個體化經肛提肌外腹會陰聯合切除術治療低位進展期直腸癌的探索

韓加剛 王振軍 魏廣輝 高志剛 楊 勇 翟志偉 趙寶成

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普通外科，北京 100020)

·消化外科專題·

個體化經肛提肌外腹會陰聯合切除術治療低位進展期直腸癌的探索

韓加剛 王振軍*魏廣輝 高志剛 楊 勇 翟志偉 趙寶成

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院普通外科，北京 100020)

目的探討個體化經肛提肌外腹會陰聯合切除術(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)治療低位進展期直腸癌的療效。方法2011年6月至2015年6月，在術前磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)精準指導下，56例低位進展期直腸癌患者接受個體化ELAPE。觀察腫瘤環周切緣、術中穿孔、術后合并癥和局部復發情況。結果術前50例(89.3%)患者接受新輔助治療。無圍術期死亡病例，術后常見合并癥包括：會陰傷口感染(9/56,16.1%)、性功能障礙(5/41,12.2%)、尿潴留(4/56,7.1%)和慢性會陰部疼痛(3/56，5.4%)。術后環周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性3例(5.4%)，術中腸管穿孔2例(3.6%)。平均隨訪35個月(12～60個月)，局部復發2例(3.6%)。結論在新輔助治療和術前MRI的精準指導下，在不影響手術根治性的前提下，個體化ELAPE是治療低位進展期直腸癌的安全可行技術。

直腸癌；個體化；經肛提肌外腹會陰聯合切除術；合并癥；局部復發

近年來，針對低位進展期直腸癌的肛提肌外腹會陰聯合切除術(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)手術的提出，由于切除更多腫瘤周圍組織，降低了環周切緣陽性率和術中穿孔率，使手術標本成為近似于柱狀的外形[1]。ELAPE手術重要的操作之一是切除尾骨和在肛提肌側方起點的部位切斷該肌肉，由于切除更多的組織，有可能增加術后會陰部傷口合并癥，如慢性疼痛、會陰傷口感染、尿潴留、會陰疝和性功能障礙等的發生。為降低術后相關合并癥，通過術前磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)精準指導，在保腫瘤根治性前提下，筆者于2011年6月提出并實施個體化ELAPE手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1)患者入組標準：①患者年齡大于18歲小于80歲；②腫瘤下緣距離肛緣≤5 cm，預計可根治切除，但無法保留肛門者；③術前MRI分期證實為T3～T4期腫瘤；④無遠處轉移；組織學診斷為直腸癌；⑤無合并腸梗阻；⑥無異體蛋白過敏性體質；⑦患者自愿接受本研究，簽署知情同意書，能夠配合臨床隨訪。

排除標準：①直腸癌合并急性合并癥(完全性腸梗阻、穿孔和大出血)者；②妊娠或哺乳期的女性患者；③有明確的遠處轉移灶者(包括孤立性肝、肺轉移)；④有手術禁忌證者；⑤有認知障礙或精神疾病者；⑥術前泌尿生殖功能喪失者；⑦嚴重肝、腎功能不全，定義為：丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT)或門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)>正常值上限的2.5倍，血清肌酐>正常值上限；⑧過敏體質或已知對異體蛋白過敏的患者；⑨醫生判斷不能參與試驗的其他情況。

2)術前處理：術前患者常規接受直腸指診和盆腔MRI檢查，分期為T3N1-2或T4期腫瘤納入本研究，并推薦接受新輔助放化療。具體為50 Gy放療(25×5Gy)和同步口服卡培他濱825 mg/m2一日兩次，放療結束1周后接受2個療程CapeOX方案化療，化療結束后2周接受手術。術前患者常規接受盆腔MRI，重新分期評估，根據結果確定手術方案。該研究獲得首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會通過并實施。

1.2 手術方法

1)腹部操作：按照直腸癌全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)的技術要求，先行腹腔鏡或開放性腹部手術，具體游離水平：后方止于尾骨上方，側方和前方止于精囊水平下方，女性止于子宮頸水平下方。游離乙狀結腸，選擇適當平面切斷后行左下腹永久性結腸造口。

2)會陰操作：患者翻轉，取俯臥折刀體位。荷包縫合關閉肛門。圍繞肛門做“淚滴形”切口，向上至骶骨下部。在肛門外括約肌皮下部的外側解剖分離。

根據術前MRI判斷腫瘤浸潤部位和范圍，確定手術切除范圍(圖1)：(1)從腫瘤垂直浸潤深度方面考慮：①若腫瘤未侵犯坐骨直腸窩脂肪或肛提肌(T3分期)，會陰部的操作沿外括約肌外側和肛提肌下緣游離，保留部分坐骨直腸窩脂肪，同時保留與盆側壁附著的部分肛提肌；②若腫瘤已侵犯或侵透肛提肌，或侵透肛門外括約肌(T4分期)，則盡可能切除坐骨直腸窩脂肪和全部肛提肌，但在切斷肛提肌盆側壁的起點時，應注意對陰部神經的保護。(2)從腫瘤環周生長情況考慮：①若腫瘤僅局限于一側直腸壁，則對側的切除平面靠近直腸，以增加對側坐骨直腸窩脂肪和肛提肌的保留量；②若腫瘤局限于直腸前壁，可以保留骶尾骨，以減少術后慢性會陰部疼痛的發生；③若腫瘤局限于直腸后壁，則切除尾骨或S4～5，前壁的切除平面應盡可能貼近直腸，以減少對陰部神經分支和盆自主神經(神經血管束)的損傷；④若腫瘤侵犯直腸環周，則在起點部位切斷肛提肌。

圖1 個體化ELAPE手術示意圖Fig.1 Individualized ELAPE technique according to individual conditions

A：In those rectal tumors not involving the ischioanal fat or levatorani muscle (T3),the dissection plane may continue close to the outside of the external anal sphincter and the inferior aspect of the levatorani muscles,leaving 1 cm of the levatorani muscles on the pelvic sidewall to keep the terminal branches of the pudendal nerve intact;B：If the tumor locates at only one side of the rectal wall (T3),the levatorani muscle on the other side of the tumor might be left;C：If the tumor penetrates into the levatorani muscle (T4) bilaterally,the dissection should include the fat of the ischioanal fossa and the intact levatorani muscle bilaterally to achieve a clear circumferential resection margins;D：In the tumors penetrating into the levatorani muscle (T4) unilaterally,part of the ischioanal fat and intact lavatorani muscle should be dissected unilaterally and the muscle on the opposite side partially preserved (1 cm)；ELAPE：extralevator abdominoperineal excision；R：right;L:left.

3)盆底重建：采用脫細胞異體真皮基質材料(acellular dermal matrix,ADM)修補盆底。術后第一天床旁活動，第二天恢復一般活動，并開始逐步恢復飲食。當引流量為10～20 mL/d時，可拔除引流管。

1.3 會陰疼痛、泌尿和性功能評價方法

術后3、6和12個月采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS，評分1～10)評價會陰部慢性疼痛嚴重程度，VAS評分≥4定義為疼痛陽性，疼痛持續時間超過3個月定義為慢性疼痛。泌尿和性功能采用術前與術后6個月問卷調查方式對比評價。泌尿功能評價方法采用國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)標準，0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度。男性性功能評價方法采用國際勃起功能問卷(International Index of Erectile Function,IIEF-5)評分記錄，其中以≥22分為無性功能障礙，12～21分為輕度，8～11分為中度，0～7分為重度性功能障礙。女性性功能評價方法采用女性性功能指數(Female Sexual Function Index,FSFI)問卷調查，得分低于25.2分為性功能障礙。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0進行統計分析。計量資料采用中位數和四分位數間距M(P25,P75)表示。計數資料采用頻數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

自2011年6月至2015年6月，醫院普外科共收治直腸癌患者446例，其中56例行個體化ELAPE手術。其中男35例，女21例；中位年齡60歲(53～66歲)；腫瘤下緣距離肛緣中位距離3 cm(3～4 cm)。50例(89.3%)接受術前新輔助治療。中位手術時間223 min，中位術中失血量100 mL。36例(64.3%)接受生物補片重建盆底，20例(35.7%)接受直接縫合盆底。環周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性率5.4%(n=3)，術中穿孔率3.6%(n=2)，2例穿孔均位于前壁。患者一般資料詳見表1。

2.2 手術結果

27例(48.2%)患者保留雙側部分肛提肌，20例(35.7%)保留一側部分肛提肌，7例(12.5%)切除雙側完整肛提肌和部分坐骨直腸窩脂肪，2例(3.6%)切除一側完整肛提肌和部分坐骨直腸窩脂肪。所有患者中，51例(91.1%)保留尾骨。

表1 個體化ELAPE手術患者的臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of individualized ELAPE patients n(%),M(P25,P75)

ELAPE：extralevator abdominoperineal excision;BMI：body mass index;CRM：circumferential resection margin.

2.3 術后合并癥

無圍術期死亡病例。術后合并癥詳見表2。總共有16例(28.6%)患者出現術后合并癥，其中3例(5.4%)術后12個月存在慢性會陰疼痛，但均不需要服用鎮痛藥物。術后性功能障礙發生率為12.2%(5/41)。尿潴留發生率為7.1%(4/56)，住院期間均緩解。9例(16.1%)患者出現會陰部傷口感染，其中8例經過換藥痊愈，1例形成會陰部慢性竇道。

表2 個體化ELAPE患者術后合并癥Tab.2 Postoperative complications of individual ELAPE patients

ELAPE: extralevator abdominoperineal excision.

會陰創面接受生物補片修補和直接縫合患者術后合并癥差異無統計學意義。腹腔鏡手術的腹部傷口感染率低于開放手術(P=0.008)，術后性功能障礙(P=0.028)發生率也顯著降低，詳見表2。

術后平均隨訪35(22.5～46.0)個月，局部復發率為3.6%，1例患者在術后32個月出現遠處轉移。無患者死于腫瘤復發或轉移。

3 討論

眾多研究[2-4]證實ELAPE手術在腫瘤根治性方面優于傳統的經腹會陰聯合切除(abdominal peritoneum resection，APR)手術，但也存在增加會陰傷口合并癥的顧慮。West等[2]認為，與APR手術相比，ELAPE術后會陰傷口合并癥，如傷口感染、傷口裂開和慢性竇道的發生率增加，其中會陰傷口感染是ELAPE手術的主要問題。其他研究[3-4]也證實，ELAPE術后會陰傷口合并癥、慢性會陰疼痛、尿潴留和性功能障礙的發生率升高。因此，如何在保證腫瘤根治性的前提下，降低上述合并癥的發生率，成為當前不能保肛低位進展期直腸癌治療的重要難題。

解剖學研究提出的盆腔神經解剖學標志，有助于在會陰解剖操作過程中，保證ELAPE手術陰性CRM，保留泌尿生殖神經的功能。這些神經包括：前列腺的后外側包括海綿體神經在內的自主神經，肛提肌與坐骨直腸窩側壁的交角處的陰部神經的終末支，前列腺或陰道壁兩側的神經血管束[5-6]。ELAPE會陰操作過程中對上述神經的保護將具有重要意義。腹腔鏡手術過程中的視頻放大作用，可能有助于加強術中對上述神經的保護，從而降低術后生殖功能合并癥的發生率。

MERCURY II研究[7]顯示，術前MRI分期有助于判斷直腸癌的手術切緣和降低CRM陽性率。由于低位直腸癌的腫瘤分期和部位不同，筆者提出根據術前MRI判斷，在保證CRM陰性前提下，盡可能保留會陰神經附近的正常組織，避免損傷神經，降低泌尿生殖和會陰部傷口合并癥發生。尤其是如果腫瘤局限于一側壁或者腫瘤為T3分期，和術前MRI評估和新輔助治療的保障下，可以不必切除全部肛提肌[8]。保留盆側壁至少1 cm的肛提肌，不僅避免損傷陰部神經終末支，又有助于盆底重建時縫合補片。本研究中，85.7%的患者根據術前MRI的精準指導，保留了部分肛提肌，這并未增加CRM陽性率(5.4%)和術中穿孔率(3.6%)。與筆者以往的研究[3，8]結果相比，個體化ELAPE手術明顯降低了術后性功能障礙(16.7%)和尿潴留(9.5%)的發生。

筆者前期研究[3]證實，與直接縫合會陰傷口相比，生物補片重建盆底可以顯著降低會陰傷口合并癥，尤其是傷口裂開的發生。其他研究[9-10]也證實，生物補片重建盆底具有確切的療效，能夠提高ELAPE術后會陰傷口的愈合率。由于操作簡單、術后恢復快、合并癥低，生物補片可能是重建盆底的理想技術[11-12]。本研究中，補片重建盆底和直接縫合兩組間的術后慢性會陰疼痛、會陰傷口感染、傷口裂開等合并癥均差異無統計學意義，可能與個體化ELAPE手術切除會陰組織量減少，會陰缺損減小相關，對會陰組織的保護性切除可能在一定程度上抵消了生物補片重建盆底帶來的獲益。

個體化ELAPE手術目的不僅僅是減少正常組織切除和降低術后合并癥，重要的仍然是保證腫瘤的根治性[13-14]。因此，如果MRI判斷腫瘤肛提肌或坐骨直腸窩脂肪，切除平面應該包括坐骨直腸窩脂肪和全部肛提肌，以保證CRM的陰性，雖然這種情況在新輔助治療后日益減少。

總之，筆者認為，在術前MRI的精準引導和新輔助治療下，個體化ELAPE手術在保證腫瘤根治性前提下，有可能降低會陰傷口合并癥和泌尿生殖功能障礙的發生。下一步，筆者正在開展一項前瞻性多中心對照研究，期望得出傳統ELAPE和個體化ELAPE在腫瘤根治性和術后合并癥方面的差別。

[1] Holm T,Ljung A,H?ggmark T,et al.Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer [J].Br J Surg,2007,94(2):232-238.

[2] West N P,Anderin C,Smith K J,et al.Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer [J].Br J Surg,2010,97(4):588-599.

[3] Han J G,Wang Z J,Qian Q,et al.A prospective multicenter clinical study of extralevator abdominoperineal resection for locally advanced low rectal cancer [J].Dis Colon Rectum,2014,57(12):1333-1340.

[4] Prytz M,Angenete E,Bock D,et al.Extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer-extensive surgery to be used with discretion based on 3-year local recurrence results: a registry-based,observational national cohort study [J].Ann Surg,2016,263(3):516-521.

[5] Stelzner S,Holm T,Moran B J,et al.Deep pelvic anatomy revisited for a description of crucial steps in extralevator abdominoperineal excision for rectal cancer [J].Dis Colon Rectum,2011,54(8):947-957.

[6] 韓加剛，王振軍，魏廣輝，等.個體化柱狀腹會陰聯合切除術治療低位直腸癌的初步研究 [J].中華外科雜志,2013,51(3):335-338.

[7] Battersby N J,How P,Moran B,et al.Prospective validation of a low rectal cancer magnetic resonance imaging staging system and development of a local recurrence risk stratification model: the MERCURYII study [J].Ann Surg,2016,263(4):751-760.

[8] Han J G,Wang Z J,Wei G H,et al.Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer [J].Am J Surg,2012,204(3):274-282.

[9] Peacock O,Pandya H,Sharp T,et al.Biological mesh reconstruction of perineal wounds following enhanced abdominoperineal excision of rectum (APER) [J].Int J Colorectal Dis,2012,27(4):475-482.

[10] Musters G D,Klaver C E L,Bosker R J I,et al.Biological mesh closure of the pelvic floor after extralevator abdominoperineal resection for rectal cancer: a multicenter randomized controlled trial (the BIOPEX-study) [J].Ann Surg,2017,265(6):1074-1081.

[11] Musters G D,Buskens C J,Bemelman W A,et al.Perineal wound healing afterabdominoperinealresection for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis [J].Dis Colon Rectum,2014,57(9):1129-1139.

[12] 崔書發，王錫山.柱狀腹會陰聯合切除術研究進展[J].中華腫瘤防治雜志，2014，21(18)：1481-1484.

[13] Pai A,Eftaiha S M,Melich G,et al.Robotic site adjusted levator transection for carcinoma of the rectum: amodification of the existing cylindrical abdominoperineal resection for eccentrically located tumors [J].World J Surg,2017,41(2):590-595.

[14] Park E J,Baik S H,Kang J,et al.Short-term outcomes of the modified extralevator abdominoperineal resection for low rectal cancer (with videos) [J].Surg Endosc,2016,30(4):1672-1682.

Resultsofindividualextralevatorabdominoperinealresectionforlocallyadvancedlowrectalcancer

Han Jiagang,Wang Zhenjun*,Wei Guanghui,Gao Zhigang,Yang Yong,Zhai Zhiwei,Zhao Baocheng

(DepartmentofGeneralSurgery,BeijingChaoyangHosptial,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of individualized extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) for locally advanced low rectal cancer.MethodsFifty-six patients who underwent individualized abdominoperineal resection (APR) based on magnetic resonance imaging (MRI) from June 2011 to June 2015 were evaluated.The main outcome measures were circumferential resection margin involvement,intraoperative perforation,postoperative complications,and local recurrence.ResultsDuring the study,fifty patients (89.3%)

preoperative chemoradiotherapy.The common complications included perineal wound infection (9/56,16.1%),sexual dysfunction (5/41,12.2%),urinary retention (4/56,7.1%) and chronic perineal pain (3/56,5.4%).A positive circumferential resection margin (CRM) was demonstrated in 3 (5.4%) patients,and intraoperative perforations occurred in 2 (3.6%) patient.The local recurrence was 3.6% at a median follow-up of 35 months (range,12-60 months).ConclusionWith adequate preoperative chemoradiotherapy and MRI precise guideline,individualized ELAPE might be a relatively safe and feasible approach for locally advanced low rectal cancer with acceptable oncological outcomes.

rectal cancer;individualized;extralevator abdominoperineal excision;complications;local recurrence

國家高技術研究發展計劃(863計劃)(2015AA033602)；國家自然科學基金(81541101)；首都臨床特色應用研究(Z121107001012131)；新世紀百千萬人才工程(09-911-002)；首都衛生發展科研專項(2009-3109，2014-4-2033)；北京朝陽醫院1351人才培養計劃項目；首都醫科大學基礎-臨床研究重點課題(15JL03)。This study was supported by National High Technology Research and Development Program of china (2015AA033602),National Natural Science Foundation of China (81541101),Capital Characteristic Clinic Project of Beijing (Z121107001012131),New Century Talents Project (09-911-002),The Capital Health Research and Development of Special (2009-3109,2014-4-2033),Project of Beijing Chaoyang Hospital 1351 talents training,the Basic and Clinical Cooperation Project of Capital Medical University (15JL03).

*Corresponding author，E-mail：wang3zj@sohu.com

時間：2017-12-13 20∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2053.020.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.003]

R735.3+7

2017-10-16)

編輯 陳瑞芳