臂叢神經松解術治療神經型胸廓出口綜合征的近遠期效果

于景臣　徐衍斌　初海坤　徐亞軍

【摘要】 目的：分析臂叢神經松解術治療神經型胸廓出口綜合征的近遠期效果。方法：選取筆者所在醫院2011年1月-2013年1月86例擬行手術神經型胸廓出口綜合征患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組（43例）和對照組（43例），給予觀察組實施臂叢神經松解術，對照組實施經腋路第一肋切除術，觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及醫療費用，隨訪2年，比較兩組患者術后近遠期肌力分級情況，同時觀察復發情況。結果：觀察組患者手術時間、住院時間較對照組顯著短，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組術中出血量、醫療費用顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組與對照組術后肌力等級比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組隨訪18個月較術后等級比較差異有統計學意義（P<0.05），對照組無顯著變化（P>0.05），且兩組等級比較差異有統計學意義（P<0.05）；隨訪2年期間對照組復發率為20.93%，顯著高于觀察組的4.65%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：臂叢神經松解術手術時間短，術中出血量少，縮短神經型胸廓口綜合征患者住院時間，減少醫療費用，近期療效與經腋路第一肋切除術相當，遠期肌力分級較差，但復發率較低，臨床上應根據患者實際情況選擇合適的手術方式。

【關鍵詞】 臂叢神經松解術； 神經型胸廓出口綜合征； 近遠期療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.024 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）29-0048-03

胸廓出口綜合征又稱斜角肌綜合征，是由于臂叢神經、鎖骨下動靜脈受到壓迫而產生的一系列神經癥狀。該病主要有兩種類型：血管型胸廓出口綜合征與神經型胸廓出口綜合征，其中神經型胸廓出口綜合征較為常見，約占95%[1]。神經型胸廓出口綜合征病情復雜，診斷較為困難，臨床癥狀多變，主要表現為肩部、前臂、上臂，以及手指麻木、疼痛、感覺異常、無力等，嚴重影響患者的日常生活[2]。目前，針對該病的治療方式有肩帶肌鍛煉，局部封閉，針灸，手術等，其中對于癥狀較為嚴重者手術治療為最佳治療方式。目前臨床上常用的手術方式為經腋路第一肋切除術與臂叢神經松解術，對于二者的療效對比，相關研究較少[3]。本研究特選取86例擬行手術神經型胸廓出口綜合征患者為研究對象，作進一步研究，觀察近遠期療效，旨在為臨床治療神經型胸廓出口綜合征手術方式的選擇提供科學依據?，F將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2011年1月-2013年1月86例擬行手術神經型胸廓出口綜合征患者為研究的對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組（43例）和對照組（43例），其中對照組男26例，女17例，年齡23～55歲，平均（38.57±5.34）歲，病程1～6年，平均（3.64±1.03）年，觀察組男23例，女20例，年齡22～56歲，平均（37.68±4.35）歲，病程1～6年，平均（3.15±1.04）年，兩組患者性別、年齡、病程等比較差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）年齡≥20歲；（2）符合文獻[4]神經型胸廓出口綜合征診斷標準；（3）擬行手術治療；（4）頸肩部不適，經保守治療無效；（5）自愿簽訂知情同意書，配合治療。排除標準：（1）合并頸椎病患者；（2）合并惡性腫瘤，預期生存時間<3個月；（3）伴有嚴重的神經系統疾病，無法正常溝通交流；（4）同時參與其他試驗研究。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 （1）對照組實施經腋路第一肋切除術，具體操作方法如下：患者取側臥位，后傾45°，用海綿墊高健側，突出患側，行全身麻醉。對患肢、肩部、側胸部進行消毒，向上牽拉患肢，露出患側腋窩。于胸大肌、腋中線與背闊肌之間行弧形切口，切開皮膚，直至胸壁。腋窩下脂肪墊與淋巴組織拉開后可顯露腋窩頂部。若有患者鎖骨下動脈和神經根之間存在小斜角肌，將喙肋韌帶從第一肋上剝離。切開第一肋骨的鼓膜，使用骨膜剝離器在中間部位游離第一肋骨周圍組織后，鋸斷第一肋骨。沿第一肋骨的斷端向兩側剝離，用方頭咬骨鉗將第一肋完全切除。清除神經血管周圍殘余韌帶，創面內徹底止血后，用骨蠟封閉骨頭斷端。放置引流管后逐層縫合傷口。（2）觀察組采用臂叢神經松解術進行治療，具體操作方法如下：患者取仰臥位，墊高肩部，行全身麻醉，于鎖骨上下入路，充分顯露斜角肌間隙、胸小肌間隙及肋鎖間隙，臂叢神經在胸廓出口處的3個潛在卡壓部位。探查臂叢神經全程，對上述卡壓部位進行松解，手術過程中注意對肌肉及纖維束帶的處理，徹底止血，放置引流管后逐層關閉傷口。兩組患者術后均給予抗生素進行治療，術后2 d拔出引流管。

1.2.2 術后隨訪 術后對兩組患者進行隨訪2年，隨訪期間，觀察兩組患者復發情況，同時觀察兩組患者肌力情況。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及醫療費用。術后及隨訪期間參照肌力分級標準，對兩組患者術后及隨訪18個月后進行肌力評定，0級：完全癱瘓，測試時檢查不到肌肉收縮；1級：檢測到肌肉收縮，無法產生動作；2級：肢體可在床上平行移動，但無法抬離地面承受自身重力；3級：肢體可克服地心引力，抬離地面，仍無法抵抗阻力；4級：肢體對部分外界阻力可進行抵抗；5級：肌力完全正常[5]。隨訪期間同時觀察研究對象復發情況。

1.4 統計學處理

對本試驗所得的全部數據利用統計學軟件SPSS 18.0進行分析處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較差異用t進行檢驗，計數資料用例表示，構成比用（%）表示，組間差異用字2檢驗，等級比較用U檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量、住院時間、醫療費用比較endprint

觀察組患者手術時間、住院時間較對照組顯著短，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組術中出血量、醫療費用顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者近遠期肌力分級情況比較

術后兩組患者肌力分級均未出現0級、1級與5級。觀察組與對照組術后肌力等級比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組隨訪18個月較術后等級比較差異有統計學意義（P<0.05），對照組變化差異無統計學意義（P>0.05），對照組優于觀察組，且等級比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者隨訪期間復發情況的比較

隨訪2年期間對照組復發9例，復發率為20.93%，觀察組復發2例，復發率為4.65%，觀察組復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義（字2=5.108，P=0.024）。

3 討論

胸廓出口綜合征是一組由于胸廓出口區重要血管神經受壓迫導致的復雜的臨床癥候群。臨床上較為常見的為神經型胸廓出口綜合征，在患者比例中占大多數。神經型胸廓出口綜合征發病原因較為復雜，目前，發病機制尚未完全明確，有關研究表明，該病發病原因與頸肋、肌肉結構、肋鎖間隙及腫瘤有密切的關系[6-7]。頸肋先天解剖變異，或第7頸椎橫突過長，常常導致第1肋骨與游離端形成纖維帶連接，造成臂叢神經及鎖骨下動靜脈的卡壓。前中斜角肌異?？蓪е麻g隙狹窄從而引起卡壓[8-9]。此外，胸廓出口處血管瘤亦可造成胸廓出口綜合征。神經型胸廓出口綜合征患者主要臨床表現為患側上肢酸痛，無力，怕冷，手部麻木，部分患者表現為頭痛，頭暈，咽部異物感，易疲勞，乏力等，嚴重影響患者日常生活[10-11]。對于該病的治療，最佳治療方式為采用手術治療，臨床上應用于胸廓出口綜合征的手術主要有頸肋切除術、鎖骨切除術、臂叢神經松解術及經腋路第一肋切除術[12-13]。關于手術療效及遠期效果，相關研究較少，因此，本研究探討臂叢神經松解術的近遠期療效對臨床手術方式的選擇具有重要意義。

臂叢神經松解術對第1肋不予切除，僅通過鎖骨上下一個連續切口，完成從椎間孔至腋部的全程探查，對所有股骨性及軟組織的卡壓因素進行解除，創傷小，減輕患者的痛苦，且術中對神經及血管進行充分的松解，進一步提高手術效果。據國外研究表明，臂叢神經松解術對胸廓出口綜合征患者近期療效顯著[14]。在本試驗的研究中，觀察組采用臂叢神經松解術，對照組采用經腋路第一肋切除術，結果顯示，觀察組近期肌力分級與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），療效相當。與相關研究的結論是一致的。此外，遠期療效觀察中，對照組優于觀察組。但是，觀察組術后復發率低，手術時間短，術中出血量較少，顯著縮短住院時間。分析其原因：臂叢神經松解術并未對第1肋進行切除，遠期療效較差，由于術中創傷小，對患者損傷較小，術后可緩解臨床癥狀，近期療效顯著。

本試驗存在不足之處，由于所選研究對象較少，研究結果不具有普遍代表性，且術后隨訪時間較短，對于隨訪期間為出現復發的患者需進行更加長期的隨訪觀察，因此，對復發率的統計并不能完全代表臂叢神經松解術及經腋路第一肋切除術術后復發率。

綜上所述，臂叢神經在胸廓出口處的多重卡壓是普遍存在的現象，而臂叢神經松解術對全臂叢神經進行松解，近期療效與經腋路第一肋切除術相當，術中創傷小，療效好，術后復發率較低，遠期療效不確切。總而言之，臂叢神經松解具有術手術時間短，術中出血量較少，且住院時間短，創傷小等優點。臨床上應根據患者病情及家庭經濟情況進行選擇。

參考文獻

[1]王利群，孫磊.胸廓出口綜合征[J].中國矯形外科雜志，2010，18（24）：2056-2058.

[2]朱春雷，張堯，田東，等.正中神經電生理測定對下干型胸廓出口綜合征的診斷價值[J].當代醫學，2012，18（10）：36-37.

[3]楊蓊勃，蔣純志，吳磊，等.臂叢神經周圍占位致麻痹誤診五例分析[J].中華手外科雜志，2015，31（2）：103-105.

[4]孫金梅，趙瑞.彩色多普勒超聲診斷胸廓出口綜合征[J].臨床醫學，2006，26（11）：57-58.

[5] Seeder L.Muscle strength grading[J].Annals of Emergency Medicine，1983，12（6）：407.

[6]熊翔宇，何敏，陳宇，等.經橈動脈行經皮冠狀動脈介入治療誘發胸廓出口綜合征一例[J].中國介入心臟病學雜志，2015，23（5）：299-300.

[7] Deepak K，Mishra B C，Kalmath Kranti K，et al.Bilateral Thoracic Outlet Syndrome Misdiagnosed as a Connective Tissue Disorder[J].The Journal of the Association of Physicians of India，2015，63（1）：46-47.

[8] Baumer P，Kretschmer H K T，Koenig R，et al.胸廓出口綜合征的3T MR神經成像——纖維帶形成下臂叢的可見病變[J].國際醫學放射學雜志，2014，37（3）：299.

[9]付圣靈，徐沁孜，廖永德，等.胸壁鈣化性纖維性假瘤致胸廓出口綜合征一例報道及文獻復習[EB/OL].中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（13）：6127-6128.

[10] Magill Stephen T，Brus-Ramer M，Weinstein Philip R，et al.

Neurogenic thoracic outlet syndrome：current diagnostic criteria and advances in MRI diagnostics[J].Neurosurgical Focus，2015，39（3）：1245-1246.

[11]張洪武.外科手術治療胸廓出口綜合征的療效分析[J].中國醫藥導刊，2010，12（12）：2064-2065.

[12] Kastler A，Aubry S，Sailley N，et al.CT引導下星狀神經節阻滯術與射頻神經松解術在治療上肢難治性復雜區域疼痛綜合征Ⅰ型的比較[J].國際醫學放射學雜志，2013，36（4）：392.

[13]牟家森，王浩，羅闖.單純神經松解術與神經松解前置術治療肘管綜合征的研究[J].檢驗醫學與臨床，2015，12（9）：1285-1286，1291.

[14] Jacqueline Foley，Heather Finlayson，Andrew Travlos.A Review of Thoracic Outlet Syndrome and the Possible Role of Botulinum Toxin in the Treatment of This Syndrome[J].Toxins，2012，4（11）：1223-1235.

（收稿日期：2017-06-11）endprint