靜脈給予右美托咪定與丙泊酚用于蛛網膜下腔麻醉中度鎮靜的臨床效果比較

高臻輝,王紅運

(寶雞市中心醫院 麻醉科,陜西 寶雞721000)

靜脈給予右美托咪定與丙泊酚用于蛛網膜下腔麻醉中度鎮靜的臨床效果比較

高臻輝,王紅運

(寶雞市中心醫院 麻醉科,陜西 寶雞721000)

目的評估并比較靜脈給予右美托咪定與丙泊酚用于蛛網膜下腔麻醉中度鎮靜的臨床效果。方法選取2014年6月至2016年11月于我院擬行蛛網膜下腔麻醉下手術患者126例為本研究試驗對象，隨機分為A、B和C組，每組各42例。A組患者給予首劑量1 μg/kg右美托咪定，緩慢靜注10 min以上，繼以0.5 μg/kg/h維持麻醉；B組給予首劑量1 mg/kg丙泊酚，靜注10 min以上，隨后以2 mg/kg/h維持麻醉；C組僅靜注NaCl注射液。記錄患者的有效麻醉持續時間、改良OAA/S評分恢復至4以上所需時間及患者的術中/術后不良反應，并評估患者的整體滿意度。結果A組患者恢復至OAA/S≥4所需時間(27.05±2.25 vs 15.26±1.88和3.88±1.78 min，P=0.01)及有效麻醉持續時間(225.52±5.60 vs 139.59±3.02和138.42±4.95 min，P=0.03)顯著長于B、C兩組。A組與B組相比表現更為深度的鎮靜水平，且A組的3級滿意度比例明顯高于B、C兩組(77.5% vs 55.5%和37.5%，P=0.04)。三組的各項不良反應指標均無顯著統計學差異。結論與丙泊酚相比，右美托咪定在蛛網膜下腔麻醉中的中度鎮靜作用效果更顯著且患者滿意度更高。

右美托咪定；丙泊酚；蛛網膜下腔麻醉；鎮靜

(ChinJLabDiagn,2017,21:2082)

椎管內麻醉分為硬膜外麻醉(epidural anesthesia)和蛛網膜下腔麻醉(spinal anesthesia)，與全身麻醉相比，前者允許患者保持清醒，大幅度降低誤吸、插管失敗風險及患者死亡率，是目前臨床手術應用最為廣泛的麻醉方式[1-3]。右美托咪定是進入我國時間尚短而較新的一種鎮靜劑，作為高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑可使患者處于鎮靜但可喚醒的狀態，降低患者的交感神經張力，提供良好的可合作的鎮靜狀態[4-6]。丙泊酚作為超短效靜脈麻醉藥，具有起效快、維持時間短、蘇醒快而完全、醒后無不良回憶等特點，是短時間診療操作中的常用鎮靜藥物[7,8]。本研究目的在于評估并比較靜脈給予右美托咪定與丙泊酚用于脊髓麻醉中度鎮靜的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除標準包括近3個月服用過α2腎上腺素能受體阻斷劑/鈣通道阻斷劑/血管緊張素轉化酶抑制劑/心律失常患者；椎管內麻醉禁忌癥患者及體重大于100 kg患者。選取2014年6月至2016年11月于我院擬行蛛網膜下腔麻醉下手術患者(ASA Ⅰ-Ⅱ級，年齡大于18歲且小于60歲)126例為本研究試驗對象。所有患者均自愿參加本次實驗并簽署知情同意書，且我院倫理委員會批準此次臨床實驗。

1.2 試驗方法

所有患者接受標準化麻醉，術前不接受任何麻醉用藥。利用改良OAA/S(modified observer's assessment of alertness/sedation scale)評分[9]評估患者的鎮靜水平。患者轉移至手術室后監測其血壓、血氧飽和度及心電圖，蛛網膜下腔前所有患者預加注10 mL/kg羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉。輸注結束后，在無菌條件下患者于側臥位在25 G筆尖式穿刺針下行L3-L4椎間隙穿刺，所有操作同一名麻醉醫師完成。之后，將2.5 ml 0.5%高比重布比卡因注射于蛛網膜下腔。將納入的126例患者按照隨機數字表法隨機分為A、B和C組，每組各42例。A組患者給予首劑量1 μg/kg右美托咪定(生產批號：09081232，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，緩慢靜注10 min以上，繼以0.5 μg/kg/h維持麻醉；B組給予首劑量1 mg/kg丙泊酚(生產批號：0910232，西安力邦制藥有限公司)，靜注10 min以上，隨后以2.5 mg/kg/h維持麻醉；C組僅靜脈輸注NaCl注射液。OAA/S評分達到4時認為鎮靜開始，因為該點最能滿足中度鎮靜的條件[10]。操作過程中，右美托咪定和丙泊酚均以恒定速率輸注，直至鎮靜分數達到3分，手術結束前10 min停止輸注。每隔5 min記錄患者的鎮靜評分、心電圖、心率、收縮壓、舒張壓、平均血壓、呼吸率、氧飽和度及呼氣末二氧化碳等指標。

1.3 觀察指標

記錄患者有效麻醉的持續時間，即首次給予麻醉藥至患者首次要求補充麻醉藥時間，及恢復時間，即停止輸注右美托咪定或丙泊酚后改良OAA/S評分恢復至4以上所需時間，并評估患者的整體滿意度。記錄患者術中和術后的不良反應，包括惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、癲癇及寒顫等。若患者出現呼吸過慢(呼吸率<10)或氧飽和度SpO2<90%，由密閉面罩加壓給氧輔助呼吸并降低藥物的輸注速率；若發生心動過緩(心率<50次/min)時，靜脈推注阿托品0.5 mg，并降低藥物輸注速率。

1.4 統計學分析

數據使用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料采用平均值±標準偏差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗。當P<0.05時，表示組間差異具有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

我們對A、B及C 3組患者的一般情況進行分析，見表1。結果顯示，3組患者在年齡、性別、體重及手術時間等方面均無顯著性差異(P>0.05)，表明3組數據具有可比性。A組患者恢復至OAA/S≥4所需時間(27.05±2.25 vs 15.26±1.88和3.88±1.78 min，P=0.01)及有效麻醉持續時間(225.52±5.60 vs 139.59±3.02和138.42±4.95，P=0.03)顯著長于B、C兩組。

表1 3組患者的一般情況

2.2 3組患者不同時間段的OAA/S平均鎮靜評分情況

表2顯示3組患者基線期的平均鎮靜評分無顯著性差異，A、C兩組及B、C兩組分別在麻醉后10 min(3.79±0.39 vs 4.85±0.13，P=0.001)和5 min(3.22±0.54 vs 4.39±0.26，P=0.003)時表現出顯著統計學差異，持續至手術結束。A組與B組相比表現更為深度的鎮靜水平，如15 min時2.75±0.26 vs 3.22±0.61，P=0.001。

表2 3組患者不同時間段的OAA/S平均鎮靜評分情況

2.3 3組患者滿意度水平及血壓/心率的情況

各組中多數患者對其整體手術治療表現為3級滿意度，且A組的3級滿意度比例明顯高于B、C兩組(77.5% vs 55.5%和37.5%，P=0.04)。表3顯示麻醉后5 min開始，B組患者平均血壓顯著低于A、C兩組(如5 min時62.42±7.03 vs 76.64±7.12和75.53±7.51，P<0.05)，但A、C兩組間的血壓差異始終無顯著統計學意義。另外，從麻醉后5 min起，A組患者的心率顯著低于B、C兩組(如5 min時68.33±5.63 vs 82.82±67.54和78.39±9.76，P<0.05)，但B、C兩組間的心率差異卻無顯著統計學意義，見表3。

表3 3組患者的平均血壓及心率情況

2.4 3組患者的不良反應情況

A組患者的惡心/嘔吐、心動過緩及口干發生率高于B、C兩組，但組間差異無顯著統計學意義(P>0.05)。類似地，B組低血壓及注射點疼痛發生率高于A、C兩組，組間差異仍無顯著統計學意義(P>0.05)。3組中無患者因低血壓而停止或降低鎮靜藥物輸注速率，且無神經系統并發癥發生，見表4。

表4 3組患者的不良反應情況

3 討論

鎮靜在臨床手術中可增加患者在局部麻醉時的舒適度及治療滿意度。中度鎮靜表現為有意識的鎮靜狀態，指的是在藥物引導下產生的意識抑制，患者對口頭指令或伴有輕度的觸覺刺激能夠做出有目的的反應。早期，這類鎮靜以“有意識的鎮靜”被廣為人知，但美國醫療機構評審聯合委員會于2001將該鎮靜狀態定義為“中度鎮靜或適度鎮靜”[11]。右美托咪定被認為是α2腎上腺素能受體的完全激動劑，其分布半衰期約為6 min，清除半衰期約為2 h，藥代動力學方面的可預測性更強。該藥通過激動突觸前膜α2腎上腺素能受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號的傳導；通過激動突觸后膜受體α2腎上腺素能受體，抑制交感神經活性從而引起血壓和心率的降低。

國內外研究顯示，右美托咪定在0.5-2.0 μg/kg時可出現除鎮靜外的麻醉與鎮痛作用，不僅能夠減少麻醉藥的總用量，維持手術中血流動力學穩定性，還可降低心肌局部缺血的發生率[12]。丙泊酚作為另外一種臨床麻醉廣泛用藥，其麻醉起效時間早于右美托咪定，原因在于丙泊酚具有高度的親脂性，可快速分布于中樞神經系統發揮麻醉作用。有研究表示，丙泊酚的平均麻醉起效時間為10 min，而右美托咪定為25 min[12]。本文旨在評估并比較右美托咪定與另一種臨床麻醉藥丙泊酚在蛛網膜下腔麻醉手術中度鎮靜的效果。研究結果顯示，各組中多數患者對其整體手術治療表現為3級滿意度，且A組的3級滿意度比例明顯高于B、C兩組。A組患者恢復至OAA/S≥4所需時間及有效麻醉持續時間明顯長于B、C兩組，且組間差異具有顯著統計學意義。A、C兩組及B、C兩組分別在麻醉后10 min和5 min時的平均鎮靜評分即OAA/S評分表現出顯著統計學差異，持續至手術結束。與B組相比，A組表現更為深度的鎮靜水平。本研究這一發現與之前的研究結果相一致[13,14]。右美托咪定對患者腦干藍斑核具有一定的抑制作用，與α2腎上腺素能受體結合產生鎮痛作用同時可導致鎮靜及焦慮的緩解，一定程度上解釋了靜注右美托咪定在蛛網膜下腔麻醉的延長作用。在本研究中，開始靜脈輸注后5 min后，A組患者的心率便開始發生顯著性的降低，持續至輸注結束。這歸因于右美托咪定阻滯交感神經的作用，該結果在之前研究中也得到驗證[15,16]。另外，麻醉后5 min開始，B組患者平均血壓顯著低于A、C兩組，但A、C兩組間的血壓差異始終無顯著統計學意義，這可能與丙泊酚直接抑制交感神經傳出，由此引起的血管擴張作用有關。右美托咪定也可減少交感神經的傳出和循環中的兒茶酚胺水平，因此出現類似丙泊酚降低平均血壓的現象。關于兩種藥物的不良反應，A組患者的惡心/嘔吐、心動過緩及口干發生率高于B、C兩組，但組間差異無顯著統計學意義。類似地，B組低血壓及注射點疼痛發生率高于A、C兩組，組間差異仍無顯著統計學意義。三組中無患者因低血壓而停止或降低鎮靜藥物的輸注速率，且無神經系統并發癥發生。

總而言之，右美托咪定與丙泊酚均可產生足夠的鎮靜作用，但前者在脊髓麻醉中得中度鎮靜的作用效果更顯著，患者滿意度更高。

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ComparisonofClinicalEfficacyofIntravenousDexmedetomidineandPropofolforModerateSedationduringSpinalAnesthesia

GAOZhen-hui,WANGHong-yun.

(Departmentofanesthesia,CentralHospitalofBaoji,ShanxiBaoji721000，China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of intravenous dexmedetomidine and propofol for moderate sedation during spinal anesthesia.Methods126 patients posted for surgeries under spinal anesthesia in our hospital from June 2014 to December 2016 were chosen in this study,and randomly divided into group A,B and C with each group 42 patients.Patients in group A

an initial dose of 1 μg/kg dexmedetomidine infused over 10 min,followed by maintenance of 0.5 μg/kg/h;patients in group B received an initial dose of 6 mg/kg/h propofol infused over 10 min followed by maintenance of 2.5 mg/kg/h;patients in group C received only normal saline infusion.Duration of effective analgesia,time to return to sedation score 4 on modified OAA/S scale after stopping the infusion of study drugs,and the adverse effects both intraoperatively and postoperatively were recorded.The overall satisfaction of patients was also assessed.ResultsThe time to return to sedation score 4 on modified OAA/S scale(27.05±2.25 vs 15.26±1.88 and 3.88±1.78 min，P=0.01)and duration of effective analgesia(225.52±5.60 vs 139.59±3.02 and 138.42±4.95 min，P=0.03)in group A were significantly longer than that in group B.Group A had the deeper sedation level and higher overall patient’s satisfaction(77.5% vs 55.5% and 37.5%，P=0.04)compared to group B and C.No significant difference exited in each adverse effect between three groups.ConclusionCompared to propofol,dexmedetomidine has better moderate sedation and higher patient’s satisfaction for surgeries under spinal anesthesia.

dexmedetomidine;propofol;spinal anesthesia;sedation

1007-4287(2017)12-2082-05

R971

A

2017-02-14)