γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶對(duì)膽總管結(jié)石的預(yù)判價(jià)值

寧小晶 朱杰高 汪 棟 周曉娜 郭 偉* 張忠濤

(1.北京市隆福醫(yī)院普外科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科,北京 100050)

·消化外科專(zhuān)題·

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶對(duì)膽總管結(jié)石的預(yù)判價(jià)值

寧小晶1,2朱杰高2汪 棟2周曉娜2郭 偉2*張忠濤2

(1.北京市隆福醫(yī)院普外科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科,北京 100050)

目的探討γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyltransferase,GGT)異常對(duì)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值。方法回顧分析2016年1月至2016年12月行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查術(shù)的248例患者的臨床資料，以膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)患者術(shù)前GGT對(duì)膽總管結(jié)石診斷的靈敏度和特異度，構(gòu)建受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線(xiàn)。結(jié)果術(shù)前檢測(cè)GGT對(duì)膽總管結(jié)石的診斷情況如下：ROC曲線(xiàn)下面積為0.729，最佳診斷點(diǎn)的臨界值為93.5 U/L，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為78.47%和56.73%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值為21.34%～24.25%和93.72～95.95%，準(zhǔn)確率為69.35%；去除泥沙樣結(jié)石后：ROC曲線(xiàn)下面積為0.779，計(jì)算所對(duì)應(yīng)最佳診斷點(diǎn)的臨界值為93.5 U/L，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為74.36%和74.04%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值為24.14%～33.58%和94.24%～96.29%，準(zhǔn)確率為74.2%。結(jié)論GGT為膽總管結(jié)石診斷的靈敏度指標(biāo)，但對(duì)于泥沙樣結(jié)石的特異度不高。當(dāng)GGT>93.5 U/L時(shí)，應(yīng)高度懷疑膽總管結(jié)石，應(yīng)進(jìn)一步行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)或內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)檢查，并可作為膽總管探查的指征之一。

膽總管結(jié)石；泥沙樣結(jié)石；診斷；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；膽總管探查

膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)疾病，美國(guó)人群發(fā)病率為10%，我國(guó)約為6.6%[1]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前治療該病的主要方法，而在行膽囊切除術(shù)的患者中，10%～15%存在膽總管結(jié)石(common bile duct stone，CBDS)[2]。如能在LC術(shù)前提高CBDS的檢出率，制定適宜的手術(shù)方案，可避免LC術(shù)后CBDS殘留引起的一系列合并癥，從而減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多術(shù)中確診CBDS的患者，術(shù)前γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyltransferase,GGT)檢查有不同程度的升高，回顧分析2016年1月至2016年12月期間248例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)患者的臨床資料，探討GGT對(duì)于診斷CBDS的價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年1月至2016年12月248例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(兩鏡)行膽總管探查術(shù)的膽囊結(jié)石或CBDS患者的臨床資料。其中男性110例，女性138例，男女比例為1∶1.25；年齡23～84歲，平均年齡(56.92±11.88)歲；根據(jù)術(shù)中膽道鏡觀察結(jié)果確診CBDS 144例(58.06%)。統(tǒng)計(jì)所有完成兩鏡手術(shù)患者的術(shù)前GGT指標(biāo)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為本院完成腹腔鏡下膽總管探查的膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除膽管、胰頭部、壺腹部占位性病變者；②排除有肝功能異常的肝臟占位性病變(肝癌、肝膿腫、肝結(jié)核等)者；③排除有肝硬化、活動(dòng)性肝炎等有明顯肝功能損害的患者；④排除其他系統(tǒng)疾病可能引起GGT升高者。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)前患者的GGT指標(biāo)，分析其與CBDS之間的關(guān)系，構(gòu)建受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線(xiàn)。ROC曲線(xiàn)下面積作為診斷試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)的固有準(zhǔn)確度指標(biāo)已被普遍認(rèn)可，一般認(rèn)為對(duì)于一個(gè)診斷試驗(yàn)，ROC曲線(xiàn)下面積在0.5～0.7之間時(shí)診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9之間時(shí)診斷價(jià)值中等，在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高[3]。根據(jù)ROC曲線(xiàn)計(jì)算出最佳診斷點(diǎn)的臨界值及所對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。使用ROC方法評(píng)價(jià)GGT指標(biāo)用于預(yù)測(cè)CBDS的能力，計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積和臨界值及所對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度，并計(jì)算相應(yīng)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

GGT對(duì)CBDS的ROC曲線(xiàn)分析：ROC曲線(xiàn)下面積為0.729，計(jì)算所對(duì)應(yīng)最佳診斷點(diǎn)的臨界值為93.5 U/L，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為78.47%和56.73%(表1，圖1)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值為21.34%～24.25%和93.72～95.95%，準(zhǔn)確率為69.35%(表2)。去除泥沙樣結(jié)石后：ROC曲線(xiàn)下面積為0.779，計(jì)算所對(duì)應(yīng)最佳診斷點(diǎn)的臨界值為93.5 U/L，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為74.36%和74.04%(表1，圖2)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值為24.14%～33.58%和94.24%～96.29%，準(zhǔn)確率為74.2%(表3)。

圖1 GGT的ROC曲線(xiàn)Fig.1 ROC curve of GGT

GGT：γ-glutamyltransferase；ROC：receiver operating characteristic.

表1 GGT對(duì)CBDS的ROC分析結(jié)果Tab.1 ROC analysis of GGT on diagnosis of CBDS

GGT：γ-glutamyltransferase;CBDS:common bile duct stone；ROC：receiver operating characteristic.

圖2 去除泥沙樣結(jié)石后GGT的ROC曲線(xiàn)Fig.2 ROC curve of GGT (muddy stone excluded)

GGT：γ-glutamyltransferase；ROC：receiver operating characteristic.

表2 GGT對(duì)CBDS的診斷Tab.2 Diagnosis value of GGT on common bile duct stones

GGT：γ-glutamyltransferase;CBDS:common bile duct stone.

表3 去除泥沙樣結(jié)石后GGT對(duì)CBDS的診斷Tab.3 Diagnosis value of GGT on common bile duct stones (muddy stone excluded)

GGT：γ-glutamyltransferase;CBDS:common bile duct stone.

3 討論

膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且隨著人民生活水平的提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在進(jìn)一步提高[4]。LC是目前治療膽囊結(jié)石、膽囊炎的主要術(shù)式，而部分患者術(shù)前合并有CBDS，如果這些患者僅行LC，術(shù)后就可能出現(xiàn)梗阻性黃疸、急性膽管炎及膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，不僅給患者帶來(lái)了痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此術(shù)前對(duì)CBDS的排查尤顯重要。如能在術(shù)前明確診斷CBDS，則可以制定方案爭(zhēng)取一次手術(shù)解決，減少二次甚至多次手術(shù)對(duì)患者造成的痛苦，也可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前公認(rèn)的診斷CBDS的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)治療，合并癥發(fā)生率達(dá)0.8%～1.0%[7]。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)有很高的靈敏度和特異度[8]，但費(fèi)用較高，且并非所有醫(yī)院均能開(kāi)展。B超價(jià)格便宜，檢查簡(jiǎn)便，無(wú)射線(xiàn)危害，常作為膽系結(jié)石的首選檢查方案，但其對(duì)CBDS的靈敏度不高，其診斷準(zhǔn)確率受多種因素影響,包括儀器、檢查者技術(shù)水平、結(jié)石大小及部位、被檢查者身體情況等[9]。血清學(xué)檢查操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，為術(shù)前的常規(guī)檢查，肝功能如GGT、堿性磷酸酶(alkaline Phosphatase，ALP)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)等指標(biāo)增高對(duì)膽管結(jié)石均有提示作用，其中，GGT值是最敏感的參考指標(biāo)[10]。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分膽囊結(jié)石合并CBDS的患者術(shù)前GGT值增高，但存在一定的假陽(yáng)性率和假陰性率。因此，用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽道探查術(shù)來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)前GGT值在診斷CBDS中的價(jià)值。

本組病例選擇順利完成兩鏡探查者，以膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)CBDS為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。構(gòu)建GGT的ROC曲線(xiàn)，據(jù)此計(jì)算最佳診斷點(diǎn)的臨界值為93.5 U/L，總體靈敏度和特異度分別為78.47%和5.73%；若去除膽總管泥沙樣結(jié)石病例后，特異度提升至74.04%。因此筆者認(rèn)為GGT值對(duì)膽總管泥沙樣結(jié)石診斷價(jià)值不大。研究中筆者發(fā)現(xiàn)，部分合并CBDS的患者，肝功能指標(biāo)僅表現(xiàn)為GGT升高，而丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、ALP、DBIL在正常范圍，這可能是GGT在膽管上皮層的濃度較高，當(dāng)膽汁淤積時(shí)升高的逆流的流體靜壓對(duì)膽小管和膽管上皮的急性損害，以及膽汁酸對(duì)肝細(xì)胞膜結(jié)合酶的增溶作用，干擾緊密連接并誘導(dǎo)酶的合成，使血清GGT升高。這也就是早期CBDS在血清膽紅素升高之前膽管內(nèi)壓力升高引起GGT升高的原因[11]。同時(shí)筆者還發(fā)現(xiàn)部分GGT值增高的患者中，探查膽總管并未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但可見(jiàn)膽總管黏膜呈炎性改變，部分膽總管內(nèi)可見(jiàn)絮狀物，考慮應(yīng)有過(guò)CBDS，術(shù)前結(jié)石可能經(jīng)十二指腸乳頭已排入腸道。而這一部分患者，將會(huì)降低該組病例GGT值的特異度和準(zhǔn)確率。此外，在本組病例中，有7例術(shù)前GGT值>880 U/L，術(shù)中探查結(jié)果全部為CBDS，而其中2例在術(shù)前的MRCP檢查中也未發(fā)現(xiàn)明確膽管結(jié)石。因此建議當(dāng)GGT值>900 U/L時(shí)，無(wú)論術(shù)前MRCP提示是否有明確結(jié)石，均應(yīng)考慮術(shù)中行膽總管探查，或于術(shù)前行ERCP確診。

綜上所述，GGT是CBDS的敏感指標(biāo)，但對(duì)泥沙樣結(jié)石靈敏度不高。當(dāng)LC術(shù)前GGT值升高超過(guò)93.5 U/L時(shí)則有重要意義，應(yīng)進(jìn)一步行MRCP或ERCP檢查以確診，避免CBDS的漏診。當(dāng)GGT值>900 U/L時(shí)，無(wú)論術(shù)前MRCP提示是否有明確結(jié)石，都應(yīng)該于術(shù)中行膽總管探查，或于術(shù)前行ERCP確診。

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Diagnosticvalueofγ-glutamyltransferaseforcommonbileductstones

Ning Xiaojing1,2,Zhu Jiegao2,Wang Dong2,Zhou Xiaona2,Guo Wei2*,Zhang Zhongtao2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingLongfuHospital,Beijing100010,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of γ-glutamyltransferase (GGT) for common bile duct stones．MethodsThe retrospective study was conducted.The clinical data of 248 patients who were treated by laparoscopic transcysitc common bile duct exploration (LTCBDE) from January 2016 to December 2016 were collected.To evaluate the sensitivity and specificity of preoperative GGT in the diagnosis of common bile duct stones,the golden standard was the common bile duct stones were found by choledochoscopy.The receiver operating characteristic (ROC) curve was done for indicators.ResultsThe result of preoperative detection of GGT in the diagnosis of common bile duct stones was as follows: the area under the ROC curve was 0.729,the correspondent cut-off value of diagnostic accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive rate,negative predictive rate and the accuracy were 93.5 U/L,78.47%,56.73%,21.34%-24.25%,93.72-95.95% and 69.35%,respectively;After removal of silt stones: the area under the ROC curve was 0.779,the correspondent cut-off value of diagnostic accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive rate,negative predictive rate and the accuracy were 93.5 U/L,74.36%,74.04%,24.14%-33.58%,94.24%-96.29% and 74.2% respectively.ConclusionGGT is a sensitive indicators for the diagnosis of common bile duct stones,but it is low specific.It should be highly suspected common bile duct stones when GGT>93.5U/L,magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) should be further examined.And it can be used as one of the indications of common bile duct exploration.

common bile duct stone;silt stones；diagnosis;γ-glutamyltransferase;laparoscopic common bile duct exploration

首都臨床特色應(yīng)用研究(Z161100000516082)，北京市屬醫(yī)院科研培育計(jì)劃項(xiàng)目(PX2016001)，首都衛(wèi)生發(fā)展科研專(zhuān)項(xiàng)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(2016-1-1111)。This study was supported by Application Project for Capital Clinic Characteristics (Z161100000516082),Training Project for Beijing Municipal Hospitals (PX2016001)，Major Project of Capital Health Development Fund Program (2016-1-1111)

*Corresponding author，E-mail：guoweibfh@163.com

時(shí)間：2017-12-13 21∶25

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2125.052.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.004]

R65

2017-10-16)

編輯 孫超淵