柏林問(wèn)卷在肺栓塞患者中應(yīng)用的準(zhǔn)確性調(diào)查

羅亞黎 謝 江

(1.北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100621；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重癥科，北京 100023)

·臨床研究·

柏林問(wèn)卷在肺栓塞患者中應(yīng)用的準(zhǔn)確性調(diào)查

羅亞黎1謝 江2*

(1.北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100621；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重癥科，北京 100023)

目的明確柏林問(wèn)卷在肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism,PE)患者中應(yīng)用的準(zhǔn)確性。方法研究回顧同一時(shí)期接受睡眠監(jiān)測(cè)的101名PE和66名非PE患者，比較柏林問(wèn)卷與客觀檢查的差異，確定問(wèn)卷診斷阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)的準(zhǔn)確性。結(jié)果總共74名PE(73.3%)和46名非PE(69.7%)患者被睡眠監(jiān)測(cè)診斷為OSA。在PE患者中，柏林問(wèn)卷的準(zhǔn)確程度相對(duì)偏低；靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為70.3%、 48.1%、 78.8% 和37.1%。PE患者報(bào)告嗜睡的比例顯著低于非PE患者[27(36.5%)vs26(56.5%),P=0.032]。PE患者比非PE患者Epworth評(píng)分偏低(8.6vs10.3，P=0.023)。結(jié)論在PE患者中，柏林問(wèn)卷診斷OSA的準(zhǔn)確性較低，與該類(lèi)型患者嗜睡發(fā)生率較低有關(guān)。可疑OSA的PE患者需要接受睡眠監(jiān)測(cè)。

柏林問(wèn)卷；肺血栓栓塞癥；嗜睡；準(zhǔn)確性

睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是嚴(yán)重危害人們身體健康的多發(fā)病和常見(jiàn)病。患者臨床表現(xiàn)為夜間打鼾、睡眠片段化、白天嗜睡等，并出現(xiàn)血液高凝、炎性反應(yīng)、交感神經(jīng)過(guò)度激活等病理生理過(guò)程。大量研究[1-3]證實(shí)OSA與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)、心源性猝死、腦卒中、心律失常等發(fā)生有密切關(guān)系。筆者此前的研究[4-6]已顯示OSA與肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism，PE)存在關(guān)聯(lián)，OSA不僅在PE患者中具有很高的檢出率，還可能增加PE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，在PE患者中篩查OSA，對(duì)于指導(dǎo)治療，改善該部分患者的長(zhǎng)期預(yù)后有顯著益處。

多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，但是需要占用大量醫(yī)療資源。臨床常用的替代方法是高危患者的問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷因其低成本、高效率等特點(diǎn)，容易被臨床所接受。柏林問(wèn)卷能通過(guò)詢(xún)問(wèn)打鼾、嗜睡、高血壓、超重等問(wèn)題，初步篩選OSA，其準(zhǔn)確率保持在較高的水平[7-8]。本研究的目的旨在調(diào)查柏林問(wèn)卷在PE患者中應(yīng)用的準(zhǔn)確性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究回顧2010至2014年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院依據(jù)臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查(肺動(dòng)脈CT、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影)確診PE并接受呼吸睡眠監(jiān)測(cè)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定；無(wú)急性胸痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：考慮結(jié)締組織病等繼發(fā)PE；近期服用催眠鎮(zhèn)靜藥物。

另連續(xù)選取同一時(shí)期，在睡眠中心因疑診OSA而接受睡眠監(jiān)測(cè)的非PE患者65人。已診斷心腦血管疾病者不納入此非PE研究組，而高血壓、糖尿病等慢性病患者被納入。

1.2 睡眠監(jiān)測(cè)

采用Embletter便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)設(shè)備(美國(guó)邦德公司)記錄夜間10點(diǎn)至清晨6點(diǎn)睡眠呼吸事件。安裝導(dǎo)聯(lián)包括：口鼻氣流、呼吸熱敏、經(jīng)皮指端氧飽和度、呼吸感應(yīng)式胸腹運(yùn)動(dòng)體積描記、體位、心電圖監(jiān)測(cè)等。采用美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)判讀呼吸事件[9]。計(jì)算呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI)，即平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，并以AHI≥5次/h作為診斷OSA的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查問(wèn)卷需要受試者在睡眠監(jiān)測(cè)前完成，工作人員記錄問(wèn)卷結(jié)果；后者不參與睡眠監(jiān)測(cè)儀的安裝與判讀。柏林問(wèn)卷包括3個(gè)部分內(nèi)容：第一部分打鼾；第二部分嗜睡；第三部分高血壓或超重(體質(zhì)量指數(shù)≥30kg/m2)。其中兩部分回答陽(yáng)性，則可考慮問(wèn)卷診斷OSA[7]。

為進(jìn)一步調(diào)查患者的嗜睡狀態(tài)，工作人員亦協(xié)助患者完成Epworth問(wèn)卷。問(wèn)卷由8個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，評(píng)分為0(不會(huì)入睡)至3分(非常可能入睡)；總評(píng)分0至24分；Epworth評(píng)分≥11為嗜睡[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及OSA檢出率

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血壓及AHI、夜間氧飽和度大于90%的比例、睡眠最低血氧飽和度等睡眠指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高血壓、糖尿病的罹患率相當(dāng),詳見(jiàn)表1。采用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，納入研究的PE和非PE患者均有很高的OSA檢出率，分別為73.3%(n=74)和69.7%(n=46)。

2.2 柏林問(wèn)卷診斷OSA的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值

在全部患者中，柏林問(wèn)卷診斷OSA的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為77.5%、55.3%、81.6%和49.1%。在亞組分析中，柏林問(wèn)卷診斷非PE患者的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為89.1%、65%、 85.4%和72.2%。在PE患者，柏林問(wèn)卷的準(zhǔn)確程度相對(duì)偏低，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為70.3%、48.1%、78.8%和37.1%。

2.3 柏林問(wèn)卷各部分的陽(yáng)性報(bào)告率

選取全部120名睡眠監(jiān)測(cè)診斷OSA的患者作為研究對(duì)象(PE 74人，非PE 46人)。PE和非PE患者打鼾的陽(yáng)性回答率均很高，且兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [60(81.1%)vs41(89.1%),P=0.240]。與之相似，高血壓病(或超重)的陽(yáng)性回答率相當(dāng)[62(83.8%)vs39(84.8%),P=0.884]。但是，PE患者報(bào)告嗜睡的比例顯著低于非PE人群[27(36.5%)vs26(56.5%),P=0.032]。PE患者比非PE患者Epworth評(píng)分顯著偏低(8.6±3.6vs10.3±4.2，P=0.023)。在47名非OSA患者，問(wèn)卷結(jié)果與Epworth評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

3 討論

越來(lái)越多的研究[4-6]顯示OSA與PE的發(fā)生甚至復(fù)發(fā)存在相關(guān)性。考慮到柏林問(wèn)卷診斷OSA的準(zhǔn)確性有限，對(duì)于PE患者，若臨床懷疑合并OSA(如存在打鼾、超重、難治性高血壓等)，有必要實(shí)施常規(guī)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，正確診斷，指導(dǎo)治療。

本研究顯示，在罹患PE的患者，柏林問(wèn)卷診斷OSA的準(zhǔn)確性有限。此結(jié)果與在罹患其他心血管疾病的患者中開(kāi)展的研究結(jié)論相一致。如Sert Kuniyoshi等[11]

表1 研究對(duì)象基本臨床資料Tab.1 Characteristics of study patients

△1 mmHg=0.133 kPa;AHI: apnea-hypopnea index;PE: pulmonary embolism.

表2 柏林問(wèn)卷各部分的陽(yáng)性報(bào)告率Tab.2 Positive report of Berlin Questionnaire

OSA: obstructive sleep apnea;PE: pulmonary embolism.

調(diào)查的急性心肌梗死患者中，柏林問(wèn)卷診斷OSA的靈敏度和特異度僅為68%和34%。在頑固性高血壓患者，柏林問(wèn)卷診斷中重度OSA靈敏度和特異度分別為69%和40%[12]。一份在中國(guó)人群開(kāi)展的研究[13]顯示，罹患冠心病的高風(fēng)險(xiǎn)人群中，柏林問(wèn)卷的診斷效能甚至低于整夜的單通道血氧監(jiān)測(cè)。

柏林問(wèn)卷在本研究中未顯示出理想診斷效力的最重要原因在于很多合并OSA的PE患者并不表現(xiàn)出嗜睡癥狀(問(wèn)卷第二部分)。相似的結(jié)果也分別在心肌梗死[11]、心力衰竭[14]和心房顫動(dòng)[15]患者的研究中見(jiàn)到。合并心血管疾病的OSA患者不出現(xiàn)嗜睡的機(jī)制尚不明確。在一項(xiàng)心力衰竭的研究中，作者分析心力衰竭的OSA患者不嗜睡的原因在于交感神經(jīng)激活[16]。

缺乏嗜睡癥狀給合并OSA的PE患者治療帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure,CPAP)糾正缺氧能顯著降低血液高凝；筆者此前的研究[6]顯示CPAP治療的患者PE復(fù)發(fā)減少。但是很多研究[17-18]顯示沒(méi)有嗜睡的OSA患者從CPAP受益相對(duì)于嗜睡患者小。同時(shí)也有研究[18]顯示，即使非嗜睡的患者，接受有效CPAP治療(每晚至少4 h)心血管疾病的發(fā)生仍會(huì)降低。因此不能認(rèn)為沒(méi)有嗜睡的OSA合并PE患者不需要接受CPAP治療。本研究只能說(shuō)明嗜睡不能用于預(yù)判PE患者是否罹患OSA。需要有研究關(guān)注嗜睡是否導(dǎo)致PE患者預(yù)后不良，正如在冠心病患者之所見(jiàn)[19]。

本研究的主要優(yōu)勢(shì)在于完成柏林問(wèn)卷和睡眠監(jiān)測(cè)判讀的工作人員相互獨(dú)立，保證了數(shù)據(jù)獲得過(guò)程的客觀性。研究亦存在一定的局限性：首先，所有患者均使用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)而并非多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，從而可能低估AHI；第二，本研究的非PE人群并不能視為“健康對(duì)照”，而是就診于睡眠中心高度疑診OSA的患者。不過(guò)，即使缺乏最佳對(duì)照，柏林問(wèn)卷在PE患者診斷的低效能已經(jīng)顯現(xiàn)。

總之，在沒(méi)有診斷心肺血管疾病的患者，問(wèn)卷調(diào)查能有效地替代睡眠監(jiān)測(cè)用于OSA篩查。但是在罹患PE的患者，AHI與嗜睡并沒(méi)有必然聯(lián)系，使得柏林問(wèn)卷診斷OSA的準(zhǔn)確性比較差。本研究的價(jià)值在于指明臨床懷疑OSA的PE患者，需要積極安排睡眠監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷疾病并指導(dǎo)治療，改善長(zhǎng)期預(yù)后。

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AccuracyofBerlinQuestionnaireinpatientswithpulmonaryembolism

Luo Yali1,Xie Jiang2*

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology,BeijingCapitalAirportHospital,Beijing100621,China;2.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100023,China)

ObjectiveTo investigate the accuracy of Berlin Questionnaire in patients with pulmonary embolism (PE).MethodsWe retrospectively compared the results of Berlin Questionnaire and sleep study for 101 and 66 subjects with and without PE.ResultsTotally,74 (73.3%) PE and 46 (69.7%) non-PE patients were diagnosed as obstructive sleep apnea (OSA) by sleep study.Patients with PE demonstrated low accuracy of Berlin Questionnaire assessment,with sensitivity,specificity,positive predictive value,and negative predictive value of 70.3%,48.1%,78.8% and 37.1%,respectively.Among subjects objectively diagnosed of OSA,fewer PE patients complained of sleepiness than non-PE counterparts [27(36.5%)vs26(56.5%),P=0.032].OSA patients complicated with PE had lower Epworth Scale Score than those without PE(8.6vs10.3，P=0.023).ConclusionBerlin Questionnaire yields poorly to diagnose OSA in patients with PE,which may be related to low prevalence of sleepiness in this group.Objective sleep study is indicated for PE patients suspicious of sleep disordered breathing.

Berlin Questionnaire;pulmonary embolism;sleepiness;accuracy

*Corresponding author，E-mail：Frank782008@aliyun.com

時(shí)間：2017-12-13 20∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2053.002.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.029]

R563.5

2017-02-22)

編輯 陳瑞芳