難治性壓瘡18例治療體會

秦瑞峰

【摘要】 目的：總結難治性壓瘡形成的原因，并對術前準備、術中操作和術后處理的經驗進行介紹。方法：回顧性分析筆者所在科室2010年以來收治的難治性壓瘡患者18例的臨床資料。經過系列的術前準備措施后，予以相應的手術治療，并進行術后引流及抗生素治療。結果：17例患者均一期愈合，1例出現刀口裂開，經減張縫合等愈合。對所有病例進行了6～24個月隨訪均無復發。結論：難治性壓瘡治療成功的關鍵是積極的術前準備，完整徹底地清除不健康組織，用健康肌肉填塞死腔，細致縫合創口，術后嚴密觀察，若出現問題盡早處理。

【關鍵詞】 難治性壓瘡； 徹底清創； 負壓吸引； 一期縫合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.096 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）29-0187-02

在壓瘡的治療過程中，往往會遇到某些病例：病情復雜、多種因素相互作用、用傳統方法治療經久不愈或愈后易復發，本文稱之為難治性壓瘡[1]。2010年以來，筆者所在科室采用徹底清創、負壓吸引、一期縫合的方法治療此類創面，取得了較為理想的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男12例，女4例；年齡24～74歲，平均56.33歲；病程6個月～4年；腦血管意外所致偏癱患者壓瘡10例，外傷性截癱患者壓瘡3例，先天性椎管占位所致截癱患者壓瘡3例；胸、腰部椎管內手術后截癱患者壓瘡2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 （1）術前常規檢查：血、尿常規，生化檢查，心電圖，拍胸部X射線片等，對全身情況進行了解，如發現異常，及時查找原因并予以糾正。（2）取壓瘡創面和竇道分泌物做細菌培養及藥物敏感試驗，排除特異性感染，并根據細菌培養及藥敏結果術前應用敏感抗生素。（3）通過注入碘劑進行造影，以明確竇道長度和范圍。（4）對營養較差、貧血及低蛋白血癥患者，術前應給予營養支持治療，糾正患者貧血及低蛋白血癥，達到血紅蛋白≥90 g/L、白蛋白≥30 g/L，并維持電解質正常平衡。（5）對于糖尿病患者，空腹血糖術前應控制在<7 mmol/L，應控制尿糖（-）。（6）改善竇道引流，對于口小引流不暢的竇道應擴口引流，過深或彎曲者，給予插管沖洗[2-4]。感染較重者須在感染控制后手術。

1.2.2 手術方法 采用持續硬膜外麻醉或氣管插管全麻，常規消毒鋪巾，用腫脹麻醉液（0.2%利多卡因，含1∶40萬腎上腺素）局部浸潤麻醉；徹底切除壓瘡創面不健康肉芽組織及壞死組織；沿竇道口縱行切開竇道，對竇道壁的纖維組織和肉芽組織由淺入深予以完整切除，直至竇道末端健康組織。對創面仔細電凝止血，依次應用1.5%過氧化氫溶液、1∶5淡碘伏溶液和生理鹽水沖洗創面，創面深部置一多孔引流管。對于既大且深且難以直接縫合的創腔，采用相鄰部位健康肌肉組織制作成肌肉瓣進行填充；對于皮膚缺損較大者，可采用鄰近皮瓣進行修復。應用可吸收線逐層縫合創腔，用尼龍線間斷縫合皮膚，加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后引流管外接持續負壓；用敏感抗生素治療3～5 d；密切觀察引流情況和刀口變化，拔除引流管的指征是每日引流量少于5 ml且引流液顏色變淡；一般10～14 d拆線[5]。如發現存在感染征象應及時拆開切口，每日換藥，徹底清除膿液并放置紗條引流。

2 結果

2.1 治療結果

本組17例均一期愈合，其余1例術后第10天患者因屈膝、彎腰撿東西使術區刀口張力驟增導致刀口裂開，遂行減張縫合。因此延長了持續負壓引流和拆線時間，經處理2周后愈合。全部病例隨診6～24個月均未見復發。

2.2 典型病例1

患者，男，26歲，因“骶尾部壓迫性潰瘍4年余”入院，20年前因患“神經鞘瘤（腰部）”經手術治療后，腰部以下感覺、運動功能喪失，4年前骶尾部出現皮損，創面感染，在地方醫院多方治療仍經久不愈。專科檢查：骶尾部可見3個創面，一約3 cm×3 cm肉芽創面，創面新鮮，創周無紅腫；一約

3 cm×2 cm×1 cm大小的竇道，竇道內一側由上皮覆蓋，一側可見肉芽組織；一約5 cm×5 cm×10 cm大小的竇道，其內可見壞死組織。完善術前檢查和各項準備工作，明確無明顯手術禁忌證后，于入院后2 d在局麻下行手術清創，先行處理骶尾部正中創面，切除壓瘡創面壞死組織、不健康肉芽組織；沿一瘺口作一縱形切口打開竇道，探查見其內可見塊狀瘢痕組織，完整切除；然后處理左側竇道，沿瘺口擴大切口后探查見：該竇道又與多個子竇道貫通，其內可見塊狀瘢痕組織，水腫明顯，深達肌層，予以完整切除。依次沖洗干凈所有創口。應用鄰近健康肌肉組織和皮膚制作成肌肉瓣和皮瓣修復肌肉和皮膚缺損。電凝止血，于切口深部放置引流管，逐層縫合，返回病房后給予負壓引流。持續負壓引流13 d后換藥見：各刀口對合好，皮緣顏色正常，無紅腫，各引流管通暢，僅引流出少許淡黃色液體，拔除引流管。術后2周刀口愈合，拆除縫線。

2.3 典型病例2

患者，男，73歲，因“左臀部潰瘍8年余”入院，10年前因患“右股骨頭壞死”經常長時間左側臀部坐立，導致8年前該部出現潰瘍，創面感染，曾先后自用單方及在地方醫院多方治療未愈。專科檢查：左臀部內下象限可見一約4 cm×4 cm創面，探查創口可見一斜向外下的約4 cm×4 cm×4 cm大小的竇道，其內無壞死組織及膿性分泌物，竇道壁柔軟，底部有韌性，呈簇小結節狀瘢痕組織，可捫及坐骨結節。完善術前檢查和各項準備工作，明確無明顯手術禁忌證后，于入院后2 d在局麻下行手術清創，作一縱形切口打開竇道，剝離并完整切除纖維性竇道壁和竇道底部瘢痕組織。依次沖洗干凈創腔。應用鄰近健康的臀大肌制作成肌肉瓣填充該創腔，修復肌肉缺損。電凝止血，于切口深部放置引流管，逐層縫合，返回病房后給予負壓引流。持續負壓引流7 d后換藥見：刀口對合好，無紅腫，引流管通暢，僅引流出少許淡黃色液體，拔除引流管。術后2周刀口愈合，拆除縫線。endprint

3 討論

難治性壓瘡主要是指具有全層組織缺損，創口床通常伴有腐肉及焦痂，常常包含潛行和竇道等為主要表現的第Ⅳ類壓瘡[6-7]。難治的主要原因有：（1）壓瘡的易感染性：壓瘡一般都具有一個較長的病程，輕度的往往希望通過保守方法治愈，如治療護理不當，易經常發生感染；深度壓瘡，長期暴露創面，更易導致感染發生，較嚴重會危及生命；對嚴重感染創面進行手術，術后感染的幾率會大大增高，而術后感染使刀口難以愈合。（2）壓瘡的難愈性：患者因其他嚴重疾病長期臥床造成壓瘡，此類患者往往年齡較大、營養較差、局部血運不良，這些都是壓瘡難以愈合的原因。患者多生活不能自理，一方面刀口皮瓣容易受壓；另一方面也因在飲食、大小便及護理翻身時非常容易牽拉手術刀口和皮瓣，甚至嚴重時會因張力過大導致刀口裂開，使手術失敗。（3）組織修復和抗感染的能力減弱或喪失：病變部位明顯的局部組織破壞、纖維化和細胞增生等進而形成竇道[8]。再者竇道往往因引流不當或引流不暢、竇道口過早愈合等，成為炎癥持續或復發的重要因素。慢性竇道因換藥時不易徹底清除竇道內不健康的肉芽組織，且局部血液循環差。壓瘡創面及竇道壁形成的細菌生物膜，可能成為臨床上細菌產生多重耐藥的重要因素。（4）作為細菌儲存庫的細菌生物膜，將浮游細菌源源不斷地釋放出來，使機體持續受其刺激而產生炎性反應，使創面在炎性反應期停滯，延遲愈合[9]。因為以上因素的作用，致使壓瘡創面反復感染，病程遷延、經久不愈或愈后復發。

筆者所在科室采取徹底清創、一期皮瓣修復配合負壓吸引的手術方法，通過一次手術就解決了患者的病痛。此療法的優點是：（1）對不健康肉芽組織、壞死組織、竇道及其周圍硬化的纖維組織進行了徹底切除，改善了局部血液循環，在局部為刀口愈合創造了條件。（2）在負壓條件下能夠：①自動清創，有效控制感染。在持續封閉式負壓吸引條件下，在及時將創口內分泌物清除的同時，一并吸出細菌和壞死組織，降低了細菌濃度，同時也清除了滲液中阻礙愈合的細胞因子、酶類及炎性介質等；持續負壓和封閉環境，能降低創面周邊氧張力，促使釋放纖溶蛋白激活物和其他酶類，導致自溶性清創的發生[10]。②改善局部微循環，從而增加了局部組織供氧[11]。③負壓的自然物理牽拉力作用于創緣，使成纖維細胞的分裂增殖加快，從而加速了創面的愈合。④使創周水腫減輕，有利于創口的貼合。負壓的機械應力將細胞內水分轉移至組織間隙并被負壓帶走，從而減輕創周水腫，同時也使創面微血管的后負荷得以減輕，改善了微循環。（3）避免了患者遭受二次手術之痛，有效縮短了治療周期。因此，值得推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2017-06-09）endprint