑制性檢測(cè)GO患者血清TRAb水平[7]。本研究使用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國羅氏診斷公司)檢測(cè)GO患者血清TRAb水平。其中，陽性結(jié)果的臨界值為1.75 IU/L。MC4-TSI法：又稱生物學(xué)測(cè)定法，基本原理是通過培養(yǎng)的大鼠甲狀腺細(xì)胞或表達(dá)人TSHR(CHO-R)的轉(zhuǎn)染細(xì)胞與患者血清孵育來檢測(cè)環(huán)腺苷酸(cAMP)的產(chǎn)生，進(jìn)而計(jì)算TRAb水平[8]。本研究采用酶聯(lián)免疫吸附法，使用TSI ELISA Kit(上海蔚霆生物科技有限公司)檢測(cè)GO患者血清TRAb水平。其中，陽性結(jié)果的臨界值為140%試樣參考比(SRR)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

NOSPECS分級(jí)：參照前人方法[9]，分級(jí)0-6級(jí)，分別為0 級(jí)：沒有任何癥狀；第一級(jí)只有外表的變化，例如眼睛有直視，上眼瞼攣縮或眼睛看下方時(shí)，上眼瞼沒有跟下來；第二級(jí)為有軟組織的癥狀，例如主觀上有過度的流淚、眼有異物感、眼球不舒服、怕光等，而外表出現(xiàn)結(jié)膜、眼瞼水腫，結(jié)膜充血等；第三級(jí)為眼球突出，突眼超過16 mm；第四級(jí)眼球外肌受累，以致眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限、復(fù)視；第五級(jí)為角膜受損，出現(xiàn)角膜損傷或潰瘍;第六級(jí)為視覺障礙。CAS評(píng)分：①自發(fā)眼眶疼痛；②眼球運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疼痛；③眼瞼水腫；④眼瞼充血；⑤結(jié)膜充血；⑥球結(jié)膜水腫；⑦淚阜或皺襞炎癥；⑧眼球突出度≥2 mm；⑨眼球運(yùn)動(dòng)減弱≥5°；⑩視力下降≥1行[10]。共10項(xiàng)，每一項(xiàng)計(jì)1分，共計(jì)10分。其中，療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定與TRAb檢測(cè)同步進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

40例患者TSH值為(2.36±4.55)uIU/mL、游離T4為(1.16±0.52)ng/dL、游離T3值為(4.30±10.59)ng/dL、NOSPECS分值為(4.82±3.02)分、CAS分值為(0.51±0.80)分，MC4-TSI水平為(326.21±200.35)SRR%，M22-TB II水平為(7.51±9.62)IU/L，28例患者M(jìn)C4-TSI水平陽性(>140 SRR%)、24例患者M(jìn)22-TB II水平陽性(≥1.75 IU/L)，18例患者M(jìn)C4-TSI、M22-TB II水平均陽性，見表1。

2.2 MC4-TSI、M22-TB II水平和CAS評(píng)分、NOSPECS分級(jí)相關(guān)性分析

見圖1，圖2。40例患者M(jìn)C4-TSI、M22-TB II水平和CAS評(píng)分、NOSPECS分級(jí)相關(guān)性分析結(jié)果顯示：MC4-TSI水平和CAS評(píng)分無相關(guān)性(R=0.17，P>0.05)，MC4-TSI水平和NOSPECS分級(jí)正相關(guān)(R=0.48，P<0.01)；M22-TB II 水平和CAS評(píng)分、NOSPECS分級(jí)無相關(guān)性(P>0.05，P>0.05)。

表1 患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

2.3 NOSPECS分級(jí)參量與M22-TB II、MC4-TSI水平的相關(guān)性分析

見表2。40例患者NOSPECS分級(jí)參量與M22-TB II、MC4-TSI水平的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：軟組織受累(R=0.33，P<0.05)、眼外肌受累(R=0.35，P<0.05)與MC4-TSI水平呈正相關(guān)，其余參量無相關(guān)性(P>0.05)。此外，采用線性回歸模型進(jìn)行單因素分析MC4-TSI和M22-TB II水平預(yù)測(cè)CAS和NOSPECS評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有MC4-TSI水平可顯著預(yù)測(cè)NOSPECS評(píng)分(RR=0.15，P<0.05)。

A：MC4-TSI水平和CAS評(píng)分相關(guān)性分析；B：MC4-TSI水平和NOSPECS分級(jí)相關(guān)性分析

A：M22-TB II水平和CAS評(píng)分相關(guān)性分析；B：M22-TB II水平和NOSPECS分級(jí)相關(guān)性分析

表2 NOSPECS分級(jí)參量與M22-TB II、MC4-TSI水平的相關(guān)性分析

3 討論

作為一種常規(guī)診斷和監(jiān)測(cè)Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)癥的方法，TRAb檢測(cè)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用。該技術(shù)不僅可以提高特異性甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷的敏感性和特異性，還可在臨床常規(guī)檢查中大量使用。在眼科領(lǐng)域，大量事實(shí)表明MC4-TSI水平可成為評(píng)估GO臨床表現(xiàn)的重要指標(biāo)[11]。并且，有文獻(xiàn)報(bào)道MC4-TSI水平與未經(jīng)治療的GO疾病早期階段的眼球活動(dòng)和嚴(yán)重程度相關(guān)[12]。本研究主要針對(duì)在Graves眼病慢性非活動(dòng)期TRAb水平進(jìn)行相關(guān)研究，研究結(jié)果顯示僅MC4-TSI水平和NOSPECS分級(jí)正相關(guān)(R=0.48，P<0.01)，而MC4-TSI水平和CAS評(píng)分無相關(guān)性(R=0.17，P>0.05)，M22-TB II 水平和CAS評(píng)分、NOSPECS分級(jí)也無相關(guān)性(P>0.05，P>0.05)。此外，40例患者NOSPECS分級(jí)參量與M22-TB II、MC4-TSI水平的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：軟組織受累(R=0.33，P<0.05)、眼外肌受累(R=0.35，P<0.05)與MC4-TSI水平呈正相關(guān)，其余參量無相關(guān)性(P>0.05)。另外，采用線性回歸模型進(jìn)行單因素分析MC4-TSI和M22-TB II水平預(yù)測(cè)CAS和NOSPECS評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有MC4-TSI水平可顯著預(yù)測(cè)NOSPECS評(píng)分(RR=0.15，P<0.05)。

GO活動(dòng)評(píng)分以及CAS評(píng)分在Graves眼病慢性非活動(dòng)期與兩種TRAb檢測(cè)方法無相關(guān)性，一個(gè)重要的原因可能是由于本研究中大多數(shù)隨訪者CAS評(píng)分較低。本研究中，CAS分值為(0.51±0.80)分，有32例患者CAS分值介于0-1分之間。本研究結(jié)果與之前的研究結(jié)論不同，他們提示疾病活動(dòng)在未經(jīng)治療的GO疾病早期階段與TRAb水平相關(guān)[13]。此外，Ponto等人的研究指出MC4-TSI水平和球結(jié)膜水腫之間存在高相關(guān)性，并且在臨床上可作為重要的急性炎癥程度的標(biāo)志物之一[6]。

MC4-TSI水平和NOSPECS分級(jí)相關(guān)，尤其是在肌病參數(shù)評(píng)分方面[14]。本研究意外發(fā)現(xiàn)即使炎癥活動(dòng)在完全消退的情況下，臨床癥狀嚴(yán)重的部分患者M(jìn)C4-TSI水平偏高。有研究顯示在疾病的早期階段，MC4-TSI水平偏高預(yù)示患者疾病程度嚴(yán)重，這表明他們機(jī)體內(nèi)存在較高的抗體水平和更嚴(yán)重的慢性非活動(dòng)期的疾病[15]。眾所周知，抗甲狀腺藥物的使用會(huì)造成TRAb水平下降。Laurberg等人的研究指出在ATD治療的前6個(gè)月，TRAb水平跌幅最大[16]。在本研究中，ATD持續(xù)治療時(shí)間為(48.62±13.60)月，均已超出前人的TRAb水平最大跌幅期。然而，通過MC4-TSI測(cè)定法仍然可以說明TRAb水平與Graves眼病慢性非活動(dòng)期疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

由于GO的發(fā)病機(jī)制還沒有完全探清，但比較可能的機(jī)制是眼肌周圍的成纖維細(xì)胞、眼球后脂肪組織的脂肪細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的細(xì)胞膜上有促甲狀腺激素受體，T細(xì)胞作用于上述有促甲狀腺激素受體的細(xì)胞，分泌的細(xì)胞因子可刺激上述細(xì)胞增生，并促使上述細(xì)胞分泌糖胺聚糖和表達(dá)主要組織相容性復(fù)合物抗原，造成病情加重[17]。若按照上述機(jī)制，則在一定程度上很難解釋MC4-TSI測(cè)定法與Graves眼病慢性非活動(dòng)期疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。有研究調(diào)查了引起MC4-TSI和M22-TB II水平差異的患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)果顯示某些患者有相對(duì)高的MC4-TSI水平、相對(duì)低的M22-TB II水平也會(huì)有很高的CAS和NOSPECS評(píng)分。但是，甲亢患者更可能出現(xiàn)高M(jìn)22-TB II和低MC4-TSI水平[7]。目前，本研究的局限性是它的回顧性差和樣本數(shù)量少，但值得注意的是MC4-TSI水平與NOSPECS評(píng)分的相關(guān)性，特別是在慢性非活動(dòng)期的MC4-TSI水平越高NOSPECS評(píng)分也越高。GO患者M(jìn)C4-TSI水平跟蹤可以更好地評(píng)估慢性非活動(dòng)期疾病的嚴(yán)重程度。

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陜西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：No2012JZ4003

*通訊作者

1007-4287(2017)12-2132-04

R771.3

A

2017-01-19)