10例胰腺炎相關出血性胰周假性動脈瘤的診治

張 超 李 昂 方 育 李 嘉 劉殿剛 曹 鋒 高 翔 高崇崇 陳 宏 楊 磊 劉大川 賈建國 李 非

(首都醫科大學宣武醫院普通外科，北京 100053)

·消化外科專題·

10例胰腺炎相關出血性胰周假性動脈瘤的診治

張 超 李 昂 方 育 李 嘉 劉殿剛 曹 鋒 高 翔 高崇崇 陳 宏 楊 磊 劉大川 賈建國 李 非

(首都醫科大學宣武醫院普通外科，北京 100053)

胰周假性動脈瘤(peripancreatic pseudoaneurysms，PPA)[1]指起源于腹腔動脈和腸系膜上動脈及其分支、位于胰腺周圍的假性動脈瘤，其主要病因為胰腺炎發病時含有多種胰酶的胰腺滲出液及胰腺炎性反應浸潤可直接侵蝕胰周血管，導致胰周動脈壁腐蝕破壞導致假性動脈瘤形成甚至引起大出血。文獻[2-3]報道，胰腺假性囊腫中血管合并癥發生率可達到7%～10%，急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的血管合并癥發生率約為1%～6%。臨床相對少見，病情復雜，病死率高，假性動脈瘤瘤體破裂出血是導致患者死亡的主要原因。但隨著介入放射治療學的進展，腔內治療技術及器械的長足進步，血管栓塞治療可快速達到有效止血的目的。對首都醫科大學宣武醫院2011～2016年收治的 10例AP、慢性胰腺炎相關血管合并癥患者臨床資料并結合文獻進行分析，旨在提供PPA相關診斷治療的臨床經驗，總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例患者中，男性8例，女性2例，年齡39～76歲，中位年齡51.8歲。其中AP患者4例，CP患者(包括CP急性發作)患者6例，病因：膽石性胰腺炎6例，高脂血癥3例，不明原因1例。由胰腺炎間接引起的非動脈性血管出血，如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、假性囊腫穿刺/手術后皮下肌間出血及脾靜脈血栓形成所致門靜脈高壓和靜脈曲張等引起的出血予以剔除。臨床表現為腹腔內出血(腹腔內、囊腫內、引流管出血)8例、消化道出血(嘔血、鼻-胃腸管出血)2例，上腹部隱痛3例，腹腔內出血合并上消化道出血1例，出血伴休克者4例。所有患者均伴有感染性胰腺壞死、胰腺膿腫或胰腺假性囊腫，其中9例患者因胰腺感染既往1～3個月行電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)引導下胰腺穿刺引流或腹腔鏡視頻輔助胰腺清創手術。

1.2 治療方案及轉歸

10例患者中，8例患者行增強或平掃CT檢查(圖1)，10例患者均行選擇性腹腔動脈造影明確診斷(圖2)，受累血管及出血部位如表1所示。9例行動脈栓塞止血：6例采用不銹鋼彈簧圈栓塞，3例采用氰基丙烯酸異丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)栓塞膠栓塞；1例經手術治療。

10例中，技術成功9例，1例栓塞后出血復發再次栓塞失敗于二次栓塞后2天死亡；臨床成功7例：1例患者因肝動脈栓塞肝衰竭、1例手術患者術后出現胃瘺及凝血功能異常導致彌散性血管內出血，均最終出現多臟器功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)死亡，未出現脾梗死及暴發性感染病例，總計死亡3例，病死率30%。

10例中，1例患者出現反復多次出血，經2次栓塞止血成功，1例患者栓塞失敗。另2例再出血患者，于動脈瘤出血血管的近端和遠端同時栓塞，即“兩點法”血管栓塞。

2 討論

近年來，隨著對胰腺炎病理生理的了解及危重癥監護水平的提高，急性胰腺炎早期生理紊亂引起的病死率已明顯下降，但后期各種合并癥所致的病死率仍較高，有效防治各種合并癥已成為目前研究的熱點之一。PPA及相關動脈出血為臨床上較為棘手的合并癥，急性出血往往迅速導致失血性休克，其病死率可達30%～50%[4-5]。PPA幾乎都是在胰腺壞死繼發感染的基礎上發生的，胰腺及胰周壞死組織的繼發感染是導致PPA形成、破裂大出血的主要原因，也有文獻報道醫源性操作是在胰腺炎基礎上PPA出血的重要誘因，如胰腺假性囊腫穿刺引流、胰腺壞死組織清除等。胰腺炎相關大動脈的假性動脈瘤者少見，常見于中型動脈，如腹腔動脈和腸系膜上動脈及其分支等，脾動脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈弓較為常見；靜脈出血少見，本組未見靜脈出血者。臨床上可表現為胃腸道、腹膜后及腹腔(包括囊腫內)的出血[6]。

圖1 胰周假性動脈瘤(出血)增強CT掃描表現Fig.1 Enhanced computed tomography scan of the bleeding peripancreatic pseudoaneurysms

A: splenic artery bleeding;B: gastroduodenal artery bleeding;C: pancreatic duodenal artery arch bleeding;Arrows：bleeding site；CT：computed tomography.

A: gastroduodenal artery;B: pancreatic duodenal artery arch;C: splenic artery;D: colon left artery and branch;E: gastroduodenal artery;Arrows：bleeding site.

表1 10例患者受累血管、出血部位及治療比較Tab.1 Comparison of the involved vessels,bleeding sites and treatment in 10 patients

MODS: multiple organ dysfunction syndrome;DIC: disseminated intravascular coagulation.

PPA出血多為胰腺病變直接侵及胃腸道供血動脈所致，但也可由胰腺內血管破裂后血液經胰膽管流至胃腸道引起。出血部位和胰腺假性囊腫部位及胰腺感染、壞死部位有關[7]。胰頭的病變常侵及胰十二指腸動脈和胃十二指腸動脈，引起胃、十二指腸或腹腔出血；胰體尾部病變常累及脾動脈，引起腹腔出血；胰體部病變有時可直接破壞胃壁或橫結腸血管，假性動脈瘤形成，破裂后引起胃及橫結腸出血。本組資料顯示PPA出血均發生在出現胰腺炎后期，手術清創次數多者更易發生，且多表現為腹腔內出血。由于炎性浸潤及黏連的原因，出血后血液多流向阻力小的腹腔，腹膜后大出血不多見。選擇性血管造影仍是目前判斷有無活動性出血的“金標準”，敏感度可達80%～90%以上，常作為診斷活動性出血的首選方法，既能明確出血部位，同時可以栓塞止血治療[8]。腹部增強CT檢查有助于鑒別假性動脈瘤和胰腺假性囊腫的診斷，但CT對小血管PPA的診斷水平較低，易漏診[9]。

目前對行血管造影時發現的假性動脈瘤及破裂出血，原則上均應先行介入下栓塞治療，其成功率可達到80%以上，而PPA復發出血率可達18%～37%[10-11]。栓塞材料方面，本研究9例栓塞患者中6例應用彈簧圈栓塞，3例行NBCA膠栓塞，均達到止血效果。由于胰腺血管豐富，具有廣泛的交通，因此彈簧圈需栓塞需阻斷出血點的近端和遠端，即“兩點法”栓塞。僅栓塞出血點近側的血管，止血效果是不完全的，出血點以遠反流仍可再出血事件發生；而NBCA膠濃度需根據栓塞血管管徑和流速選擇，本研究均使用濃度為20%～30%的NBCA膠，能達到完全閉塞血管出血點，同時栓塞瘤腔隙。此外，有研究[8,12]顯示應用覆膜支架及顆粒栓塞出血，也可達到栓塞止血目的，但覆膜支架需放置于炎性或感染部位病變血管內，存在移植物感染風險，目前應用尚有爭議，但近年來有支架應用于感染性腹主動脈瘤報道，并未出現支架感染等[13]災難性合并癥。如栓塞不成功、或多次栓塞后出血，應及時手術止血[14]，而手術并發消化道瘺的發生率極高，術中探查出血點相對困難。可根據具體情況，采取出血血管縫扎(特別是胰頭、胰體、胃、腸壁的出血)及胰體尾切除術等方法止血[15]。為提高救治效率，有研究者[13-15]建議PPA患者尤其是出血患者的治療應在配備有放射設備的手術室進行，一旦介入治療失敗，立即手術治療，本組患者中1例患者因考慮結腸中動脈出血，栓塞后可能存在腸管壞死風險，行手術治療，術中探查予以縫扎止血，但患者最終出現胃瘺及凝血功能異常。

綜上，對于PPA患者可通過介入下動脈栓塞手術治療，往往可獲得滿意結果，但其復發率高仍為臨床中亟待改善的問題。手術治療可作為補救方案治療栓塞失敗的患者，此外，栓塞和外科手術干預最佳時機有待于更多數據支持。

[1] Pang T C,Maher R,Gananadha S,et al.Peripancreatic pseudoaneurysms: a management-based classification system [J].Surg Endosc,2014，28(7):2027-2038.

[2] Sharma P K,Madan K,Garg P K.Hemorrhage in acute pancreatitis: should gastrointestinal bleeding be considered an organ failure?[J].Pancreas,2008,36(2):141-145.

[3] Barge J U,Lopera J E.Vascular complications of pancreatitis: role of interventional therapy [J].Korean J Radiol,2012,13(Suppl 1):45-55.

[4] Balachandra S,Siriwardena A K.Systematic appraisal of the management of the major vascular complications of pancreatitis [J].Am J Surg,2005,190(3):489-495.

[5] Miura F,Asano T,Amano H,et al.Management of postoperative arterial hemorrhage after pancreato-biliary surgery according to the site of bleeding: re-laparotomy or interventional radiology [J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009,16(1):56-63.

[6] Chiang K C,Chen T H,Hsu J T.Management of chronic pancreatitis complicated with a bleeding pseudoaneurysm [J].World J Gastroenterol,2014,20(43):16132-16137.

[7] Sanjay P,Kellner M,Tait I S.The role of interventional radiology in the management of surgical complications after pancreatoduodenectomy [J].HPB：Oxford,2012,14(12):812-817.

[8] Kim J,Shin J H,Yoon H K,et al.Endovascular intervention for management of pancreatitis-related bleeding: a retrospective analysis of thirty-seven patients at a single institution [J].Diagn Interv Radiol,2015，21(2):140-147.

[9] Kirby J M,Vora P,Midia M,et al.Vascular complications of pancreatitis: imaging and intervention [J].Cardiovasc Intervent Radiol,2008,31(5):957-970.

[10] Hsu J T,Yeh C N,Hung C F,et al.Management and outcome of bleeding pseudoaneurysm associated with chronic pancreatitis [J].BMC Gastroenterol,2006,6:3.

[11] Vander Mijnsbrugge W,Laleman W,Van Steenbergen W,et al.Long-term clinical and radiological outcome of endovascular embolization of pancreatitis-related pseudoaneurysms [J].Acta Radiol,2017,58(3):316-322.

[12] Nykanen T,Udd M,Peltola E K,et al.Bleeding pancreatic pseudoaneurysms: management by angioembolization combined with therapeutic endoscopy [J].Surg Endosc,2017,31(2):692-703.

[13] Stefanczyk L,Elgalal M T,Chrzastek J,et al.Pancreatitis-related abdominal aortic pseudoaneurysms treated with stent-grafts [J].Ann Vasc Surg,2012,26(5):730 e737-711.

[14] Bergert H,Hinterseher I,Kersting S,et al.Management and outcome of hemorrhage due to arterial pseudoaneurysms in pancreatitis [J].Surgery,2005,137(3):323-328.

[15] Blanc T,Cortes A,Goere D,et al.Hemorrhage after pancreaticoduodenectomy: when is surgery still indicated? [J].Am J Surg,2007,194(1):3-9.

北京市科技重大專項-首都臨床特色應用研究與成果推廣(Z171100001017077)，北京市醫管局揚帆計劃-臨床技術創新項目(XMLX201404)。This study was supported by Beijing Science and Technology Major Special Program for Capital Clinical Characteristic Application Research and Promotion (Z171100001017077)，Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding (XMLX201404).

*Corresponding author，E-mail：feili35@126.com

時間：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.022.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.010]

2017-10-16)

編輯 慕 萌