改良穿刺角度在老年重癥患者橈動脈置管中的應用

陳鳳朱，潘 艷，陳 梁，羅 艷，陳湘平，黃 浩

(福建省老年醫院，福建福州 350003)

·基礎護理·

改良穿刺角度在老年重癥患者橈動脈置管中的應用

陳鳳朱，潘 艷，陳 梁，羅 艷，陳湘平，黃 浩

(福建省老年醫院，福建福州 350003)

目的觀察改良穿刺角度在老年重癥患者橈動脈置管中的應用效果。方法將125例行橈動脈穿刺置管的老年重癥患者按隨機數字表分為觀察組58例與對照組67例，觀察組穿刺橈動脈時，穿刺針與皮膚成90°執筆式垂直進針，見動脈回血后壓低穿刺針與皮膚成15～30°進針0.5～1 cm，然后再壓低至緊貼皮膚將穿刺針送入血管后以旋轉方式送入導管；對照組采用傳統方法置管，比較兩種方法置管的成功率和局部滲血發生率。結果觀察組置管成功率高于對照組，局部滲血發生率低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論改良穿刺角度置管方法可提高老年重癥患者橈動脈置管的成功率。

老年；重癥患者；橈動脈置管；改良橈動脈穿刺

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.016

經橈動脈穿刺置管進行持續動脈壓(ABP)監測是ICU救治危重患者時重要的血流動力學監測手段，有利于及時發現患者血壓瞬間變化[1]。臨床常用的經橈動脈穿刺置管方法是操作者持套管針與皮膚成30°角進針，見回血后與皮膚成10°角將其向前推進2 mm后拔出針芯置入導管，這種傳統置管方法多因老年重癥患者血管順應性差而降低了穿刺成功率。本院ICU對老年患者橈動脈穿刺置管方法進行改良，使動脈置管的成功率明顯提高，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：2013年1月至2015年12月入住本院ICU并需要進行連續動脈壓監測的老年重癥患者，年齡≥65歲，意識清楚，采用Allen試驗[2]檢查尺動脈側枝循環情況為陰性者，排除阿爾茨海默病、意識不清、不能對答切題、有出凝血異常者。本研究經過醫院倫理委員會批準，與患者簽訂知情同意書，允許患者中途退出研究。符合納入標準患者125例，用隨機數字表將患者分為兩組。觀察組58例，男38例，女20例；年齡65～86歲，平均(75.93±5.78)歲；疾病種類：腦血管意外8例，嚴重肺部感染28例，膿毒性休克10例，失代償心力衰竭12例。對照組67例，男38例，女29例；年齡64～87歲，平均(76.19±6.12)歲；疾病種類：腦血管意外4例，嚴重肺部感染33例，膿毒性休克21例，失代償心力衰竭9例。兩組患者性別、年齡、疾病種類等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 穿刺置管方法 兩組患者均采用同一公司生產的導絲一體化型動脈導管；穿刺操作者均為ICU?？谱o士，具有5年以上老年重癥患者護理工作經驗，并經過動脈穿刺置管培訓，具有臨床穿刺經驗30例以上。

1.2.1 對照組 采用傳統方式進行穿刺。行橈動脈穿刺前做好各項評估工作，與患者本人或家屬做好解釋工作，講解穿刺時注意事項，取得患者配合，躁動患者根據病情遵醫囑使用咪達唑侖、丙泊酚注射液靜脈微量泵入。穿刺時患者取平臥位，穿刺側手臂自然伸直，掌心向上，取高度約5～10 cm小枕墊高腕部，患者手背靠緊小枕屈曲60°，操作者以左手食指和中指在橈側腕屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，于橈骨莖突上下觸摸動脈搏動[3]，感覺動脈搏動較強點及動脈延續走向后，以0.5%碘伏常規消毒腕部皮膚，消毒面積5 cm×5 cm，穿刺處鋪無菌孔巾，操作者戴無粉無菌手套，取導絲一體化型動脈導管，把導絲退到針的最尾端，在動脈搏動較強點遠心端處約0.5 cm給予2%利多卡因0.5～1 ml皮下注射局部麻醉，操作者持套管針與皮膚成30°進針刺入橈動脈，當血液呈搏動狀涌出時將套管針放低，與皮膚成10°，再將其向前推進2 mm，拔出針芯置入導管[4]，連接壓力換能器，將換能器包裹在無菌治療巾內，固定好穿刺處，防止脫落。

1.2.2 觀察組 采用改良方法進行穿刺。穿刺動脈前操作同對照組，操作者戴無粉無菌手套后，取導絲一體化型動脈導管，把導絲退到針的最尾端，操作者左手食指與中指緊貼于患者橈動脈搏動較強點，右手持動脈穿刺針緊貼搏動較強點以90°執筆式垂直穿入血管，待有突破血管手感并有鮮紅色血液涌出時，壓低動脈導管的角度與皮膚成15～30°進0.5～1 cm，再壓低緊貼于皮膚，左手離開動脈搏動上方并捏住套管針芯，將針芯送到血管內，右手拇指與食指以旋轉方式將外套管完全送到動脈腔內，左手食指與中指重壓住外套管在動脈內開口處，左手拇指輕托起留置針的尾部，右手拔出套管針芯，左手拇指同步快速封住套管針出口處壓住動脈回血，右手持已準備好的壓力換能器連接外套管，將換能器包裹在無菌治療巾內，固定好穿刺處，防止脫落。

1.3 效果評價

1.3.1 穿刺置管成功 判斷穿刺置管成功為動脈回血成搏動狀，留置導管接測壓換能器進行有效動脈壓監測且未出現需要拔管等并發癥。

1.3.2 皮下滲血 置管成功后，觀察患者皮下滲血情況，置管周圍有直徑或長度大于5 mm的皮下青紫判定為皮下滲血。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 for Windows軟件進行數據處理，計數資料用頻數(百分比)表示，兩組比較采用成組設計四格表卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者置管成功率及皮下滲血發生率比較見表1。

表1 兩組置管成功率及皮下滲血發生率比較 %(占比)

3 討 論

3.1 老年人血管解剖特點 橈動脈位于橈側腕屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，與之伴行的橈神經組成橈側血管神經束，該束神經鞘生長于動脈外側，但在前臂中1/3到下1/3交界處以下神經更偏外側，通行于肱橈肌的深面，穿深筋膜走向手背。老年人皮膚多表現皮下萎縮，起皺松弛，動脈壁增厚，管腔狹窄，消瘦者皮下脂肪少，血管缺少周圍組織支撐，肥胖者皮下脂肪層厚且松軟，觸摸感覺不明顯；同時由于老年人動脈壁彈性纖維進行性伸直、分叉和斷裂，導致血管擴張屈曲[5]。

3.2 改良穿刺置管方法提高老年重癥患者橈動脈置管成功率 老年人血管解剖特點及重癥老年患者多合并有血容量不足，傳統穿刺方法易使動脈穿刺針穿透全層動脈血管，雖有見回血，但穿刺針未在血管腔內，或動脈穿刺針尖斜面沒有全部進入血管腔內，部分仍在血管外的組織中，操作者將導絲退出無法送入導管。改良后的橈動脈穿刺方法以90°執筆式垂直穿刺法，操作者左手食指中指固定橈動脈，避免了動脈的滑動，利于刺入動脈；操作者90°執筆的手腕部可落在固定的支撐點，使持針穩定性好，易掌握進針深度，穿刺點皮膚受力面積減到最小，不易損傷神經，減輕患者疼痛，增加了患者的配合程度；穿刺針刺入動脈后，操作者壓低動脈導管的角度與皮膚成15～30°進0.5～1 cm后再緊貼皮膚送入針芯，這一過程與護士行靜脈穿刺置管方法[6]相同，操作順手。本研究結果顯示，改良后的橈動脈穿刺方法提高了置管的成功率，局部滲血發生率也明顯降低，與傳統方法比較差異均有統計學意義。同時不使用利多卡因局麻，避免了利多卡因致變態反應[7]等風險的發生。

[1] 陸翠玲,張瑞甫,張玉想,等.高齡骨科患者持續橈動脈壓力監測的“集束化護理”[J].臨床急診雜志,2011,12(4):256-258.

[2] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:2756.

[3] 張銀英,吳文娟,徐雪影,等.危重患者留置橈動脈穿刺管雙人操作法的應用與體會[J].護理實踐與研究,2012,9(1):116-118.

[4] 王永芳,張傳坤.重癥監護技術-實驗指導[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2014:48-53.

[5] 李小鷹.老年醫學[M].北京:人民衛生出版社,2015:14-15.

[6] 席蘭,高淑珍,李樂彩,等.醫學綜合護理技術[M].北京:科學技術文獻出版社,2013:103.

[7] 顧奕梅.鹽酸利多卡因注射液致過敏休克1例[J].醫藥導報,2016,35(8):173.

Applicationofmodifiedpunctureangleonradialarterialcannulationforcriticallyelderlypatients

//ChenFengzhu,PanYan,ChenLiang,LuoYan,ChenXiangping,HuangHao

//FujianGeriatricHospital,FuzhouFujian350003,China

ObjectiveTo observe the application effect of modified puncture angle on radial arterial cannulation for critically elderly patients.MethodDivide 125 critically elderly patients undergoing radial arterial cannulation into observation group (n=58) and control group (n=67) by random number table. Patients in observation group receive radial arterial cannulation at the angle of 90° between puncture needle and skin. Lower the angle to 15～30° after artery blood return and insert the needle for 0.5～1cm. Then lower the puncture needle to skin , insert the needle into artery and insert the catheter by rotation. Patients in observation group receive radial arterial cannulation by routine method. Compare the success rate of catheter insertion and incidence of local blood oozing between two groups.ResultObservation group has higher success rate of catheter insertion and lower incidence of local blood oozing than control group. The difference is significant (P<0.05).ConclusionMethods of inserting catheter by modified puncture angle can improve the success rate of catheter insertion for critically elderly patients.

elderly; critically patient; radial arterial cannulation; modified radial arterial puncture

R452

A

1671-9875(2017)12-1291-03

陳鳳朱(1969-)，女，本科，主管護師，護士長.

2017-08-12