針對性綜合護理干預改善維持性血液透析患者睡眠質量的效果評價

張珀璇，馮素娟，張月君，陸紅雨，耿 丹，王小平，楊紅麗

(江蘇省南通市第一人民醫院，江蘇南通 226001)

針對性綜合護理干預改善維持性血液透析患者睡眠質量的效果評價

張珀璇，馮素娟，張月君，陸紅雨，耿 丹，王小平，楊紅麗

(江蘇省南通市第一人民醫院，江蘇南通 226001)

目的觀察針對性綜合護理干預改善維持性血液透析患者睡眠質量的效果。方法將58例患者按簡單隨機法分為觀察組(31例)和對照組(27例)，對照組實施常規護理，觀察組實施針對性綜合護理干預，包括睡眠衛生教育、睡眠行為療法、心理護理等。結果干預后4周觀察組患者入睡時間少于對照組，匹茲堡睡眠質量指數量表主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠效率、日間功能障礙和總分均低于對照組。結論針對性綜合護理干預可有效改善維持性血液透析患者的睡眠質量。

終末期腎臟??；血液透析；睡眠障礙；綜合護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.018

睡眠障礙在終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)，特別是接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)的患者中普遍存在，睡眠障礙不僅使患者生活質量下降，而且增加健康相關的危險和病死率[1-3]。除了疾病本身所致的代謝紊亂、疼痛等因素外，心理因素、生活方式、睡眠習慣、環境噪音、光線等也會影響睡眠質量。針對性綜合護理干預是指通過評估MHD患者的睡眠狀況，分析引起睡眠障礙的相關因素，結合患者的個體特點和具體情況，采取相應的睡眠衛生教育、睡眠行為療法、心理護理等措施以改善患者的睡眠質量。2015年10月至2016年3月，本院血液凈化中心對接受MHD的ESRD患者實施針對性綜合護理干預，以改善患者睡眠質量?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：診斷為慢性腎衰竭尿毒癥并連續規律地接受MHD 3個月以上的患者，年齡>18周歲，同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：合并意識障礙、認知功能障礙、腦卒中后遺癥、急性感染、嚴重心肺疾患、惡性腫瘤等；伴有嚴重的疼痛；既往有嚴重睡眠障礙史，如睡眠呼吸暫停、周期性肢體運動、不寧腿綜合征、慢性失眠等；長期從事夜間工作者；患者或家屬不能合作。本研究經倫理委員會審批通過。選取2015年10月至2016年3月在本院血液凈化中心接受MHD治療且符合納入標準和排除標準的患者58例，按簡單隨機法分對照組(27例)和觀察組(31例)，兩組患者的性別、年齡、病程、透析齡、原發病等基線資料比較見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 評估患者的睡眠質量，采取常規護理。

1.2.2 觀察組 在常規護理的基礎上，對患者進行睡眠質量評估，找出影響睡眠的相關因素。經過評估和分析后發現影響ESRD患者睡眠障礙的因素主要有年齡、生活方式、疾病相關的因素、精神和心理因素、治療相關的因素、社會因素等。根據以上主要相關因素，結合患者的個體特點，制定并實施針對性綜合護理干預。

1.2.2.1 睡眠衛生教育 講解睡眠的生理知識，糾正對睡眠的錯誤觀念，如對睡眠障礙成因的錯誤觀念，對睡眠障礙的恐懼和過度擔憂，不切實際的睡眠期望，誤解和夸大失眠的后果等。

1.2.2.2 睡眠行為療法 指導患者建立良好的睡眠習慣和行為。囑患者保持規律的睡眠和覺醒時間，病情許可時不要過多地躺在床上，只有在困倦的時候才上床睡覺，每天早上在固定的時間起床，避免白天小睡；進食、活動等要規律以保持生物鐘穩定，睡前不宜進食過多，忌飲濃茶、咖啡；保持臥室安靜及黑暗，保持枕、被舒適；除了睡覺以外，不在床上閱讀、書寫、看電視等；如果在20 min內無法入睡，則離開床做一些輕松的活動，有睡意后再次上床睡覺；指導患者進行松弛訓練，睡前可飲用熱牛奶、溫水泡腳、背部按摩，也可按摩涌泉、百會、勞宮等穴位。

1.2.2.3 心理護理 建立良好的護患關系，關心和尊重患者，了解患者的心理活動。對過于焦慮的患者，教會一些自我放松的技巧，如聽舒緩的音樂，讓最親近的人陪伴等。

1.2.2.4 對癥處理 疾病和治療引起的不適也是導致MHD患者入睡困難的重要因素，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、骨關節疼痛、動靜脈內瘺可引起手臂疼痛和不適等，干擾睡眠。找出可能的影響因素，采取相應治療護理措施，解除不適。服用鎮靜催眠藥的患者，護士給予相應的指導。

1.2.2.5 飲食指導 ESRD患者血尿素氮、肌酐、血鉀、血磷等水平升高，會對睡眠產生負面影響，重視患者的飲食管理，開展健康飲食教育課程，反復向患者強調飲食依從的重要性，建議患者低鉀、低磷和優質蛋白飲食，同時保證熱卡的需求，提高患者對飲食知識的掌握程度；定期評估患者的營養狀況，避免引起營養不良。

1.3 效果評價 記錄兩組患者入組時和干預后4周時的入睡時間、睡眠時間、覺醒次數和使用催眠藥物情況。分別在入組時和干預后4周時對患者進行匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)評定。PSQI由19條目構成7個因子：主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、日間功能障礙，每個因子按0、1、2、3計分，累計各因子得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，以PSQI總分>5分作為睡眠質量差的參考值[4]。PSQI被廣泛用于評價睡眠質量，評定被試者最近一個月的主觀睡眠質量和睡眠紊亂，國內研究也證明其具有較好的信度和效度[5]。

2 結 果

2.1 兩組患者入組時及干預后4周入睡時間和睡眠時間及覺醒次數比較 見表2。

表2 兩組患者入組時和干預后4周入睡時間和睡眠時間及覺醒次數比較

注：1)表示干預后4周與對照組同期比較，P<0.05

2.2 兩組患者入組時和干預后4周PSQI評分比較 見表3。入組時，對照組17例患者和觀察組23例患者PSQI總分>5分，即有69.0%(40/58)的患者存在睡眠障礙。

表3 兩組患者入組時及干預后4周PSQI各因子分及總分比較 分

注：1)表示與對照組同期比較，P<0.05；2)表示與對照組同期比較，P<0.01

3 討 論

3.1 MHD患者普遍存在睡眠障礙 本研究顯示，69.0%MHD患者存在睡眠障礙，患病率顯著高于一般人群，此結果與以往的報道相似[1,6-7]。ESRD患者睡眠障礙的確切機制尚不明了，可能是多因素作用的結果。透析或腎臟移植可使尿毒癥癥狀得到改善，但睡眠障礙并不一定得到有效改善[7-8]。因此，為有效改善ESRD患者的睡眠障礙，應詳細分析影響睡眠的相關因素，并采取個體化的干預措施。

3.2 針對性綜合護理干預可有效改善患者的睡眠質量 睡眠質量往往受很多因素影響，主要包括外部環境和患者的內心思想狀態。通過睡眠衛生教育，講解睡眠基本知識，糾正患者對睡眠的概念和認識的偏頗；培養患者養成良好睡眠習慣，避免睡前過度激動，教會患者如何放松身體，限制白天過度睡眠，營造良好的睡眠環境，減少不必要的干擾，提高入睡效率；心理護理使患者保持樂觀情緒，減輕對疾病殘疾和預后的擔心，緩解焦慮和抑郁情緒，減輕對睡眠障礙的過度擔憂和緊張情緒，避免不切實際的睡眠期望等，使患者的主觀睡眠質量得到有效改善；采取針對性的預防及對癥處理措施來減輕疾病和治療引起的不適，同時配合飲食指導改善血尿素氮、肌酐水平對睡眠的負面影響。本研究結果顯示，干預后4周觀察組患者的入睡時間明顯短于對照組， PSQI中睡眠潛伏期短于對照組，主觀睡眠質量、睡眠效率高于對照組，日間功能障礙低于對照組，觀察組睡眠質量優于對照組，比較差異均有統計學意義。

3.3 本研究的局限性 PSQI是臨床最常用的評估睡眠總體狀況的量表，簡便易用，有較好的信度和效度，因子分也可用于評定睡眠障礙的不同方面，但卻不能全面反映失眠的嚴重程度和日間功能障礙，如能結合一些專用量表，如失眠嚴重程度指數(ISI)、Epworth嗜睡量表(ESS)、疲勞嚴重程度量表等，則能更全面地評估患者的睡眠障礙。另外，本研究樣本量較少，干預的期限也較短，有待改進不足，擴大樣本量，并觀察長期效果。

[1]Shen Q,Huang X,Luo Z,et al.Sleep quality,daytime sleepiness and health-related quality-of-life in maintenance haemodialysis patients[J].The Journal of International Medical Research,2016,44(3):698-709.

[2]Iseki K,Tsuruya K,Kanda E,et al.Effects of sleepiness on survival in Japanese hemodialysis patients:J-DOPPS study[J].Nephron Clinical Practice,2014,128(3-4):333-340.

[3]Fonseca NT,Urbano JJ,Nacif SR,et al.A systematic review of sleep disorders in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis[J].Journal of Physical Therapy Science,2016,28(7):2164-2170.

[4]Buysse DJ,Reynolds CF,Monk TH,et al.The Pittsburgh Sleep Quality Index:a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Research,1989,28(2):193-213.

[5]路桃影,李艷,夏萍,等.匹茲堡睡眠質量指數的信度及效度分析[J].重慶醫學,2014,43(3):260-263.

[6] Maung SC,El Sara A,Chapman C,et al.Sleep disorders and chronic kidney disease[J].World Journal of Nephrology,2016,5(3):224-232.

[7] Ezzat H,Mohab A.Prevalence of sleep disorders among ESRD patients[J].Renal Failure,2015,37(6):1013-1019.

[8] Tosun N,Kalender N,Cinar FI,et al.Relationship between dialysis adequacy and sleep quality in haemodialysis patients[J].Journal of Clinical Nursing,2015,24(19-20):2936-2944.

張珀璇(1976-)，女，本科，主管護師，護士長.

2017-04-23

R459.5

A

1671-9875(2017)12-1295-03