快速康復模式下腹腔鏡結直腸癌術后短期康復指標分析

周艷 張凱 劉瑩 劉銅軍

快速康復模式下腹腔鏡結直腸癌術后短期康復指標分析

周艷 張凱 劉瑩 劉銅軍

目的 比較在傳統圍手術期診療與快速康復模式下，腹腔鏡結直腸癌患者的短期康復指標異同，分析快速康復模式對結直腸外科的意義。方法 收集2015年6月~2017年04月在吉林大學第二醫院就診的117例結直腸癌患者，隨機數表法分為傳統組和快速康復組。兩組均采用腹腔鏡手術方式，快速康復組采取術前宣教，鎮痛管理、早期經口進食，早期活動等快速康復措施，傳統組按照傳統方式管理，觀察兩組患者術后胃腸功能恢復時間、并發癥發生率、術后住院天數、住院費用等指標。結果 兩組患者的性別比例（χ2=0.04，P＞0.05）、年齡（t=0.65，P＞0.05）、BMI指數（t=0.08，P＞0.05）、腫瘤位置（χ2=0.41，P＞0.05）及手術時間（t=0.40，P＞0.05）均無明顯差異。傳統組患者和快速康復組患者術后住院天數（t=2.66，p＜0.05）、術后首次排氣時間（t=2.78，p＜0.05）、首次排便時間（t=2.54，p＜0.05）、進全流食時間（t=6.95，p＜0.05）差異均有統計學意義。總住院天數、住院費用差異無統計學意義。傳統組發生不良反應28人次，快速康復組發生不良反應13人次，兩組發生咽部不適的差異有統計學意義（χ2=9.17，p＜0.05），并發癥發生率無明顯差異。術后住院時間方面，Dixon聯合回腸末端造口術治療的直腸癌患者與單純Dixon術式治療的直腸癌患者相比明顯縮短（t=2.55，p＜0.05）。結論 快速康復模式明顯縮短住院時間，且未對患者造成額外的經濟負擔；醫患配合度更高，有利于醫療過程的順利開展；快速康復組康復進程加快，部分并發癥與不良反應發生率降低；Dixon聯合回腸末端造口術可縮短直腸癌患者住院時間。應重視快速康復模式中各個環節的實施，以積少成多，達成整個康復過程的加速完成。

結直腸腫瘤； 腹腔鏡； 快速康復

快速康復外科概念最早由Henrik Kehlet提出［1］，隨著各項圍手術期醫護措施的深入研究，2005年歐洲臨床營養和代謝委員會制訂出了《術后加強康復程序》共識，簡稱ERAS。快速康復外科理念是指優化圍手術期各項措施，減少手術創傷，最小化手術前后的應激反應，降低術后并發癥的發生率，最終達到加快康復進程，減少醫療支出的目的。腹腔鏡手術在術者技術嫻熟的前提下，其創傷更小，術后恢復更快，近年來被廣泛應用于各外科科室。在結直腸外科方面，腹腔鏡手術明顯縮短術后住院天數［2-4］。傳統圍手術期診療觀念中，術前應常規留置胃管、尿管及引流管，并在術后一周甚至更長的時間才予以拔除，術后嚴格臥床，限制活動和飲食。但大量的循證醫學證據證明，這些措施并不能促進機體恢復，反而可能會導致腸麻痹、靜脈血栓形成、術后胰島素抵抗等并發癥。本研究搜集數據并討論快速康復理念對腹腔鏡結直腸癌手術患者康復的影響，從而為結直腸癌腹腔鏡手術應用快速康復措施的問題提供一些臨床資料和思考。

資料與方法

一、 病例資料

收集2015年06月~2017年04月在吉林大學第二醫院就診并進行腹腔鏡根治性手術的117例結直腸癌患者，男性64例，女性53例，結腸癌44例，直腸癌73例。隨機數表法分為傳統組和快速康復組。納入標準：（1）年齡＜85歲；（2）均經腸鏡檢查后病理確診且無遠處轉移或局部浸潤。排除標準：（1）既往胃腸道手術史；（2）伴有梗阻、出血、急腹癥的急診手術；（3）術后需要ICU加強治療的；（4）重度貧血、營養不良或嚴重臟器功能障礙；（5）其他謹慎評估后不適宜入組的情況。

二、 研究方法

傳統組和快速康復組患者均由同一醫療組的醫生管理。

（一）快速康復組圍手術期措施

快速康復組入院后，60歲以上患者吹氣球法鍛煉呼吸功能［5］，術前3日低渣飲食；術前1日口服甲硝唑20 mg/次，3次/日口服；慶大霉素8萬U/次，3次/日口服；術前一日口服復方聚乙二醇至排出清水樣便，不進行機械灌腸，不常規留置胃管（術前及術中若留置胃管，在患者蘇醒前移除），常規留置導尿管；術前簽署手術知情同意書，同時進行快速康復宣教，指導患者更好的了解和配合術后快速康復措施的施行；術前12 h禁食，6 h禁水（根據患者情況可酌情給予適量靜脈補液）；術前12 h預防性鎮痛，帕瑞昔布1 g，靜點；手術方法均為腹腔鏡結直腸癌根治術，術后按需留置腹腔引流管，均給予抗炎、抑酸、營養支持等治療；術后24 h內進行心電及多功能監護，給予持續低氧流量吸氧并記錄24 h出入量；進行多模式疼痛管理［6］；指導患者麻醉清醒后即開始床上活動，24 h后下床活動；術后第1日開始口服溫水30~50 mL/次，若患者能耐受，則予流食、半流食逐步過渡至正常飲食；指導患者進行膀胱功能訓練，36~48小時內拔除導尿管。

（二）傳統組圍手術期措施

傳統組入院后，術前1日口服甲硝唑20 mg/次，3次/日口服；慶大霉素8萬U/次，3次/日口服；術前1日口服復方聚乙二醇至排出清水樣便，不進行機械灌腸，常規留置胃管、導尿管；術前24 h禁食，除服藥需要外禁水，靜脈補液；手術方法與快速康復組相同，術后留置腹腔引流管2枚，均給予抗炎、抑酸、營養支持等治療和術后24小時內心電及多功能監護，給予持續低流量吸氧并記錄24 h出入量；無疼痛管理計劃，疼痛發作時給予鎮痛劑；術后24 h臥床，之后根據患者意愿活動；術后排氣后拔除胃管，給予少量多次溫水口服，并逐漸過渡至正常飲食；指導患者進行膀胱功能訓練，3~4天拔除導尿管。

（三）出院指征包括能耐受半流/普食，規律排氣排便，切口恢復順利、良好的疼痛緩解、無明顯活動受限。記錄兩組患者術后胃腸功能恢復時間（包括首次排氣排便時間）、消化道不良反應（包括有無惡心嘔吐、腹脹不適、咽喉疼痛）、并發癥發生率、術后住院天數及住院費用。

三、 統計學分析

本研究數據均使用SPSS 18.0統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、 一般情況

納入本研究的總例數為117例，其中接受MILES術式治療的共12例，Dixon聯合回腸末端造口術17例。數據分析過程中發現MILES術式治療的患者因會陰切口愈合緩慢，住院時間明顯延長，而Dixon聯合回腸末端造口術患者術后住院天數明顯短于單純Dixon術式治療的直腸癌患者，為避免術式特殊性給主要分析指標帶來的影響，主要指標的分析將不涉及上述病例。其余88例中，男性46例，女42例，隨機分成傳統組和快速康復組，兩組患者的性別比例、年齡、BMI指數、腫瘤位置及手術時間均無明顯差異，見表1。

表1 患者一般臨床資料

二、 住院時間及費用

傳統組患者術后住院11.96±0.42天，快速康復組患者術后住院10.33±0.44天，t=2.66，P＜0.05，差異有統計學意義。傳統組與快速康復組總住院天數分別為17.09±0.66天和16.42±0.57天，住院費用分別為63 360±1 326元和63 440±1 295元（t=-0.04，P＞0.05），差異無統計學意義。見表2。

三、 康復指標

傳統組患者進全流食時間為5.84±0.25天，快速康復組為3.58±0.21天（t=6.90，P＜0.01）。傳統組首次排氣時間為4.31±0.26天，快速康復組為3.37±0.22天，（t=2.78，P＜0.05）。傳統組術后首次排便時間為6.24±0.37天，快速康復組為5.05±0.29天（t=2.54，P＜0.05），差異均有統計學意義，見表2。

表2 兩組康復指標比較

四、 并發癥及不良反應

傳統組發生不良反應28人次，其中惡心嘔吐4例，腹脹5例，發熱1例，咽部不適18例，快速康復組發生不良反應13人次，其中惡心嘔吐3例，腹脹3例，發熱2例，咽部不適5例。其中兩組發生咽部不適的差異有統計學意義（χ2=9.169，P＜0.05）。

傳統組發生尿潴留2例，尿路感染3例，腸梗阻1例，快速康復組發生肺炎1例，尿潴留2例，尿路感染1例。兩組均未發生切口及血栓相關并發癥。兩組并發癥發生率差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組不良反應及并發癥

五、 Dixon聯合回腸末端造口術

關于Dixon聯合回腸末端造口術與單純Dixon術式治療的直腸癌患者，Dixon聯合回腸末端造口術共17例，其中傳統組10例，快速康復組7例，單純Dixon術式共44例，其中傳統組21例，快速康復組23例，卡方檢驗χ2=0.60，P＞0.05，故兩種術式中傳統組與快速康復組的組成比例差異無統計學意義。

術后住院時間方面，Dixon聯合回腸末端造口術治療的直腸癌患者（8.88±0.80天）與單純Dixon術式治療的直腸癌患者（11.02±0.42天）相比明顯縮短，t=2.55，P＜0.05，差異有統計學意義。

Dixon聯合回腸末端造口術病例中發生腸梗阻2例，腸瘺1例，單純Dixon術病例中發生惡心嘔吐3例，腹脹2例，肺炎1例，尿路感染2例。不良反應與并發癥方面差異無顯著統計學意義。

討 論

一、 快速康復模式明顯縮短術后住院時間

有研究指出，腹腔鏡手術治療結腸癌比直腸癌平均住院天數短1天［7］，本研究中兩組中均有結腸及直腸癌患者，構成比無明顯統計學差異（表1），故結直腸癌病種本身對康復指標的影響可忽略。對比兩組患者術后住院時間可以發現，快速康復組術后住院時間顯著縮短，可見循證醫學證據的各項快速康復措施可以明顯縮短術后住院天數，起到了加快術后康復的作用。由于國內外醫療模式的不同，國外文獻統計結果差異更顯著，但結論與本文是一致的。

從整個住院周期來看，兩組的總住院天數和總費用無統計學差異，可見快速康復流程的應用，并沒有增加患者的時間成本和經濟負擔。對于術后住院時間縮短但總住院時間沒有明顯縮短這一點，筆者考慮一方面由于患者入院前診治進度不一致，部分患者入院前未完成術前各項輔助檢查，入院后完善輔助檢查所花費的時間，受到檢查申請安排流程及雙休日的限制。另一方面，部分患者存在心肺等方面的慢性合并癥，科間會診、指標監控及藥物控制等診療措施也會使術前時間成本增加，以至于總住院時間在數據上不能體現出明顯的縮短。

二、 醫患配合度更高，有利于醫療過程的順利開展

在病例收集的過程中，筆者明顯體會到，快速康復組進行相關宣教的患者及家屬對于醫護工作的理解配合度更高。傳統組的患者，由于胃管拔除較晚，進食延遲，需要接受更多的靜脈補液，較長的臥床時間及尿管的影響直接限制患者術后的活動。在這種相對較緩的康復進程中，患者極易產生焦慮或抑郁的表現，這種心理應激狀態會影響到患者康復，增加術后并發癥發生率［8］。而在快速康復組，取而代之的是快節奏的康復進程，患者每天都有主動活動、進食方面的進展，各種引流管移除更早，患者不良情緒較少。得益于良好的術前宣教，患者基本理解康復流程，傳統組中出現的重復詢問的情況明顯減少，節省了醫護人員的時間。本研究不足在于并未將患者心理、合作度方面的研究進行量化，缺少理性客觀的數據支持，僅有感性的工作體會。

三、 快速康復組康復進程加快

快速康復組患者術后發生咽喉不適的概率明顯降低，在其他并發癥和不良反應方面，快速康復組與傳統組并無明顯差異，考慮主要得益于快速康復組不常規留置胃管措施，減少了手術前后對咽喉部位的物理刺激且有利于進行口腔清潔。在術后首次排氣、首次排便及進全流食時間這三個短期指標方面，快速康復組明顯比傳統組提前，平均首次排氣時間平均提前0.94天，首次排便時間提前1.20天，進全流食時間提前2.26天。對于患者來說，住院本身是一件會對患者的身心及經濟方面造成巨大壓力的事件，在不增加患者并發癥的情況下，縮短住院時間，康復過程中排氣排便提前，經口進食更早，在一定程度上使這些壓力得以緩解。

同時對于醫療機構方面來說，快速康復模式讓有限的醫療資源得以更高效的利用，對于我國國民眾多但公共醫療服務相對不足的情況是十分值得推廣的。隨著醫療改革的深入，各級醫院職能分工進一步明確且專業化，可以適當放寬出院指征，在患者生命體征穩定，排氣規律，可以耐受適量運動且疼痛控制良好的情況下即可出院，進入下級醫療機構，進行傷口護理，疼痛控制及其他營養支持治療。這樣能進一步的提高三甲醫院的效率，避免優質醫療資源的浪費，緩解三甲醫院看病難的問題。

四、 Dixon聯合回腸末端造口術可縮短直腸癌患者住院時間

低位直腸癌保肛手術中進行預防性造瘺手術可降低吻合口漏的發生率，回腸末端雙腔造口術因其轉流糞便效果好，二期手術操作簡單，恢復快而越來越廣泛地被應用在臨床［9］。本研究統計發現，Dixon聯合回腸末端造口術在康復進程方面也優于單純Dixon術式，術后住院時間明顯縮短。并發癥方面由于病例數較少，P值均＞0.05，值得注意的是，Dixon聯合回腸末端造口術病例中發生2例腸梗阻，單純Dixon術病例中并未發生，可見回腸末端造口術可能會使腸梗阻發生率提高。對于低位直腸癌患者，特別是發生吻合漏風險高及身體較虛弱尋求快速康復的患者，在與患者充分溝通并獲得同意的情況下，建議行回腸末端預防性造口術。有學者研究發現，腹腔鏡直腸癌根治術中預防性末端回腸置管造瘺與末端回腸造瘺術在療效及并發癥方面無明顯差異［10］，且前者無需二次手術，或許可以成為預防性造瘺的另一種選擇。

綜上，快速康復的核心在于微創手術，能極大地減少對患者造成的創傷。但在腹腔鏡手術或其他微創手術操作不熟練的情況下，并不能比開腹手術減少創傷，不應盲目采用。快速康復是一系列圍手術期醫護措施的協同作用結果，不常規留置胃管有利于早期進食，各種管道的早期拔除有利于早活動，減少靜脈血栓形成等并發癥的發生，而術前充分的宣教保證各項措施的完成度。故應重視快速康復模式各個環節的實施，以積少成多，達成整個康復過程的加速完成。

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Analysis of short-term recovery indicators of enhanced recovery after laparoscopic colorectal cancer surgery

Zhou Yan, Zhang Kai, Liu Ying, Liu Tongjun.
General Surgery Center, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China

Liu Tongjun, Email: tongjunliu@163.com

Objective This paper compared the short-term recovery indicators of laparoscopic colorectal cancer patients with enhanced recovery after surgery (ERAS) and traditional perioperative care,and analyzed the efficiency of enhanced recovery after surgery for colorectal surgery. Methods This study included 117 cases who had been diagnosed with colorectal cancer and underwent surgical treatment in our hospital during June 2015 to April 2017. The patients were randomly divided into two different groups,and both did surgery in a laparoscopic way. The enhanced recovery after surgery group took perioperative rehabilitation measures consisting of preoperative education, analgesia management, early oral feeding,early activity, and so on. On the contrary, the traditional group took care of patients in the conventional way. This study investigated indicators such as postoperative recovery time of gastrointestinal function,incidence of adverse reactions and complications , hospitalization time and expense. Results There was no significant difference between the two groups in gender (χ2=0.042, P ＞ 0.05), age (t=0.65,P＞0.05), BMI (t=0.08, P＞0.05), tumor location (χ2=0.41, P＞0.05) and operation time (t=0.40, P＞0.05).It was statistically different between traditional group and ERAS group in several aspects including postoperative hospitalization time (t=2.66,p＜0.05), postoperative exhaust time (t=2.78,p＜0.05), fi rst defecation time(t=2.54,p＜0.05), liquid diets time (t=6.95,p＜0.05). However, there was no significant difference in total hospitalized time and cost. The number of adverse reactions in the traditional group was 28 while in ERAS group was 13. The difference between the two groups of pharyngalgia was statistically significant (χ2=9.17,p＜0.05). The complications incidences of the two group had no significant difference.The postoperative hospitalization time of the rectal carcinoma patients who underwent Dixon joint terminal ileum stoma was significantly shorter than those who had Dixon only (t=2.55,p＜ 0.05). Conclusion ERAS significantly reduces hospital stay and does not cause additional fi nancial burden to patients. The degree of doctor-patient cooperation is increased so that the medical treatment process has been carried out smoothly.ERAS group indicates an accelerated recovery with reduced frequency of complications and adverse effects. For rectal cancer patients, Dixon joint terminal ileum stoma shortens the hospitalization time. The implementation of each link in enhanced recovery after surgery should be taken seriously. As a result, the recovery process would be completed quicker.

Colorectal neoplasms; Laparoscopes; Enhanced recovery after surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.012

130041 長春，吉林大學第二醫院普外科疾病診療中心

劉銅軍，Email：tongjunliu@163.com

2017-05-12）

楊潤坤）

周艷, 張凱, 劉瑩, 等. 快速康復模式下腹腔鏡結直腸癌術后短期康復指標分析 [J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志,2017, 6 (6): 501-505.