醫保統籌對醫療服務公平利用的政策效果研究

◎王衛國

醫保統籌對醫療服務公平利用的政策效果研究

◎王衛國

在我國范圍內，三種基本保險基本已經全面覆蓋，但是城鄉之間不公平的表現仍然比較突出。因此，當前有將新型農村合作醫療保險同城鎮居民醫療基本保險結合在一起的城鄉醫保統籌制度的建立想法，希望促進城鄉的公平，在部分地區這一構想已經實現。本篇文章就城鄉醫保統籌制度建立是否利于城鄉公平，運用了的機會平等理論進行了相關研究，對此得出了初步的推論，以此為醫保統籌全范圍的實現做一些積極的考慮。

城鄉居民能夠享受到公平的醫療保險權益是當前醫藥衛生工作的重要任務，為此相關人員在這一方面做著積極的努力。在2014年年底，城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，這三大基本醫療保險的覆蓋率達到了百分之九十多，全民形式的醫療保險基本已經形成。這三大醫療保險覆蓋率的提升，促進了居民在醫療服務方面的消費，因此居民福利水平也有所提升。但是就基本醫療保險這一制度來說，雖然部分地區新農合已經同城鎮醫療相融合，但是任然還有一些地區并沒有實現，這樣的問題還是會影響到城鄉醫療的公平性。這樣的背景下，醫療保險統籌制度的進一步深化，得到人們廣泛關注，并且相關人員在醫保統籌對醫療服務公平利用的政策效果上，做了詳細深入的研究工作。

基本醫療保險存在的不足之處

保障制度比較零散。基本醫療保險參保對象通常按照戶籍和職業進行區分，三種基本保險，處于相互獨立的運行狀態，歸屬于不同的經辦機構，統籌化程度較低，制度之間缺少有效的銜接機制。比如說，職工和城鎮居民醫保，通常有人社部與社保部管理，市級單位才能實現統籌；但是新型農村合作醫療保險主管部門為衛生部，縣級才能實現統籌。

分散化的經辦機構主體。職工和城鎮居民基本醫療的經辦主體包括人社部與社保部，新型農村合作醫療保險則是由衛生行政部門管理，經辦機構通常為鄉鎮衛生院中，因此管理著和經辦者是同一部門，通過第三方來實現的監督作用，卻無法很好地實現。

三種保險的待遇不同。三種醫療保險的覆蓋范圍不同，繳費標準和規模就會不同，為此直接影響到保險待遇，待遇水平有很大的區別。表現為報銷比例的不同，其中新農合表現比較突出，在一些調查研究中，在降低醫療費用的自負水平上，新農合效果并不是很明顯，發揮災難性的支出上，仍然不能有很好的作用。

研究運用的理論、方法、數據

基于上述內容中關于基本醫療保險制度的不足，相關工作人員在關于醫保統籌對提升醫療公平利用水平上，開展了其政策效果的研究工作，分析政策帶來的效果，以此為促進醫保公平提供理論治療。

機會平等理論。Rawls的公平的正義理論作為基礎，Roemer以一種數理的方式把機會平等這樣概念結合到經濟學中，機會平等性經濟學的基本內容將“一個人的優勢”定義為兩個因素對其有影響，第一個因素為可控制因素，叫做“努力”，另一個不能控制的因素被叫做“努力”。Roemer強調個體會受到“環境”的影響比較大，也就是個體的“努力”受到環境影響比較大，人們應該在“環境”中，用努力程度，區分配資源，但并不是從努力水平上來說。也就是將單體的人處在“類型”中，通過“努力”下分位數，去衡量個體相對“努力”的程度，此種思路被以后的學者稱作識別方法。這種機會平等理論應用在健康經濟學的次數越來越多。在研究醫保統籌對醫療服務公平利用的政策效果時，同樣運用到這一理論。

實證方法。首先，機會平等理論之下，運用機會平等原則，定位“出公缺口”，并用來衡量群體機會的不平等程度。在這個研究中，對醫療服務利用機會公平理論度度量群體公正缺口，使用一定的函數公式將其計算出來。其次，運用Roemer偏向環境效應的思路，提出了AIR公正缺口，也就是將醫療服務利用的差異，被看成了不公正。運用一定函數關系式在擁有樣本數據下，將其計算出來。最后，本次研究實證的重點為檢驗醫療保險的統籌對城鄉醫療服務公平利用上是否具有促進作用。因此對選取中國養老的跟蹤調查數據，運用DID方法，對這一重點進行識別。還能考察出上述兩種機會不平等。

樣本數據。選用近幾年中國養老跟蹤調差數據，該數據中包括了中國四十五歲之上中年和老年的家庭微觀數據，這些數據質量較高，包含家庭收入、數據成員健康狀況、醫療服務利用等等信息。調查數據中包括的一千五百多個家庭，樣本數量達到兩千六百多，樣本回收率達到了百分八十五以上。樣本中關于城鄉醫療統籌的問題，也有針對性的調查。數據樣本中年人和老年人比較多，因此參加新農合和城鎮醫療保險的人數非常多，然后開始實證研究。

實證分析醫療服務公平利用影響

運用機會平等理論對醫保統籌進行了實證，得出的結果中，可以看到，城鎮和農村的醫療保險在統籌之后，發生在門診中公正缺口有明顯的縮小。農村居民在單位為一個月的時間中，門診次數上公正缺口有明顯的下降，進而說明，醫保的統籌，對于緩解醫療服務中門診方面的機會不平等，有著很好的效果。另外，城鎮和農村醫療保險統籌在醫療費用上的公正缺口表現，有一些較小的表現，其中農村的醫療費用公正缺口同樣沒有非常明顯的表現，進而說明，醫療保險的統籌，在環節醫療費用方面的機會平等上，沒有看見比較有價值的效果，也就是關于醫療服務公平利用中醫療費用上，機會不平等的趨勢并沒有很大的改觀。但是，需要考慮到住院需求的剛性和醫保在大病醫療方面的作用，還是認為醫療保險的統籌在促進醫療服務的公平利用上，仍然存在效果。但這一點需要注意的的問題是，研究工作選用的方法和樣本有限，僅僅限于研究所用。在看待結論是否足夠的穩健和準確，必須謹慎分析。

筆者運用了機會平等理論，采取公正缺口和RIA公正缺口的實證方法，采集普遍具有代表性的數據和變量，研究了醫保統籌是否會對醫療公平利用產生政策效果影響，結果表明在醫療門診上有明顯效果，在醫療費用方面公平利用上促進效果較弱。但在促進醫療服務利用方面，仍然存在政策性的影響效果，為此，在部分地區已經實現醫療統籌的基礎上，應該在全國范圍內加大推行醫療統籌的力度，提升統籌層次，促進醫療保險制度在社會公平方面能起到更大的作用，以上內容僅代表筆者個人的想法。

（作者單位：河北唐山南堡經濟開發區人力資源和社會保障局）