經臍單孔腔鏡胃楔形切除術附14例病例報告

蔡 軍 李 俊 張 軍 郭 偉 張忠濤

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科,北京 100050)

·消化外科專題·

經臍單孔腔鏡胃楔形切除術附14例病例報告

蔡 軍 李 俊 張 軍 郭 偉 張忠濤*

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科,北京 100050)

微創外科的理念和腹腔鏡技術已經取得了腹部外科主導地位，隨著技術的進步，經臍單孔腔鏡技術(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)也是日益成熟，應用范圍不斷拓展，首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科在國內率先開展并進行了膽囊、闌尾、回盲部切除等多種單孔腔鏡手術，并執筆發布了我國單孔腔鏡手術技術專家共識[1-6],近期筆者將單孔腔鏡技術應用于胃楔形切除，現回顧14例病例資料以探討該技術于胃外科的可行性與有效性。

1 臨床資料

1.1 研究對象

2014年10月至2017年2月首都醫科大學附屬北京友誼醫院外科實施14例經臍單孔腔鏡胃楔形切除術(入選標準：選擇病變位于胃前壁近大彎，直徑大于2 cm,小于4 cm)14例患者中男性4例，女性10例，平均年齡(35.3±6.1)歲，體質量指數(body mass index,BMI)平均(24±4.3)kg/m2，術前診斷13例為胃間質瘤，1例為脂肪瘤，術前超聲內鏡評估，最大徑平均(3.1±0.6)cm，具有手術指征，術前向家屬交代手術方案及風險，簽署知情同意書。

1.2 手術方法及術后處理

平臥分腿位，全麻后，臍下緣做橫弧形切口3 cm(圖1)，氣腹針造氣腹12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。切口中央置入10 mm金屬trocar，進30°腹腔鏡探查后，切口兩端遠離中間trocar位置置入5 mm trocar2枚(圖2)，作為主操作孔，術者站于患者兩腿間，扶鏡手站于患者右側，置入加長可彎腸鉗，與右手5 mm超聲刀或者ligasure配合解剖顯露病灶。如果病灶較小或完全突入腔內無法識別，則使用術中胃鏡輔助定位。根據病變位置決定術式。如果病變位于胃前壁可以選擇直線切割閉合器楔形切除。如果位于后壁近大彎，則首先貼近胃大彎游離胃結腸韌帶，裸化局部胃壁后，可縫合病變周邊正常胃壁，配合改變患者體位，經腹壁懸吊輔助翻轉胃壁(圖3)，暴露病灶，對肝左葉干擾顯露的病例也可以懸吊牽開。完成充分游離解剖，擬行楔形切除時需要將術者右手5 mm trocar換為12 mm以置入直線切割閉合器。臨近賁門、幽門病灶切除時注意防止管腔狹窄，必要時術中用胃鏡支撐或檢查確認。經中央trocar置入取物袋將切除標本取出，必要時擴張戳孔處。10 mm、12 mm兩trocar處縫合腱膜。速齊膠帶粘合皮膚。

不常規留置引流管，術后24 h內下地，拔除尿管，排氣后試飲水，隨后24 h流質飲食，再24 h半流食，如無不適，且白細胞正常即可出院。

1.3 觀測指標和統計方法

1.4 結果

術后病理診斷10例為胃間質瘤(低危險度9例，中危險度1例)，2例為神經鞘瘤，1例為異位胰腺，1例為脂肪瘤。7例為胃底體前壁，5例為胃底體后壁近大彎，胃竇前壁2例。切口長度平均(3.3±0.8)cm，手術時間(100.42±31.76)min，術中出血量(50.14±21.46)mL，術后排氣時間(1.37±0.55)d，術后平均住院天數(2.67±0.49)d，14例患者術后隨訪均超過2個月，未發現出血、胃排空障礙、瘺、切口感染、切口疝等術后合并癥。詢問患者對切口美容效果均滿意(圖4，5)。

圖1 臍下緣弧形切口Fig.1 Arc incision under navel

圖2 Trocar布局 Fig.2 Trocar locations

圖3 輔助懸吊Fig.3 Aided suspension

圖4 術后貼合切口Fig.4 Bond the incision

圖5 術后一周切口狀態Fig.5 Incision scar 1 week later

圖6 切除標本Fig.6 Specimen

2 討論

本組病例主要是針對胃間質瘤進行治療，腹腔鏡技術對于胃間質瘤切除術雖然未作為常規推薦[7]，但基于間質瘤外科手術的治愈性切除標準并不需要廣泛清掃淋巴結，往往只需要全層完整切除即可(圖6)，故截至目前，腹腔鏡技術在胃外科及間質瘤治療中應用廣泛[8-14]。顯然單孔腔鏡技術最大限度的發揮了腹腔鏡技術的微創和美觀的優勢，但由于技術要求高，需要特殊器械等因素限制，目前仍屬于探索階段[15-17]。基于筆者的體會，經臍單孔腔鏡胃楔形切除術是安全可行的，但建議適應證為：①腫物小于等于4 cm；②位于胃前壁，距離幽門環和賁門大于2 cm；③位于后壁近大彎。指征把握首先考慮安全性，對于小彎側后壁病變常有小網膜、胃胰皺襞覆蓋，血管豐富，需要分離范圍大，耗時較長，損傷血管、迷走神經概率大[16]，故不推薦采用單孔腔鏡技術。病變大小4 cm以下首先考慮病變良性特性可能大(如是間質瘤低危險度可能大)，再者經臍部切口取出標本比較容易，過大的腫物可能需要擴大切口，美容效果受影響[18]。單孔腔鏡的難點是器械在腹腔內腹腔外都會相互干擾，所謂“筷子效應”，筆者通過使用加長的可彎腸鉗把持組織，標準長度的超聲刀分離解剖，這樣術者的雙手與扶鏡手的手分別在3個不同高度，一定程度上避免了腹壁外相互干擾。此外對于近大彎后壁或胃底穹窿部背側病變，單手顯露困難時，采取在病變預切除線以外正常胃壁縫合用鉤針將縫線提出腹壁懸吊，輔助顯露，注意選調方向要適合置入直線切割閉合器(圖3)，需要提前設計，必要時需要多點縫合懸吊，形成“牽線木偶”效果。對于胃體前壁近小彎側病變肝左葉會有干擾，也可以由劍突下置入荷包線，用hem-o-lock固定于賁門右側小網膜囊，懸吊肝左葉，輔助顯露。

展望經臍單孔腔鏡技術在胃外科的應用，隨著新器械的出現和普及，比如5 mm腹腔鏡，專用小體積trocar(圖2)，加長可彎器械，可以預期單孔手術更加便利可行，但是筆者認為應該選擇恰當的患者、病種，謹慎拓展單孔腔鏡手術的合并癥，控制手術時間在3 h左右，這也是控制手術創傷的重要因素。

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國家科技支撐計劃課題(2015BAI13B09)，北京市醫院管理局臨床醫學發展專項(ZYLX201504)。This study was supported by National Key Technologies R&D Program (2015BAI13B09)，Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding Support(ZYLX201504).

*Corresponding author，E-mail：zhangzht@medmail.com.cn

時間：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.008]

2017-10-16)

編輯 孫超淵