團隊資源管理模式提高壓瘡高危患者防護質量的臨床研究

朱 亞，葛學娣，徐 艷，趙廣艷，王明娥，袁麗麗，于海燕

(中國人民解放軍第一一七醫院，浙江杭州 310013)

·護理管理·

團隊資源管理模式提高壓瘡高危患者防護質量的臨床研究

朱 亞，葛學娣，徐 艷，趙廣艷，王明娥，袁麗麗，于海燕

(中國人民解放軍第一一七醫院，浙江杭州 310013)

目的探討團隊資源管理模式對提高壓瘡高危患者防護質量的效果。方法將Braden量表評分≤12分的134例患者按住院時間段分組，2016年1月至12月入住骨科的68例患者作為觀察組，采用團隊資源管理模式對其實施壓瘡風險評估、壓瘡防范措施落實、壓瘡護理指導、壓瘡管理督查以及壓瘡發生、轉歸情況分析等多方位、多維度的質量管理。將2015年1月至12月入住骨科的66例患者作為對照組，按照預防壓瘡常規實施整體護理。比較兩組患者院內獲得性壓瘡發生率、壓瘡(含外院帶入)的治療效果。結果觀察組院內獲得性壓瘡發生率低于對照組、壓瘡治療效果優于對照組，比較差異均有統計學意義。結論運用團隊資源管理模式能提高壓瘡高危患者的防護質量。

壓瘡；團隊資源管理；防護；護理管理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.027

壓瘡作為臨床常見的并發癥，其危害包括增加患者死亡風險，增加醫護人員工作量與醫療費用等[1-2]。目前臨床護理實踐中將壓瘡危險因素評估量表(Braden量表)評分≤12分的患者界定為壓瘡高危患者，≤9分的患者界定為壓瘡極高危患者[3-4]。團隊資源管理模式是借鑒企業團隊工作模式在護理行業中興起的一種新的工作模式，其核心是根據團隊人員的各自特點，將有互補技能和專長的團隊成員在“以患者為中心”的共同目標下進行優化組合，發揮團隊意識，從而為患者提供優質、高效、低耗、全方位、全程的護理服務[5]。2016年1月至12月，本院骨科將團隊資源管理模式運用于壓瘡高危患者的管理，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：入院2 h內Braden量表評分≤12分的患者(包括入院時已發生壓瘡)，年齡≥60歲。排除標準：認知功能障礙不能配合治療者，急慢性皮膚病或受壓部位有損傷的患者，護理干預不足1周發生死亡或出院者。符合納入標準和排除標準134例，按住院時間段分組，2015年1月至12月住院的66例患者作為對照組，2016年1月至12月住院的68例患者為觀察組。對照組：男34例，女32例；年齡60～92歲，平均(74.55±8.00)歲； Braden量表評分10～12分56例，≤9分10例，其中院外帶入壓瘡8例(Ⅱ期6例、Ⅲ期2例)；髖部骨折25例，脊柱損傷伴四肢全癱或不全癱21例，椎體原發或轉移性腫瘤伴四肢不全癱7例，骨盆骨折6例，脊髓型頸椎病3例，強直性脊柱炎2例，腓總神經損傷、下肢毀損傷各1例；合并基礎疾病,糖尿病13例，高血壓12例，冠心病9例，肺心病6例，惡性腫瘤8例，其他2例。觀察組：男36例，女32例；年齡60～96歲，平均(73.74±9.53)歲，Braden量表評分10～12分57例，≤9分11例，其中院外帶入壓瘡11例(Ⅰ期2例、Ⅱ期7例、Ⅲ期2例)；髖部骨折27例，脊柱損傷伴四肢全癱或不全癱19例，椎體原發或轉移性腫瘤伴四肢不全癱6例，骨盆骨折9例，脊髓型頸椎病4例，強直性脊柱炎2例，頸椎黃韌帶骨化癥伴不全癱1例；合并基礎疾病,糖尿病14例，高血壓12例，冠心病10例，肺心病5例，惡性腫瘤8例，其他2例。兩組患者在人口學特征、合并基礎疾病及壓瘡分期等方面的比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 入院后2 h內由責任護士、責任組長、護士長共同完成Braden量表的初評，24 h內由內外科科護士長完成復評，疑難案例請壓瘡專科護士及皮膚科醫生會診，終評并共同制定治療與護理方案，按照《醫療護理常規(第4版)》中預防壓瘡的規定和護理程序(評估、診斷、計劃、實施、評價)實施整體護理[6]。

1.2.2 觀察組 運用團隊資源管理模式實施壓瘡管理[7]。

1.2.2.1 建立院科兩級壓瘡護理團隊 院級壓瘡護理管理團隊由皮膚科主治醫師1人、總護士長4人、科室護士長12人、醫院壓瘡學組組長1人、壓瘡專科護士2人、信息工程師1人、營養師1人、理療師1人組成。職責：每日對新上報的壓瘡高危患者進行評分復核及護理措施的有效性指導；每周對全院各科室壓瘡高危患者的護理質量進行控制，周末進行專項督查；參與壓瘡院內會診、提出正確的診療方案；每月對全院壓瘡高危患者的上報情況、預防措施落實情況進行統計、分析，持續改進共性問題，并對改進效果實行全院標準化；每季度對壓瘡護理團隊成員進行培訓。科級壓瘡護理執行團隊成員包括主管醫生、責任護士與責任組長、科內院級壓瘡學組成員、科室護士長。職責：對入院患者進行壓瘡風險程度的初評、復評；對壓瘡高危患者制定個性化護理方案，落實預防護理措施；每月對本科室壓瘡高危患者護理情況進行分析，提出質量改進建議；對本科室護理人員進行壓瘡護理理論培訓考核和技術指導。

1.2.2.2 統一高危壓瘡篩查程序 由責任護士、責任組長應用Braden量表對所有新入院患者在入院2 h內進行初評，對≤12分的由科級壓瘡護理執行團隊在12 h內復評(晚間由總值班護士長負責)。確定為壓瘡高危患者后，由責任組長填寫電子版《難免壓瘡呈報表》，上傳醫院壓瘡學組。院級壓瘡護理管理團隊在24 h內完成終評，最終確定為壓瘡高危患者后，由醫院壓瘡專科護士填寫電子版《高危壓瘡風險預報表》，該患者被納入醫院“高危壓瘡護理風險管理系統”。

1.2.2.3 完善高危壓瘡分級預防護理流程 對Braden量表評分10～12分的壓瘡高危患者，由科室壓瘡護理執行團隊制定護理預案，責任護士執行護理措施，護士長每周2次督導措施的執行，并將療效、危險因素等信息反饋給責任護士，總護士長每周1次對防護措施進行評價、指導修改和完善；對Braden量表評分≤9分的壓瘡極高危患者，由皮膚科主治醫師共同參與護理措施的制定，護士長每日1次督導與反饋，總護士長每周2次指導與評價；對疑難病例邀請營養師、理療師、神經內外科醫生會診，組織多學科、多專業的病案研討，共同制定預防護理措施，由責任組長完成預防護理措施的落實。

1.2.2.4 將信息技術應用于壓瘡管理 “高危壓瘡護理風險管理系統”能自動提取壓瘡高危患者的壓瘡分期、壓瘡分值以及實驗室指標等數據，具有壓瘡評估、信息呈報、技術指導、風險提醒等功能[7]，并對預防護理措施作自動統計分析，將該軟件應用于壓瘡護理質量評價和過程監控，可為臨床壓瘡管理提供高效、便捷的動態質量監控。

1.2.2.5 建立壓瘡案例分析討論和信息反饋制度 由護理部組織個案討論，討論采用案例回放、情景再現的形式進行反思，查找壓瘡護理工作中存在的不足，討論改進措施，提高壓瘡護理的有效性。信息工程師每月給院、科兩級壓瘡護理團隊提供最新的高危壓瘡統計資料，內容包括壓瘡評估準確率、壓瘡防護措施落實率及壓瘡分布、發生、轉歸等信息。院級團隊依據統計資料，查找原因并確定主因，修訂防護措施，設定目標值，對共性問題由壓瘡學組牽頭做多科室參與的持續質量改進，并將有效的對策標準化后推廣至全院。

1.3 效果評價

1.3.1 壓瘡危險因素評估準確率 采用Braden量表對患者進行壓瘡危險因素評分，初評與復評評分一致為初評準確，復評與終評評分一致為復評準確。終評準確性由醫療、護理及壓瘡團隊共同確定。由內外科科護士長交叉負責統計，資料收集后由院級壓瘡專科護士負責匯總、分析，比較兩組評估準確率。

1.3.2 院內壓瘡發生率及轉歸情況 統計壓瘡高危患者(排除院外帶入)發生院內獲得性壓瘡(hospital-acquired pressure ulcers，HAPU)的例數，HAPU發生率=發生壓瘡的患者數/高危壓瘡的患者數×100%。HAPU的評定標準：入院時評估皮膚完整，無淤斑或發紅，至出院前出現壓瘡，包括淤斑或發紅[8]。壓瘡嚴重程度評定標準：局部皮膚完整但有紅斑，解除壓迫后指壓10 s不變色為Ⅰ期壓瘡；局部有血清性水皰或破潰形成表淺的潰瘍，無腐肉為Ⅱ期壓瘡；全層組織受損，但未及肌肉或肌腱和骨，有腐肉或壞死組織為Ⅲ期壓瘡;全層組織受損，暴露或觸及肌肉或肌腱或骨為Ⅳ期壓瘡；全層組織受損，由于覆蓋有焦痂或腐肉而無法準確分期為難以分期壓瘡；皮膚完整伴有紫色水皰或淤傷為可疑深部組織損傷[9]。統計壓瘡(含院外帶入)的轉歸情況，治愈為壓瘡創面愈合，好轉為壓瘡創面縮小或肉芽組織生長良好，無效為壓瘡創面未愈合且滲出液較多[7]。

1.4 統計學方法 使用SPSS 18.0統計軟件處理數據，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者壓瘡危險因素評估準確率比較 見表1。

表1 兩組患者壓瘡危險因素評估準確率比較 例(%)

2.2 兩組患者HAPU發生率及嚴重程度比較 見表2。

表2 兩組患者HAPU發生率及嚴重程度比較

2.3 兩組壓瘡(含院外帶入)轉歸情況 見表3。

表3 兩組壓瘡(含院外帶入)轉歸情況比較 例

3 討 論

3.1 團隊資源管理模式應用于壓瘡高危患者管理的必要性 團隊資源管理模式是現代管理的新亮點，其重點在于團隊的合作、溝通和互補，是在現有資源最大利用的基礎上，共同提高管理效果的方式。壓瘡高危患者的護理管理包括壓瘡風險因子的動態評估、預防措施的落實、護理方法的指導、壓瘡管理督查以及壓瘡發生、轉歸情況分析等多方向、多維度的質量監控。本研究將團隊資源管理模式應用于壓瘡高危患者護理管理中，整合臨床護理人員、專科護理人員、護理管理人員及醫療、營養、理療和信息等多部門人力資源，進行交叉、協作的管理，不僅有專科團隊進行壓瘡風險評估、預防方案的制定和專業技能指導，還有管理團隊進行防范措施執行情況的督查、壓瘡發生及轉歸情況的分析和存在問題的持續質量改進，以及壓瘡管理流程優化和信息技術支持，建立了全程、全面、動態、高效的壓瘡高危患者護理管理體系，以確保壓瘡風險因子的有效預防與控制、壓瘡防護措施的有效執行與到位、壓瘡護理質量的有效改進與提高，從而降低了HAPU的發生率、提高了壓瘡高危患者護理質量。

3.2 應用團隊資源管理模式防護壓瘡效果分析

3.2.1 有效提升了護士對壓瘡危險因素的評估能力 壓瘡評估的準確性被認為是篩查高危患者的基礎，有文獻報道，壓瘡風險和程度評估的準確率僅為58.48%[10]。應用團隊資源管理模式建立初評、復評、終評的“階梯式”評估流程，由復評小組幫帶，提高初評質量，由終評小組指出復評的不當之處，說明原因，給出依據并予糾正。對分歧較大的案例，報護理部組織全院性的案例討論分析會，團隊成員一起學習、相互幫助、共同提高，進一步強化了護士正確使用壓瘡評估工具的能力，壓瘡早期評估的有效性、可靠性得到了質的提升。研究結果顯示，觀察組壓瘡高危患者Braden量表評分的終評準確率明顯高于對照組(P<0.05)。

3.2.2 全面提高了臨床壓瘡護理管理質量 護理質量是護理人員為患者提供技術和服務的效果以及程度，是護理質量管理的核心，護理質量的評價不是對某位護士的護理技術和服務行為的評判，而是從整個護理團隊的行為來衡量護理質量[11]。將團隊資源管理模式應用于壓瘡高危患者的護理管理，強化高危壓瘡的環節質量，規范高危壓瘡的防護流程，嚴格落實防護措施，完善壓瘡管理的細節，做好壓瘡防治過程質量監控與持續質量改進，并運用信息管理系統的實時風險提醒功能給予技術上的幫帶、指導以及管理上的監測、督導。研究結果顯示，觀察組HAPU的發生率及嚴重程度明顯低于對照組，壓瘡護理效果明顯優于對照組(P<0.05)，比較差異均有統計學意義。

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朱亞(1966-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2017-04-13

葛學娣，中國人民解放軍第一一七醫院

原南京軍區醫學科技創新課題，編號：14MS142

R197.323.4

C

1671-9875(2017)12-1319-04