肝硬化患者行TIPS術后肝性腦病的誘因分析及護理對策

高蘭花　黃江英

【摘要】 目的：探討肝硬化患者行TIPS術后肝性腦病的誘發因素及護理對策。方法：選擇筆者所在醫院2013-2016年行TIPS手術治療的72例肝硬化患者作為本文研究對象，按照隨機分層分組法將其分為對照組和觀察組。分析肝硬化患者行TIPS術后發生肝性腦病的誘發因素，根據分析結果制定相應的針對性護理干預措施，并將其應用于觀察組患者圍術期中；對照組圍術期則給予常規護理干預。比較兩組患者肝功能指標、血氨水平、臨床表現及肝性腦病發生率。結果：觀察組總膽紅素、ALT、膽堿酯酶及血氨水平均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組臨床表現積分和肝性腦病發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：針對性護理干預能有效改善患者肝功能指標及血氨水平，降低TIPS術后肝性腦病發生率，在肝硬化患者行TIPS術治療中具有較高的應用價值。

【關鍵詞】 肝硬化； TIPS術； 肝性腦病； 誘發因素； 護理對策

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.065 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）32-0129-03

經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是治療腹水和上消化道出血最有效的方法，但術后肝性腦病發生率較高，因此做好術后肝性腦病預防，對于延緩患者生命、提高手術治療效果具有積極意義[1-2]。本文分析了TIPS術后發生肝性腦病的誘因，根據分析結果制定了針對性護理干預措施，并將其應用于臨床中，現將應用效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2013-2016年行TIPS手術治療的72例肝硬化患者作為研究對象，納入標準：（1）經CT和B超檢查，均被診斷為肝硬化，并伴有門脈高壓；（2）術后隨訪時間超過6個月，且此前無肝性腦病病史；（3）均自愿參加本文調查和試驗，并簽署知情同意書，排除標準：嚴重臟器功能障礙、神經精神病史的患者。本試驗經本院倫理委員會批準實施。將其隨機分為觀察組和對照組，觀察組39例，其中男26例，女13例，平均年齡（46.5±2.7）歲；乙型肝炎肝硬化者14例，酒精性肝硬化者10例，自身免疫性肝炎肝硬化者6例，原發性膽汁性肝硬化者4例，隱原性肝硬化者3例，原因不明者2例；病程5～17年，平均（10.2±1.6）年；肝功能Child-pugh分級：A級患者13例，B級患者20例，C級患者6例；手術穿刺部位：左支者34例，右支者5例；置入支架內徑：10 mm者9例，

8 mm者30例。對照組33例，其中男23例，女10例，平均年齡（44.9±2.6）歲；乙型肝炎肝硬化者12例，酒精性肝硬化者9例，自身免疫性肝炎肝硬化者7例，原發性膽汁性肝硬化者2例，隱原性肝硬化者2例，原因不明者1例；病程3～14年，平均（9.7±1.9）年；肝功能Child-pugh分級：A級患者12例，B級患者18例，C級患者3例；手術穿刺部位：左支者30例，右支者3例；置入支架內徑：10 mm者7例，8 mm者26例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 護理方法

對照組圍術期給予傳統護理干預，圍術期密切監測病情，對患者行日常生活基礎護理，告知患者術后注意事項等。觀察組圍術期給予針對性護理干預措施，具體護理措施包括：病情觀察，密切觀察患者行TIPS術后的性格、行為等有無異常，通過主動與患者交談，觀察其有無表情冷漠、語言顛倒、暴力傾向、睡眠倒置、衣冠不整等[3]，同時檢測患者血氨水平、電解質等，根據臨床表現及實驗室檢測結果綜合判斷有無并發肝性腦病[4]。飲食和生活護理，限制每天蛋白質和熱量攝入量，尤其是術后1周內嚴格控制蛋白質攝入量，術后1周可根據病情及血氨水平適當調整蛋白質進食量，根據患者喜好指導患者合理、科學搭配飲食，多進食新鮮水果蔬菜，要求患者進食碳水化合物為主，適量補充維生素，在體力不受限情況下適量運動，保持良好作息規律和睡眠[5-6]。預防便秘，手術創傷加上術后臥床，患者胃腸蠕動明顯減弱，為預防術后便秘導致血氨水平升高，術后可給予口服乳糖，幫助患者按摩腹部，促進腸部蠕動，預防可能存在的便秘。健康教育，指導患者和家屬如何正確應對可能出現的并發癥，教授患者和家屬正確的急救方法，要求患者定期回院復查，按照醫囑合理安排飲食、生活作息等[7]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者肝功能指標、血氨水平、臨床表現、肝性腦病發生率及護理滿意度。于術后1周檢測患者肝功能指標及血氨水平，肝功能檢測指標包括天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血清肌酐、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間和膽堿酯酶水平[8]。

臨床表現評價內容主要包括性格改變、定向力障礙、行為異常及睡眠倒置四類，各項臨床表現按照嚴重程度和發生頻率分別計0～5分，0分表示無上述癥狀，5分表示上述癥狀經常發生[9]。術后隨訪6個月，比較兩組肝性腦病發生率，參考《內科學》的診斷標準，肝性腦病分為四期，Ⅰ期即指患者出現輕微性格改變和睡眠倒置癥狀，部分患者出現撲翼樣震顫；Ⅱ期即指行為異常、性格改變癥狀較為明顯，且出現嗜睡和言語不清；Ⅲ期即指行為異常、性格改變及定向力障礙較為嚴重，且出現昏睡和明顯撲翼樣震顫；Ⅳ期即指患者出現昏迷，無法正常呼醒[10]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后肝功能指標及血氨水平比較

觀察組總膽紅素、ALT、膽堿酯酶及血氨水平均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。endprint

2.2 兩組患者術后臨床癥狀積分比較

觀察組性格改變、定向力障礙及睡眠等臨床表現積分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組肝性腦病發生率比較

觀察組的肝性腦病發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肝硬化是由一種或是多種病因長期反復作用形成的彌漫性肝損害，由于肝臟有較強的代償功能，早期患者無明顯臨床癥狀，但隨著肝功能損傷的進行性加重，晚期患者會出現多系統受損癥狀，主要表現為上消化道出血、繼發感染、頑固性腹水、癌變等并發癥，其中上消化道出血和頑固性腹水是最常見的并發癥，也是肝硬化致死的主要原因[11]。TIPS手術是治療上述并發癥最為有效的方法，該術式是通過在肝靜脈和門靜脈之間置入金屬支架，以建立永久性人工分流通道，達到降低門靜脈高壓的目的，從而有效預防食道胃底靜脈曲張破裂和促進腹水吸收[12]，與傳統外科分流術比較，TIPS手術不僅效果好、操作簡便，而且創傷小、適應廣泛、安全性高，因此成為此類患者最為常用的治療方式，但TIPS手術患者極易并發肝性腦病。

肝硬化患者TIPS術后發生肝性腦病的原因眾多，具體誘發機制和病因尚無統一定論，現有的臨床資料和文獻顯示，具體誘發因素主要包括：血氨水平增高、過多攝入蛋白質、排便不暢、并發癥、藥物使用及術后感染等，所有誘發因素最終都會導致體內血氨水平增高，過多攝入蛋白質，部分蛋白質在腸道內被氧化成氨，吸收進入血液后增高了血氨水平。排便不暢，體內含氮代謝物在腸道內停留時間過長，會導致其重復吸收進入體循環，最終表現為血氨水平增高，從而誘發肝性腦病[13]。并發癥及藥物使用，術后感染會增加組織含氨代謝產物產生，術后催眠藥物、鎮靜劑及利尿劑等使用亦會誘發或加重肝性腦病，醫源性因素也是誘發肝性腦病的重要原因。上述因素均可通過護理干預措施進行提前預防，但預防TIPS手術導致的血氨水平增高則有一定難度。TIPS手術并發肝性腦病與該術式的先天缺陷有關，一方面，金屬支架置入會降低肝臟血流量，血流量異常改變，加上肝硬化患者本事肝功能受損，肝臟獲取的營養物質明顯不足，從而誘發肝性腦病。另一方面，分流術后會使門靜脈血液不經過肝臟解毒進入體循環，氨基酸等含氮體內代謝物會直接進入體循環，導致含氮代謝物大量堆積，含氮代謝物在體內堆積到濃度超過中樞神經系統承受能力，即會誘發腦功能紊亂，進而血氨水平升高誘發腦功能紊亂[14]。

為有效降低TIPS術后肝性腦病發生率，本文分析了術后肝性腦病的誘發因素，根據分析結果制定了針對性護理干預措施，并將其應用于臨床中，結果顯示，觀察組患者術后肝功能指標及血氨水平均明顯優于對照組，肝功能檢測指標中AST、ALT是肝實質損傷的敏感指標，其水平持續升高是肝實質損傷加重的標志，血清肌酐和總膽紅素是膽紅素代謝和膽汁淤積的標志指標，肝細胞變性壞死導致的膽紅素代謝障礙及肝內膽汁淤積均會使兩者水平異常升高，白蛋白、凝血酶原時間及膽堿酯酶是肝臟合成功能指標，正常肝細胞不斷減少會導致凝血因子功能減弱、蛋白合成減少、肝臟儲備功能衰退，上述三者水平會持續降低[15]，最終表現為觀察組血氨水平明顯低于對照組，因此其術后肝性腦病發生率也明顯低于對照組。

綜上所述，針對性護理干預措施能有效避免誘發因素，阻斷病情發展和降低患者術后血氨水平，在預防TIPS術后肝性腦病中具有較高應用價值。

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（收稿日期：2017-07-21）endprint