腹腔鏡子宮切除術兩種手術方式的對比

劉 玲，劉志杰

(蘭州軍區蘭州總醫院婦科，蘭州 730050)

腹腔鏡子宮切除術兩種手術方式的對比

劉 玲，劉志杰

(蘭州軍區蘭州總醫院婦科，蘭州 730050)

目的探討完全性腹腔鏡下子宮切除術(TLH)與腹腔鏡輔助經陰道子宮切除術(LAVH)的臨床效果。方法選取行子宮全切的240例患者作為研究對象，并將行TLH者(120例)納入研究組，行LAVH者(120例)納入對照組，比較2組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間及隨訪情況。結果患者均于腹腔鏡下完成手術,無中轉開腹。研究組手術時間、術中出血量及術后留院時間少于對照組(P<0.05)。結論TLH損傷小、出血少、術后恢復快，并發癥發生率低，安全性高。

腹腔鏡全子宮切除； 腹腔鏡輔助全子宮切除術； 效果

子宮切除術是婦科常見手術，減少術中創傷及促進術后快速康復是研究的熱點。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，傳統開腹子宮全切術由于術中創傷大及術后恢復慢等缺點，逐漸被腹腔鏡下子宮全切術代替。腹腔鏡下子宮全切術分為完全腹腔鏡全子宮切除術(TLH)和腹腔鏡輔助全子宮切除術(LAVH)，本文對行TLH與LAVH患者的手術相關指標進行比較,并評價其臨床效果。

1 臨床資料

1.1 研究對象及分組

選取2013年1月至2016年6月在蘭州軍區蘭州總醫院行子宮全切的240例患者作為研究對象，年齡(53.5±2.4)歲，其中子宮肌瘤者130例，子宮腺肌病者70例，功能失調性子宮出血者20例，子宮內膜不典型增生者12例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級8例。納入標準：1)患有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜不典型增生、宮頸病變及功能失調性子宮出血宜行全子宮切除術者；2)術前無盆腔臟器手術史；3)病歷資料齊全。排除標準：1)有手術禁忌證(有嚴重心臟疾病、有再生育要求、子宮大于3個月、Ⅱ度及以上子宮脫垂患者)；2)惡性腫瘤；3)嚴重內科合并癥。患者均簽署知情同意書，且獲得本院倫理委員會審批。

240例患者中，120例行TLH(研究組)，另120例行LAVH(對照組)。2組年齡、疾病分類等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

2組患者術前行常規超聲、心電圖檢查排除合并癥，術前3 d行陰道及腸道清潔準備。

患者均行全身麻醉后取膀胱截石位,消毒腹部及會陰部，鋪無菌巾，留置導尿管。于臍上緣作一弧形切口，以Trocar穿刺臍部切口，注人CO2以建立氣腹后經Trocar置入腹腔鏡，檢查腹腔各臟器、子宮及雙附件有無粘連。于下腹兩側穿刺置入Trocar并置入相應手術器械，經陰道放置舉宮器。

研究組行TLH：PK刀電凝并切斷輸卵管及卵巢固有韌帶，舉宮器上推子宮打開闊韌帶前后葉及膀胱子宮腹膜返折，在膀胱宮頸間隙下推膀胱至宮頸內口，仔細分離宮旁疏松組織，暴露子宮血管，電凝切斷子宮血管，緊貼宮頸電凝切斷雙側主韌帶和骶韌帶，沿舉宮杯上緣單極電鉤環切陰道穹窿，自陰道取出子宮，腹腔鏡下連續縫合陰道斷端。

對照組行LAVH：在腹腔鏡下切斷輸卵管及卵巢固有韌帶，分離闊韌帶前后葉，下推膀胱后關氣腹轉為陰道操作。宮頸周圍黏膜下注射1:20萬腎上腺素鹽水溶液，以減少術中出血量，環繞宮頸切開陰道黏膜，手指鈍性分離宮頸膀胱間隙，上推膀胱。打開膀胱腹膜反折，擴大前后腹膜切口，依次鉗夾、切斷、縫扎宮骶主韌帶及子宮血管，取出子宮，連續縫合陰道殘端，陰道填塞碘仿紗條1塊。腹腔充氣，檢查盆腔有無出血。

2組患者均于術后1個月門診復查，了解盆腔及陰道殘端愈合情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者均于腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。研究組手術時間、術中出血量及術后留院時間少于對照組(P<0.05)。2組術后肛門排氣時間及留置尿管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。術后1個月行盆腔超聲及婦科檢查，盆腔及陰道殘端均未見異常。

組別n手術時間t/min術中出血量V/mL肛門排氣時間t/h留置尿管時間t/h術后留院時間t/d研究組12096．0±20．282．4±20．524．5±5．0550．2±6．25．0±1．2對照組120118．0±19．490．6±23．025．6±3．0551．3±4．86．0±1．8

3 討論

子宮全切主要見于一些婦科良性病變，如子宮平滑肌瘤、異常子宮出血、盆腔器官脫垂和子宮內膜異位癥等婦科常見良性病變且無生育要求的女性。根據手術路徑不同子宮全切可分為經腹子宮全切除術、經陰道子宮全切除術、完全性腹腔鏡下子宮切除術、腹腔鏡輔助經陰道子宮切除術及機器人輔助子宮全切除術。目前使用較為廣泛的為經腹子宮全切除術和腹腔鏡下子宮全切除術。經腹子宮全切除術術中能夠使用各種方法止血，對于子宮較大、盆腔有粘連等腹腔鏡下操作困難者為首選手術路徑，但術中創傷大、出血量相對較多、術后住院時間較長及粘連較重。

腹腔鏡下子宮全切除術與經腹子宮全切除術相比，術中失血量和手術時間短，術后鎮痛藥物使用量較少，術后疼痛評分較低，術后住院時間短而并發癥卻沒有明顯區別[1-2]。隨著操作技術嫻熟及器械更新，腹腔鏡下子宮全切除術逐漸增多，而經陰道和經腹子宮全切除術逐漸減少[3]。Loring等[4]統計發現，2004年8%子宮全切除術在腹腔鏡下完成，2008年50%的子宮全切除術在腹腔鏡下完成，2012年72%的子宮全切除術在腹腔鏡下完成。

既往臨床以子宮小于3個月作為腹腔鏡下子宮全切術的適應證，本研究亦將大于3個月的子宮作為排除標準。但Ceccaroni等[5]報道在腹腔鏡下成功切除重量為3030 g的子宮。目前認為只要不影響對子宮動脈的處理,可利用粉碎器縮減子宮體積后繼續操作[6]。可見子宮大小不是腹腔鏡下子宮全切的絕對禁忌證。

TLH在切除骶主韌帶及子宮血管時，由于腹腔鏡的放大作用及杯狀舉宮器撐起陰道穹隆，可使子宮遠離膀胱周圍臟器，解剖結構更清晰。術中采用血管閉合器凝斷子宮血管及韌帶、單極鉗下推膀胱子宮反折腹膜及電鉤離斷陰道殘端，明顯縮短手術時間增加手術安全性。本研究結果顯示，行TLH的研究組手術時間、術中出血量及術后留院時間少于行LAVH的對照組(P<0.05)。2組術后肛門排氣時間及留置尿管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。TLH在腹腔鏡下縫合陰道殘端，縫線位于腹腔內，避免了經陰道縫合后陰道殘端肉芽組織生長的發生率。

陰道殘端裂開是腹腔鏡下子宮切除術后常見并發癥，國外報道其發生率為0.66%[7]。腹腔鏡下子宮全切除術術后陰道殘端裂開發生率較經腹子宮全切除術為高[8-9]。本研究240例患者術后未發生陰道殘端瘺，可能與手術操作嫻熟及樣本量少有關。

總之,TLH是一種安全、有效手術方式,手術創傷小、出血少、術后恢復快，但臨床工作中術者應該根據對于某種手術途徑的嫻熟程度選擇手術路徑，防止并發癥及手術損傷發生。

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2016-12-08

劉志杰，主任醫師，E-mail:3159552294@qq.com。

R713.42

A

1009-8194(2017)09-0048-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.020

(責任編輯：羅芳)