風濕性心臟病二尖瓣成形術與置換術的系統評價

李星辰++++++湯步富++++++劉劍州++++++張超紀

[摘要] 目的 系統評價風濕性心臟病二尖瓣成形術與置換術的療效，為臨床治療提供循證參考。 方法 計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫藥數據庫、中國期刊全文數據庫、維普數據庫、萬方數據庫，從建立數據庫到2017年2月，對相關風濕性心臟病二尖瓣成形術與置換術的臨床對照研究進行收集和篩選，提取資料并評價質量，采用RevMan 5.3統計軟件對30 d死亡率、長時間隨訪生存情況、再手術情況和術后主要不良事件情況進行Meta分析。 結果 共納入11篇文獻，總病例數4287例，其中二尖瓣成形組1465例，二尖瓣置換組2822例。Meta分析結果顯示，二尖瓣成形組30 d死亡率（OR=0.51，95%CI [0.34，0.78]，P=0.002）、長時間隨訪生存情況（HR=0.71，95%CI [0.55，0.91]，P=0.007）及術后主要不良事件情況（HR=0.63，95%CI [0.50，0.80]，P=0.0002）均顯著優于置換組，再手術率（HR=2.03，95%CI [1.71，2.41]，P < 0.00001）顯著高于置換組。 結論 二尖瓣成形術在近遠期生存率與瓣膜相關并發癥方面優于二尖瓣置換術，雖然有著較高的再手術風險，筆者仍建議風濕性心臟瓣膜病患者在技術可行的情況下嘗試二尖瓣成形術。

[關鍵詞] 風濕性心臟病；二尖瓣成形術；二尖瓣置換術；Meta分析

[中圖分類號] R514.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（b）-0063-06

[Abstract] Objective To evaluate the suitability of mitral valve repair （MVP） and mitral valve replacement （MVR） for treating rheumatic heart disease （RHD）， in order to provide a guideline for clinical treatment. Methods The Cochrane Library， PubMed， EMbase， CBM， CNKI， VIP， and Wanfang databases had been searched from establishment of the data bases to February 2017 for all clinical trials comparing the outcomes of MVP and MVR for RHD. After being organized and evaluated， data were analyzed by using RevMan 5.3 statistical software. The 30-day mortality rate， long-term survival， reoperation rates and postoperative complications were evaluated by performing a Meta-analysis. Results There were 11 retrospective studies including 4287 patients （1465 MVP cases and 2822 MVR cases）. The results of Meta-analysis， which showed that MVP had improved 30 day mortality （OR=0.51， 95%CI [0.34， 0.78]， P=0.002）， increased long-term survival （HR=0.71， 95%CI [0.55， 0.91]， P=0.007）， and reduced postoperative complications （HR=0.63， 95%CI [0.50， 0.80]， P=0.0002）. However， MVP had a significantly higher rate of reoperation （HR=2.03， 95%CI [1.71， 2.41]， P < 0.00001）. Conclusion MVP is superior to MVR for short-term and long-term survival and valve-related complications. It has higher possibility for MVP patients received to suffer from reoperation， but authors still recommend that RHD patients should be considered for MVP if it is technically feasible.

[Key words] Rheumatic heart disease； Mitral valve repair； Mitral valve replacement； Meta-analysis

在發展中國家，風濕性心臟病是二尖瓣手術最主要的原因[1]。諸多文獻證實，對于退行性二尖瓣疾病而言，二尖瓣修復的手術并發癥及長期生存情況優于二尖瓣置換術[2]。對比非風濕性瓣膜病，由于風濕性二尖瓣大多伴隨顯著纖維化、瘢痕形成以及瓣膜下結構等特點，所以在修復技術上難度相對較大[3-4]。目前風濕性心臟病二尖瓣最佳手術方式仍然是爭論的話題[5-6]。近代的較為成熟的二尖瓣修復術始于1970年代的外科醫生Carpentier[7]和Dur？觃n[8]。隨著醫學技術的不斷發展，目前二尖瓣成形術除了選擇Inoue球囊外，還可利用金屬擴張器（PMMC）和雙球囊技術（MTDB）等，這些修復技術及其良好的長期效果，擴大了瓣膜成形術的應用[9]。二尖瓣置換術患者往往瓣膜病變較為嚴重，圍術期和手術風險較高，但隨著醫療器材和術式的改進（胸腔鏡、右胸微小切口等），對二尖瓣瓣下結構的保留率的提高，使置換組患者在早期恢復方面有明顯改善。為了研究兩種術式哪種可以使風濕性心臟病患者得到更長期有效的獲益，從而進行了本次薈萃分析，評估接受兩種手術患者的臨床效果。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫藥數據庫、PubMed、The Cochrane Library、EMbase。檢索時限為從建立數據庫到2017年2月。

1.2 檢索方法

英文數據庫檢索策略：采用主題詞和自由詞進行檢索，檢索詞：“rheumatic heart disease”“mitral valve repair”“valvuloplasty”“valve replacement”；中文檢索詞：“風濕性心臟病”“二尖瓣成形術”“二尖瓣置換術”，并對已納入文獻的參考文獻及學術會議論文匯編等輔以手工檢索。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準

①研究類型：英文、中文的臨床對照研究；②研究對象：行二尖瓣成形術與置換術的風濕性心臟病患者；③研究指標：生存信息（30 d死亡率、長期生存率、再手術率）；④樣本量不能過小（>80例），具有成形組與置換組病例的對比。

1.3.2 排除標準

①重復發表的文獻；②數據不充足，無或不可轉化為OR值、HR值及95%CI的文獻；③文獻評分在6分以下者。

1.4 納入文獻的質量評價

根據Cochrane Handbook 5推薦使用的偏倚風險表進行文獻質量評估，納入的研究均為回顧性臨床研究，非隨機盲法，因此有出現選擇性偏倚的可能（圖1）。

1.5 統計學方法

采用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.3軟件和STATA 12.0軟件進行統計分析，分類資料采用比值比（OR）或相對危險度（RR）及其95%置信區間（95%CI）為效應分析統計量，定量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）及其95%CI為效應分析統計量。合并效應量的統計推斷采用z檢驗。納入研究結果間的異質性統計推斷采用Q檢驗和I2。采用漏斗圖檢測發表偏倚，Begg秩相關法和Egger線性回歸法定量檢測發表偏倚。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢出文獻1561篇，使用endnote去重后為1279篇，閱讀題目篩選剩余289篇，閱讀摘要或全文后剩余33篇，仔細審查全文，最終納入11篇。文獻搜索及篩選細節見圖2。總研究對象包含了4287例患者，二尖瓣成形組1465例，二尖瓣置換組2822例，提取內容包括：文獻基本信息（作者、發表年限）、納入兩組數據的樣本量等，見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 30 d死亡率

2.2.1.1 異質性檢驗 共有11項研究[10-20]報道了30 d死亡率，包括4210例患者，其中，二尖瓣成形組1355例，二尖瓣置換組2855例。異質性分析顯示：χ2=11.13，df=10，P=0.35，I2=10%，表明各研究之間不存在異質性，選用固定效應模型對效應值進行統計合并。合并的OR值及95%CI為0.51[0.34，0.78]，可認為二尖瓣成形組優于二尖瓣置換組，差異有統計學意義（z=3.12，P=0.002）。見圖3。

2.2.1.2 發表偏倚的檢測 繪制漏斗圖，散點的對稱性良好，沒有點落在可信限以外；用Begg秩相關法定量檢測發表偏倚顯示z=-0.52，P=0.82；用Egger線性回歸法定量檢測發表偏倚顯示t=0.03，P=0.975，均顯示無明顯發表偏倚。見圖4。

2.2.2 長時間隨訪生存情況

2.2.2.1 異質性檢驗 共有11項研究[10-20]報道了長時間隨訪生存情況，包括4210例患者，其中，二尖瓣成形組1355例，二尖瓣置換組2855例。異質性分析顯示：χ2=22.91，df=10，P=0.01，I2=56%，表明各研究之間存在輕度異質性，選用隨機效應模型對效應值進行統計合并。合并的HR值及95%CI為0.71[0.55，0.91]，可認為二尖瓣成形組優于二尖瓣置換組，差異有統計學意義（z=2.70，P=0.007）。見圖5。

2.2.2.2 發表偏倚的檢測 繪制漏斗圖，散點的對稱性良好，大部分點落在可信限以內；用Begg秩相關法定量檢測發表偏倚顯示z=-0.65，P=0.92；用Egger線性回歸法定量檢測發表偏倚顯示t=0.01，P=0.989，均顯示無明顯發表偏倚。見圖6。

2.2.3 再手術情況

2.2.3.1 異質性檢驗 共有10項研究[11-20]報道了再手術情況，包括2721例患者，其中，二尖瓣成形組992例，二尖瓣置換組1729例。異質性分析顯示：χ2=8.55，df=9，P=0.48，I2=0%，表明各研究之間不存在異質性，選用固定效應模型對效應值進行統計合并。合并的HR值及95%CI為2.03[1.71，2.41]，可認為二尖瓣成形組再手術率明顯高于二尖瓣置換組，差異有統計學意義（z=8.07，P < 0.00001）。見圖7。

2.2.3.2 發表偏倚的檢測 繪制漏斗圖，散點對稱，沒有點落在可信限以外；用Begg秩相關法定量檢測發表偏倚顯示z=-0.29，P=0.12；用Egger線性回歸法定量檢測發表偏倚顯示t=0.253，P=0.564，均顯示無明顯發表偏倚。見圖8。

2.2.4 術后主要不良事件情況

2.2.4.1 異質性檢驗 共有8項研究[11-13、16-20]報道了術后不良事件（抗凝相關出血、血栓栓塞）情況。異質性分析顯示：χ2=6.12，df=7，P=0.53，I2=0%，表明各研究之間不存在異質性，選用固定效應模型對效應值進行統計合并。合并的HR值及95%CI為0.63[0.50，0.80]，可認為二尖瓣成形組在術后不良事件發生率上明顯低于二尖瓣置換組，差異有統計學意義（z=3.77，P=0.0002）。見圖9。endprint

2.2.4.2 發表偏倚的檢測 繪制漏斗圖，散點對稱，沒有點落在可信限以外；用Begg秩相關法定量檢測發表偏倚顯示z=2.56，P=0.021；用Egger線性回歸法定量檢測發表偏倚顯示t=5.23，P=0.025，均顯示不存在發表偏倚。見圖10。

3 討論

在風濕性心臟病的外科治療中，二尖瓣成形術較置換術有較好的近遠期結局，這些優勢目前還沒有得以充分證實，原因是缺乏前瞻性隨機對照研究。受到疾病特點及倫理方面的限制，前瞻性隨機對照研究在臨床的實行有一定的困難。目前小樣本非對照研究結果是優化術式的主要參考依據，那就使得匯總風濕性心臟病相關高質量研究并進行系統評價有很大的必要性。本次Meta分析共納入了國外關于風濕性心臟病發表文獻11篇，均是回顧性病例對照研究，總病例4287例，二尖瓣成形組1465例，二尖瓣置換組2822例。所有被納入的文獻質量均較高（評分>7分），結果顯示：瓣膜成形術有利于降低早期和晚期死亡率，減少主要不良事件。首先，二尖瓣成形組的患者明顯年輕化，房顫的發病率較低，既往的二尖瓣手術史更少；其次，由于瓣膜修復術后保留的瓣膜下結構使左室功能可以得到更大的保護[21]，使患者的生存率得到了長遠的獲益；最后，二尖瓣置換組尤其是機械瓣膜置入的患者術后長期抗凝導致的出血以及血栓栓塞等并發癥顯著高于成形組，然而再手術率在二尖瓣成形組要明顯高于置換組。因為修復技術不可避免地留下病變瓣膜組織，這已被證明是修復失敗以及導致再手術的危險因素[22]。目前二尖瓣修復技術能有效糾正風濕性心臟病患者瓣膜功能障礙，在發展中國家應增加成形術的應用，以防止機械瓣膜置入的種種并發癥[23]。同時術后避免了長期規律的抗凝治療使得成形術得到了大力倡導和支持[24-25]。

盡管本篇系統評價設置了嚴格的納入標準，但仍然存在著一定的局限性。由于目前認為具有最高強度的循證依據的是對隨機對照（盲法）試驗進行系統評價[26]，受到疾病特點的限制，本篇納入的研究均是回顧性病例對照研究。納入研究分組未采用盲法及隱蔽分組，在實際的臨床工作中，風濕性瓣膜病患者選擇二尖瓣成形術還是置換術，除了參照適應證之外，很大程度上取決于醫生的經驗與判斷，甚至是所在國家、地區、醫院的習慣。再加上人口分布的異質性、醫療水平的不同、隨訪時間的差異、非同種瓣膜的應用[10，27]，以及兩組患者之間基礎情況的差別，這些因素都可能導致一定的發表偏倚。雖存在不可避免的局限性，但在一定程度上仍可為臨床提供參考。

二尖瓣成形術在中遠期生存率與瓣膜相關并發癥方面要優于二尖瓣置換術，雖然有著較高的再手術風險，筆者仍然建議風濕性心臟瓣膜病患者在技術可行的情況下應該嘗試二尖瓣成形術。

[參考文獻]

[1] Geldenhuys A，Koshy JJ，Human PA，et al. Rheumatic mitral repair versus replacement in a threshold country：the impact of commissural fusion [J]. Journal of Heart Valve Disease，2012，21（4）：424-432.

[2] Saurav A，Alla VM，Kaushik M，et al. Outcomes of mitral valve repair compared with replacement in patients undergoing concomitant aortic valve surgery：a meta-analysis of observational studies [J]. European Journal of Cardio-thoracic Surgery：Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2015，48（3）：347.

[3] Carlos MGDPD，Begonia GPD，Elias SMD. Valve repair in rheumatic mitral disease：an unsolved problem [J]. Journal of Cardiac Surgery，1994，9（s2）：282-285.

[4] Skoularigis J，Sinovich V，Joubert G，et al. Evaluation of the long-term results of mitral valve repair in 254 young patients with rheumatic mitral regurgitation [J]. Circulation，1994，90（2）：167-174.

[5] Gillinov AM，Cosgrove DM，Lytle BW，et al. Reoperation for failure of mitral valve repair [J]. Journal of Thoracic &Cardiovascular Surgery，1997，113（3）：467.

[6] Mavioglu I，Dogan OV，Ozeren M，et al. Valve repair for rheumatic mitral disease [J]. Journal of Heart Valve Disease，2001，10（5）：596.

[7] Carpentier A，Deloche A，Dauptain J，et al. A new reconstructive operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency [J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，1971，61（1）：1-13.endprint

[8] Durán CM，Pomar JL，Cucchiara G. A flexible ring for atrioventricular heart valve reconstruction [J]. Journal of Cardiovascular Surgery，1978，19（4）：417.

[9] Ei OB，Boodhwani M，Glineur D，et al. Extending the scope of mitral valve repair in rheumatic disease [J]. Annals of Thoracic Surgery，2009，87（6）：1735-1740.

[10] Antunes MJ. Mitral valvuloplasty，a better alternative. Comparative study between valve reconstruction and replacement for rheumatic mitral valve disease [J]. European Journal of Cardio-thoracic Surgery：Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，1990， 4（5）：257.

[11] Ho HQ，Nguyen VP，Phan KP，et al. Mitral valve repair with aortic valve replacement in rheumatic heart disease [J]. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals，2004，12（4）：341.

[12] Kim JB，Kim HJ，Moon DH，et al. Long-term outcomes after surgery for rheumatic mitral valve disease：valve repair versus mechanical valve replacement [J]. European Journal of Cardio-thoracic Surgery：Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2010，37（5）：1039-1046.

[13] Kuwaki K，Kawaharada N，Morishita K，et al. Mitral Valve Repair Versus Replacement in Simultaneous Mitral and Aortic Valve Surgery for Rheumatic Disease [J]. Annals of Thoracic Surgery，2007，83（2）：558-563.

[14] Talwar S，Mathur A，Choudhary S K，et al. Aortic valve replacement with mitral valve repair compared with combined aortic and mitral valve replacement [J]. Annals of Thoracic Surgery，2007，84（4）：1219.

[15] Wang YC，Tsai FC，Chu JJ，et al. Midterm outcomes of rheumatic mitral repair versus replacement [J]. International Heart Journal，2008，49（5）：565-576.

[16] Yau TM，El-Ghoneimi YA，Armstrong S，et al. Mitral valve repair and replacement for rheumatic disease [J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2000，119（1）：53-61.

[17] Cotrufo M，Renzulli A，Vitale N，et al. Long-term follow-up of open commissurotomy versus bileaflet valve replacement for rheumatic mitral stenosis [J]. European Journal of Cardio-thoracic Surgery：Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，1997，12（3）：339-340.

[18] Ismeno G，Renzulli A，De FM，et al. Surgery of rheumatic mitral stenosis：comparison of different techniques [J]. Acta Cardiologica，2001，56（3）：155-161.

[19] Remenyi B，Webb R，Gentles T，et al. Improved long-term survival for rheumatic mitral valve repair compared to replacement in the young [J]. World J Pediatr Congenit Heart Surg，2013，4（2）：155-164.endprint

[20] Geldenhuys A，Koshy JJ，Human PA，et al. Rheumatic mitral repair versus replacement in a threshold country：the impact of commissural fusion [J]. Journal of Heart Valve Disease，2012，21（4）：424-432.

[21] Lee EM，Shapiro LM，Wells FC. Importance of subvalvular preservation and early operation in mitral valve surgery [J]. Circulation，1996，94（9）：2117-2123.

[22] Chauvaud S，Fuzellier JF，Berrebi A，et al. Long-term（29 years）results of reconstructive surgery in rheumatic mitral valve insufficiency [J]. Circulation，2001，104（12 Suppl 1）：12-15.

[23] Bakir I，Onan B，Onan IS，et al. Is Rheumatic Mitral Valve Repair Still a Feasible Alternative？ Indications，Technique，and Results [J]. Tex Heart Inst J，2013，40（2）：163-169.

[24] Antunes MJ，Magalhaes MP，Colsen PR，et al. Valvuloplasty for rheumatic mitral valve disease. A surgical challenge [J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，1987，94（1）：44-56.

[25] Kumar AS，Rao PN，Saxena A. Results of mitral valve reconstruction in children with rheumatic heart disease [J]. Annals of Thoracic Surgery，1995，60（4）：1044-1047.

[26] Stroup DF，Thacker SB，Olson CM，et al. Characteristics of meta-analyses related to acceptance for publication in a medical journal [J]. Journal of Clinical Epidemiology，2001，54（7）：655-660.

[27] Yau TM，El-Ghoneimi YA，Armstrong S，et al. Mitral valve repair and replacement for rheumatic disease [J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2000，119（1）：53-61.endprint