胰頭部胰腺系膜的局部解剖及病理學研究

許靜涌 田孝東 陳依然 馬永簌 張衛光 田 瓏 王建偉 楊尹默*

(1．北京大學第一醫院普通外科，北京 100034；2.北京醫院國家老年醫學中心普通外科，北京 100730；3.北京大學醫學部人體解剖學教研室，北京 100191)

·消化外科專題·

胰頭部胰腺系膜的局部解剖及病理學研究

許靜涌1，2田孝東1陳依然1馬永簌1張衛光3田 瓏3王建偉3楊尹默1*

(1．北京大學第一醫院普通外科，北京 100034；2.北京醫院國家老年醫學中心普通外科，北京 100730；3.北京大學醫學部人體解剖學教研室，北京 100191)

目的探討胰腺系膜的解剖結構及病理學特征。方法解剖12例非腹部疾病死亡的尸體胰腺及其周圍組織，整塊獲取標本，蠟塊包埋并制作大切片，行相應解剖學、組織學及病理學研究；解剖2例死于不可切除的胰頭癌尸體標本，進行病理學檢查，并結合生前影像學綜合評價胰腺系膜的病理學特點。結果胰腺系膜區域由胰腺頭頸部背側及鉤突左側緣開始，包繞腹腔動脈干及腸系膜上動脈，向左延伸為十二指腸及部分空腸系膜，向右延伸至主動脈-腔靜脈平面，并與后腹膜相延續。該區域富含神經、血管、淋巴及脂肪等組織，無確切境界及纖維組織鞘包裹；胰頭癌易致腹腔動脈干及腸系膜上動脈周圍神經、血管、纖維組織浸潤，導致腫瘤不可切除或切緣陽性。結論胰腺系膜不同于結直腸系膜，無獨立的纖維組織鞘包繞；胰腺系膜更宜作為外科理念而非解剖學結構來指導臨床實踐。

胰腺系膜；解剖；病理；胰頭癌

胰腺癌在所有消化道腫瘤中預后最差，總體5年生存率低于5%。根治性切除雖有治愈可能，但術后5年生存率也僅為15%～25%，患者仍多于術后1～2年死于腫瘤的局部復發或遠位轉移。有研究[1-3]指出外科切除標本中有20%～86%的患者并未達到真正意義上的R0切除。胰頭癌極易累及腹腔動脈干(celiac artery，CA)及腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)周圍組織，是導致腫瘤不可切除或腫瘤殘留及術后局部復發的主要部位，顯著影響患者預后[4]。胰腺系膜(mesopancreas)作為近年來提出的針對上述區域的臨床解剖學概念，與其相對應的胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision，TMpE)日益成為研究熱點，但對其解剖學客觀存在與否及臨床意義仍存在較大爭議[5]。本研究通過對非腹部疾患死亡的兒童、成人及不可切除胰頭癌患者的尸體解剖，探討胰腺系膜的局部解剖及病理學特點，為其臨床應用提供解剖學基礎。

1 材料與方法

1.1 研究標本

6例甲醛固定的兒童尸體及6例新鮮成人尸體，均死于非腹腔疾患，無腹部手術史。另有2例死于不可切除胰頭癌患者的新鮮尸體。以上均整塊獲取局部組織標本，進行整體包埋并行大切片制作。標本均來源于北京大學醫學部人體解剖教研室遺體捐獻，研究通過北京大學第一醫院倫理委員會批準。

1.2 標本準備

將遠端胃、十二指腸、近端空腸、膽總管、胰腺、脾臟及該區域內血管整體取出，包括腹主動脈與下腔靜脈及部分脊柱前方肌肉組織。腹主動脈及下腔靜脈近心端于CA起始部上方水平離斷，遠心端自腎血管下方水平離斷。然后將整塊組織浸泡于10%(體積分數)中性甲醛48 h以上。

將所有標本經CA及SMA開口的矢狀平面切開，選取切開線胰頭側組織塊進一步行矢狀位或水平位切割，所有組織塊限制在80 mm×40 mm以內，厚 8 mm，以利于浸蠟包埋(圖1)。將組織片脫水浸蠟至少72 h，制作組織蠟塊，制成4～ 5μm厚大切片，行HE染色及Masson Ⅲ染色，并對新鮮尸體來源的切片行S-100、CD-31及D2-40染色，以鑒別神經纖維、血管及淋巴管等組織結構(圖2)。

1.3 臨床資料對比

獲取2例胰頭癌患者生前影像學資料，選取相應層面與尸檢標本進行比較研究。

2 結果

2.1 正常組織標本

在解剖及臨床手術過程中，胰腺背側與主動脈-腔靜脈表面之間有數層平行的纖維結締組織，為胚胎期形成的融合筋膜，由十二指腸右側緣延伸至主動脈左側，層次清晰，無血管結構，該層次可經由Kocher切口游離分開，該筋膜可作為胰腺系膜的后界,并延續為Gerota筋膜。融合筋膜移行至CA及SMA周圍時，纖維結締組織層次致密，包繞CA和SMA，為胰腺系膜根部(mesopancrea)，其內有大量的神經、淋巴管及纖維組織。該結構是胰腺系膜與Gerota筋膜的移行部位，沿CA及SMA向左移行為十二指腸及空腸系膜(圖3，4)。CA及SMA作為胰頭區主要供血血管，可視為胰腺系膜內結構(intra-mesopancreaticstructure)，胰腺系膜軸心將胰腺及十二指腸固定于后腹膜。16組淋巴結位于融合筋膜之外，應視為系膜外結構。除胰十二指腸背側之融合筋膜外，上述區域無明確境界及類似于結直腸系膜的纖維組織鞘包裹。

圖1 整塊獲取標本及大組織塊Fig.1 En-bloc specimen and big tissue blocks

A: tumor specimen,sagittal cutting from the CA and SMA,viewing from left to right;B: transverse section of the tumor specimen;C: normal child specimen,sagittal cutting from the CA and SMA,viewing anteroposteriorly;D:sagittal section of the normal child specimen；CA：celiac artery；SMA：superior mesenteric artery.

圖2 大組織蠟塊(A)及大切片HE染色(B)Fig.2 Big wax block and slicing(A)large slice with HE staining(B)

成人組織與兒童組織相比，胰腺背側融合筋膜與主動脈-下腔靜脈之間距離增加，可見更多的脂肪組織填充，但系膜內的神經血管等組織仍集中于CA和SMA周圍(圖3)。

圖3 胰腺系膜根部的正常標本解剖及病理Fig.3 Normal specimen and matching pathologic examination of mesopancreatic root

A: child specimen,sagittal section from CA and SMA,view from right;B: adult specimen;C: large slice of child specimen (Masson Ⅲ staining,1×);D: large slice of adult specimen (Masson Ⅲ staining,1×);CA:celiac artery;SMA: superior mesenteric artery.

2.2 腫瘤組織標本

2例胰頭癌患者生前影像學檢查顯示腫瘤包繞CA及SMA，并伴有肝臟轉移，屬不可切除性胰頭癌，由于梗阻性黃疸曾行內鏡下膽總管金屬支架置入。尸體解剖病理均為胰腺導管腺癌。

圖4 尸檢標本與術中對比Fig.4 Comparison between local anatomy of autopsy and intra operative view

A,B: mesopancreatic root after dissecting the dorsal mesopancreas；C,D: structure inside the mesopancreatic root between head and uncinate process of pancreas and SMA;IVC: inferior vena cava;LN: lymph nodes;CHA: common hepatic artery;PV: port vein;SMA: superior mesenteric artery;SMV: superior mesenteric vein.

大體標本可見腫瘤質硬，境界不清，侵及CA及SMA，門靜脈及腸系膜上靜脈閉塞(圖5A、B)。從冠狀位切片可見，腫瘤包繞并浸潤CA與SMA，血管腔嚴重狹窄變形，鏡下可見血管外膜內有腫瘤細胞浸潤(圖5C、D)。水平切面可見腫瘤浸潤集中于胰腺系膜根部，并沿CA及SMA浸潤至其周圍的神經、淋巴及纖維脂肪組織，以神經浸潤為主，可以通過神經外膜和神經束浸潤，體現出胰腺癌局部浸潤的嗜神經性(圖6)。Masson染色顯示胰十二指腸背側之融合筋膜結構完整，連續性存在，間隙清晰(圖7)。系膜以外組織無明顯腫瘤浸潤，16組淋巴結可見轉移(圖6D、E)。

圖5 主要血管侵犯情況Fig.5 Invasion of the main vessels

A: sagittal view;B: coronal section;C: invasion and compression of SMA (HE staining,200×).D: invasion of the vascular adventitia (HE staining,200×)，the arrows show the cancer nest;SMA: superior mesenteric artery.

圖6 主動脈-下腔靜脈間溝內的神經、淋巴組織Fig.6 Nerve and lymphatic tissue in the aorta-IVC groove

A: gross view of LN 16 and nerve;B: invasion of a nerve bundle (HE staining,200×),the arrow points out the invasion of anerve bundle;C: invasion of epineurium (HE staining,200×),the arrow points out thei nvasion of epineurium;D: invasion of a lymph node (HE staining,200×),the arrow points out the invasion of a lymph node;E: invasion of a lymphangion (HE staining,200×),the arrow points out the invasion of a lymphangion;LN: lymph nodes;IVC:inferior vena cava.

圖7 影像學與病理對照Fig.7 Comparison between radiology and pathology

A:enhanced CT scan (venous phase) through the transverse level of origin of SMA;B: Large slice(the red arrows,HE staining,1×)shows the tumor cells invading along the nerveand fibrous tissue towards the retroperitoneum and the fiber layer sare relatively intact;C: Large slice(Masson Ⅲ staining，1×)shows the relatively intact fiber layers of the retroperitoneum though compressed by the tumor;SMA:superior mesenteric artery;IVC: inferior vena cava.

3 討論

3.1 胰腺系膜的胚胎學推論及局部解剖學研究

2007年，Gockel等[6]借鑒直腸系膜的概念，基于對5例成人尸體的解剖結果提出“胰腺系膜”的概念，認為胰腺系膜是胰腺頸部與腸系膜血管之間的纖維結締組織連接，內含神經、血管和淋巴組織，但其并沒有提出確切的解剖學邊界。之后又有2項胰腺系膜的尸體解剖學研究，共計53具尸體標本，提示胰腺系膜沒有確切的類似于結直腸系膜的纖維組織鞘，因此在解剖學層面對胰腺系膜是否存在、范圍邊界等問題仍存在很大爭議。

胚胎第5周時，胰腺起源于前腸的內胚層，分為腹胰和背胰兩部分。與其他腹腔內位器官相同，胰腺在發生初期亦有兩層腹膜包繞，存在類似于系膜的結構。胚胎第6周，腹胰和背胰旋轉融合，腹胰形成胰頭和鉤突，背胰形成胰體尾。在這個時期，胰腺的血供來源于供應前腸的CA，其中胃十二指腸動脈供應胰頭和鉤突，脾動脈分支供應胰體尾。胚胎第6周后，胰腺隨著胃系膜的旋轉從矢狀位成為水平位器官，胰頭及鉤突進入十二指腸框內，胰尾接近脾門。此后，來源于SMA的血管開始進入胰腺，主要是通過胰十二指腸下后動脈(interferior pancreatoduodenal artery,IPDA)進入胰頭及鉤突，與胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery,GDA)分支交通形成胰十二指腸前后血管弓。故從胚胎學角度分析，胰腺系膜是一度客觀存在的解剖結構，而胚胎發育過程的旋轉和筋膜融合使其失去了類似于小腸和結腸系膜的獨立的漿膜包繞和明確的解剖學邊界，特別是與十二指腸、胃、肝十二指腸韌帶、橫結腸系膜等結構相延續，使其外延解剖界限模糊[7]。筆者認為胰腺后背膜及胰腺系膜根部可看作胰腺系膜的孑余。

所謂系膜，在解剖學角度將所屬臟器固定于后腹膜，需要具備的解剖基礎包括：須有境界清晰的纖維組織鞘包裹；須有獨立的動脈供血及靜脈回流；須有獨立的淋巴引流路徑[8]。結直腸系膜具備上述作為系膜的必要解剖基礎，而胰腺在胚胎初期曾經具有上述結構，但在發育過程中隨著腹胰及背胰的融合，該結構逐步消失。

由上述系膜理論，CA及SMA作為胰頭部的供血血管應被視為系膜內結構，所謂全系膜切除應包括該區域的供血血管，如直腸全系膜切除中在根部對直腸上動脈的離斷及切除，而在胰腺手術過程中，CA及SMA是不可能被切除的，故而真正意義上的胰腺全系膜切除是不可能完成的。胰腺系膜根部即CA及SMA起始部作為系膜內結構，極易被腫瘤侵犯，是導致胰頭癌不可切除或切除后腫瘤組織殘留及術后局部復發的主要部位。

因此筆者認為，胰腺系膜及其衍生的胰腺全系膜切除，更宜作為臨床理念而非解剖學結構來指導臨床實踐。

3.2 胰腺系膜的范圍的臨床界定及爭論

由于胰腺系膜無明確被膜包裹及解剖境界，故而在定義其范圍及邊界方面存在較多爭議。Adham等[9]以臨床影像及解剖學為基礎，將胰腺系膜的各個邊界進行了具體描述：CA起始部作為胰腺系膜上界；自SMA起始部右側向足側游離2～3 cm，此水平作為胰腺系膜的下界；PV/SMV后壁為前界；腹主動脈、下腔靜脈平面作為胰腺系膜的后界；CA、SMA及腹主動脈右半周為內側界。術中應包括對上述范圍組織的切除，做到SMA、CA右側180°骨骼化。Adham等[9]將上述由門靜脈/腸系膜上靜脈、SMA及CA、主動脈及下腔靜脈表面構成的空間結構稱為胰腺系膜三角(mesopancreatic triangle)。

Kawabata等[10]將胰腺系膜定義為：胰頭及鉤突部與SMA之間的軟組織，包括IPDA以及Treitz筋膜腹側的淋巴、神經及血管結構。由于IPDA多起源于SMA的左緣，因此胰腺全系膜切除還應包括SMA左側組織、十二指腸第三部、第四部系膜及近端空腸系膜等，故提出胰十二指腸系膜(meso-pancreatoduodenum)及相應的全胰十二指腸系膜切除(total meso-pancreatoduodenum excision，tMPDe)的概念，強調對SMA的全周清掃，對前述胰腺系膜的范圍有所擴大。Peparini等[11]認為由于系膜界限不清，胰腺局部侵犯模式多樣，而應當做盡可能擴大(as far extended as possible)的切除，建議包括16a2、16b1等主動脈旁淋巴結的清掃。

吳文廣等[12]以胰頭及鉤突為界將胰腺系膜分為前部和后部，其切除范圍為：腸系膜下動脈起始部為下界，腹腔干起始處上方2 cm為上界，左側生殖靜脈作為左側后界，左側前界為腸系膜下靜脈。洪德飛等[13]報道其切除范圍為：左界為腸系膜上動脈的右緣，后界為腹主動脈、下腔靜脈前面，下界為腸系膜下動脈起始部，向上需沿腹腔干起始部裸化肝總動脈。彭淑牖等[14]提出腹膜后淋巴脂肪板層根治性切除術。國內定義的邊界與胰腺系膜三角、全胰腺十二指腸系膜比較，范圍有進一步擴大。日本胰腺協會胰腺癌實踐規約(第7版)[15]中，將胰腺系膜區域定義為胰頭血管神經叢(pancreatic head plexus)，更加符合解剖學的客觀內涵。

綜上，之所以存在胰腺系膜上述范圍的定義差異，恰恰是由于胰腺系膜解剖學境界的模糊性所致，往往從臨床切除的范圍及腫瘤根治的角度來定義胰腺系膜的邊界，主觀性較強，而又以同一解剖學名稱冠名，導致胰腺系膜范圍的不統一、不一致。結直腸系膜存在客觀的解剖學境界，因而不存在范圍方面的定義差異。筆者認為，胰腺系膜無解剖學境界，其范圍的定義及胰腺全系膜切除的應用必須與臨床實踐及已經取得的研究結果相結合，才具有可行性及指導性。既往源于歐美及日本的關于胰頭癌擴大范圍切除的前瞻性研究[9-12]結果表明，與行標準范圍切除的患者比較，擴大手術并未能改善患者預后。在切除范圍方面，前述擴大切除顯然是包括了后續的所謂胰腺全系膜切除。

筆者認為，應將胰腺全系膜切除視為一種臨床理念，其對臨床的指導作用有助于提高對R0切除、降低局部復發的重視程度，進而改善患者預后。

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Localanatomicalandpathologicstudyofthestructureofmesopancreas

Xu Jingyong1,2，Tian Xiaodong1，Chen Yiran1，Ma Yongsu1，Zhang Weiguang3，Tian Long3，Wang Jianwei3，Yang Yinmo1*

(1.DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingHospital,NationalCenterofGerontology,Beijing100730,China;DepartmentofHumanAnatomy,HealthScienceCentre,PekingUniversity,Beijing100191,China)

ObjectiveTo investigate the anatomical and pathologic characteristics of mesopancreas.MethodsA regional anatomical and pathological study was performed on 14 cadavers with large slices and paraffin sections with 12 normal samples and 2 samples from unresectable pancreatic cancer.Anatomical and pathological analysis were performed.ResultsMesopancreas is a region that begins from the back of pancreatic head and neck and the left margin of uncinate process，then continues with mesentery of duodenum on the left and Gerota fascia via mesopancreatic root ontheright.The mesopancreatic root surrounded celiac trunk and superior mesentericartery containing vessels,nerves and other connective tissue.But no independent fiber sheath was found enveloping the sestructures.The tumor usually invaded inside the mesopancreas via nerves,vessels and fibers in the mesopancreatic root towards the retroperitoneum.ConclusionMesopancreasis different from mesocolon and has no independent fascial envelop covered.Mesopancreas should be considered as a clinical concept rather than an anatomic structure to guide clinical practice.

mesopancreas;anatomy;pathology;pancreatic head cancer

首都臨床特色應用研究項目(Z131107002213043)。This study was supported by Foundation of Capital Characteristic Clinic Project (Z131107002213043).

*Corresponding author，E-mail：yangyinmo@263.net

時間：2017-12-13 20∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2053.006.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.006]

R735.9

2017-10-16)

編輯 慕 萌