膽道鏡聯(lián)合鈥激光與液電碎石治療肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石比較

廖廣宇

【摘要】 目的：分析膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石的效果。方法：將2015年1月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院就診的98例肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者按照數(shù)字隨機表法分為對照組和試驗組；對照組在膽道鏡引導下行液電碎石治療，試驗組在膽道鏡引導下行激光碎石治療；對比分析兩組患者手術(shù)過程、碎石率、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：試驗組患者術(shù)中出血量（16.5±7.0）ml、手術(shù)時間（29.1±8.9）min及住院時間（4.6±2.3）d，均顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者碎石成功率、結(jié)石取凈率和再次手術(shù)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.24%），顯著高于試驗組（2.04%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組術(shù)后1年復發(fā)率（6.12%）與試驗組（4.08%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：在膽道鏡引導下，液電碎石技術(shù)與鈥激光碎石技術(shù)均獲得了較優(yōu)的治療效果，但鈥激光碎石技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生風險低，具有推廣應用價值。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石； 膽道鏡； 鈥激光碎石； 液電碎石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）29-0005-03

Treatment of Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones with Choledochoscopy Combined with Holmium Laser and Electro-hydraulic Lithotripsy/LIAO Guang-yu.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（29）：5-7

【Abstract】 Objective：To analyze the application of choledochoscopy combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones.Method：From January 2015 to January 2016，98 cases of intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones were randomly divided into the control group and the experimental group according to the random number method.The control group was treated with choledochoscopy.The experimental group was treated with laser lithotripsy under the guidance of choledochoscopy.The operative procedure，gravel rate and postoperative complications were analyzed.Result：The intraoperative blood loss （16.5±7.0）ml，operation time （29.1±8.9）min and hospital stay （4.6±2.3）d in the experimental group，which were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in gravitational success rate，stone removal rate and reoperation rate between the two groups（P>0.05）.The incidence of postoperative complications in the control group（12.24%） was significantly higher than that in the experimental group（2.04%），the difference was significant（P<0.05）；the recurrence rate in the control group（6.12%） was not significant than 4.08% in the experimental group（P>0.05）.Conclusion：Under the guidance of choledochoscopy，fluidized lithotripsy and holmium laser lithotripsy have obtained better therapeutic effect，but holmium laser lithotripsy is less traumatic，quick recovery，low risk of complications，and has popular application value.

【Key words】 Intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones； Choledochoscopy； Holmium laser lithotripsy； Electro-hydraulic lithotripsyendprint

First-authors address：Longyan Peoples Hospital，Longyan 364000，China

最近十幾年來，鈥激光技術(shù)得到了快速的發(fā)展，其在肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應用越來越廣泛，這為結(jié)石的臨床治療提供了新的方法；尤其是在大結(jié)石、結(jié)石嵌頓或者是合并膽道狹窄等肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石中的應用[1-2]。膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石時，膽道鏡引導鈥激光進行碎石處理，將大結(jié)石或者嵌頓結(jié)石擊碎，讓其直徑縮小，這有助于取出小碎石[3-4]。這項聯(lián)合技術(shù)具有取石率較高，對患者膽道損傷小，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高等優(yōu)勢[5-6]。本文對從2015年

1月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院就診的肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者為研究對象，除術(shù)中碎石外，筆者所在醫(yī)院已開展純腔鏡下膽總管切開取石術(shù)取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將從2015年1月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院就診的98例肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者按照數(shù)字隨機表法分為對照組和試驗組，各有49例患者。對照組中，男24例，女25例，平均病程（26.8±9.8）d，肝功能Child分級，A級33例，B級16例；結(jié)石最大平均直徑為（8.0±2.4）mm；平均結(jié)石數(shù)目為（3.1±1.4）個。試驗組中，男22例，女27例，平均病程（27.2±9.3）d，肝功能Child分級，A級30例，B級19例；結(jié)石最大平均直徑為（8.2±2.6）mm；平均結(jié)石數(shù)目為（3.2±1.3）個。兩組患者性別、平均病程、肝功能Child分級、結(jié)石最大平均直徑及平均結(jié)石數(shù)目等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者在手術(shù)前均實施常規(guī)檢查，以對患者膽道情況有所了解。其中，對照組患者在膽道鏡的引導下，行孔置入電極導線，并將電極尖端與結(jié)石中心位置對應起來，實施碎石處理，電極尖端與結(jié)石間的距離為0.5 mm左右，并根據(jù)結(jié)石的大小和硬度來進行能量調(diào)節(jié)，能量值在0.8～1.0 J；結(jié)石可用網(wǎng)籃或者自行排出便可。而試驗組患者利用鈥激光進行治療，取出膽總管結(jié)石后，置入膽道鏡檢查下段是否有結(jié)石嵌頓。如果有將鈥激光導絲置入于膽道鏡操作孔，在紅外線的引導下進行碎石治療；鈥激光輸出功率為10～15 W，能量設置為1.5 J/P，頻率設置為10 Hz，反復進行結(jié)石擊碎處理；結(jié)石可用網(wǎng)籃或者自行排出便可；檢查下段通暢后塞入細紗布條以防肝內(nèi)結(jié)石擊碎后涌入膽總管下段。同樣方法處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。左肝外葉多發(fā)結(jié)石患者多為鑄狀結(jié)石，且多合并外葉萎縮纖維化，膽管狹窄，膽道鏡不易進入，碎石較為困難，手術(shù)時間長，可行外葉切除后敞開膽管取石，大大縮短手術(shù)時間，并降低了手術(shù)難度。兩組患者術(shù)后均留置膽道引流管，并在術(shù)后1周利用T管造影來診斷膽道是否通暢，結(jié)石是否取凈者，手術(shù)完成4周后可將引流管拔出。

1.3 觀察指標

（1）臨床癥狀：分別統(tǒng)計分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。（2）結(jié)石取出效果分析：分別統(tǒng)計分析兩組患者碎石成功率、結(jié)石取凈率及再次手術(shù)率。（3）并發(fā)癥：分別統(tǒng)計分析兩組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、膽漏、膽道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0對所得相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)過程對比

試驗組患者術(shù)中出血量（16.5±7.0）ml，手術(shù)時間（29.1±8.9）min，住院時間（4.6±2.3）d，均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)率對比

對照組患者有6例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為12.24%；試驗組患者有1例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為2.04%；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。另外，對照組術(shù)后1年復發(fā)率（6.12%）與試驗組（4.08%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者患病周期較長、病情較為復雜，臨床治療方法十分復雜。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，臨床治愈率較低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險較大，術(shù)后疾病復發(fā)率較高。臨床研究證明，膽管結(jié)石患者在術(shù)后疾病復發(fā)風險較大，常需進行二次手術(shù)，并且患者術(shù)后常發(fā)生膽道狹窄、感染等并發(fā)癥，這對患者預后效果造成了嚴重的影響[7-8]。隨著膽道鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在膽道鏡技術(shù)的引導下，對結(jié)石得位置、大小等進行可視化探測，這在某種程度上提高了臨床效果；但結(jié)石嵌頓、合并膽道狹窄及巨大結(jié)石等部分難取性結(jié)石，臨床手術(shù)難度較大，取出較為困難，需對患者實施碎石處理；常見的碎石方法包括離子碎石、液電碎石、超聲碎石及激光碎石等[9-10]；臨床研究逐漸證實離子碎石、液電碎石和超聲碎石等臨床碎石時間較長、碎石成功率較低且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險較大。在膽道鏡的引導下實施碎石處理，但哪種手術(shù)方法可以提高碎石成功率、減少術(shù)后結(jié)石發(fā)生率；哪種碎石方法碎石效果較好、安全性較高及碎石效果較為理想，仍然是現(xiàn)階段研究重點。而鈥激光碎石技術(shù)為一種新型技術(shù)，其在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中的應用越來越廣泛，其在膽道結(jié)石中的應用越來越多，但其相關(guān)報道較少[11]。

液電碎石也是一種成熟有效的方法，但有擊穿膽管可能。離體膽囊及動物腸管實驗已證明。術(shù)中應注意探頭應對準結(jié)石中心，因側(cè)向和斜向運動的沖擊波可損傷膽管壁。同時放電功率不宜過大，宜從最小檔開始，酌情增大。另在碎石過程中，應始終在直視下操作。結(jié)石碎片影響視野時，應沖洗至視野清楚后繼續(xù)碎石。盲目放電宜損傷膽管。這對術(shù)者熟練程度及手術(shù)技巧有較高要求。而鈥激光安全性較高，不易損傷膽管，近年已逐漸取代液電碎石。endprint

膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石適用于：膽總管末端結(jié)石嵌頓，鑄狀結(jié)石及結(jié)石周邊和遠端空間狹小，套石籃無法張開。位于二三級膽管的結(jié)石患者，ERCP失敗后其他方法取出困難患者，手術(shù)后意外膽總管結(jié)石殘留患者，可經(jīng)竇道取石。對于直徑小于1 cm的結(jié)石，可利用取石網(wǎng)籃實施套取；對結(jié)石直徑大于1 cm殘留或者膽總管顯著擴張者，建議手術(shù)放置大號T管，且選擇最短距離從復辟引出，使竇道短、直、粗，這有助于結(jié)石的有效取出，且可以減少操作時間，從而有效緩解患者痛苦；碎石完成后再利用網(wǎng)籃進行取出，避免粗暴拉拽，否則會導致膽道和T管竇道的撕裂及取石籃毀損。

筆者所在醫(yī)院引進膽道鏡之前，肝內(nèi)膽管結(jié)石處理困難，膽總管結(jié)石殘留率高。甚至有膽總管下段無法通過最小號導尿管及膽道探條而行膽腸吻合的病例。也有末端結(jié)石嵌頓無法取出，被迫行十二指腸切開取石。引進膽道鏡后，下段有無結(jié)石殘留一目了然，可清楚觀察末端開口通暢情況，避免了不必要的膽腸吻合手術(shù)。對于下段嵌頓性結(jié)石，套石網(wǎng)籃無法取出者，應用鈥激光亦可擊碎沖出，方法簡便，效果明顯，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本文對從2015年1月-2016年11月在筆者所在醫(yī)院就診的98例肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者進行研究，對兩組患者分別實施液電碎石和激光碎石；本文的研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間等指標，均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者碎石成功率、結(jié)石取凈率和再次手術(shù)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且兩組患者術(shù)后1年復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有關(guān)研究證明，手術(shù)時間是影響并發(fā)癥的重要因素，試驗組患者手術(shù)時間顯著低于對照組患者，而試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組，激光碎石效果較好；這可能是因為鈥激光屬于脈沖式發(fā)生器，瞬間可釋放出10 kW功率，激光能量可瞬間氣化結(jié)石與光纖間的水，有助于將能量傳送至結(jié)石，鈥激光按照推薦功率和方法使用是安全的，未出現(xiàn)膽道出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。術(shù)中B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管隱匿結(jié)石并予清除，大大降低了結(jié)石殘留率。在處理肝內(nèi)膽管結(jié)石時，應徹底清除某一膽管內(nèi)結(jié)石后再處理另外膽管結(jié)石，避免結(jié)石未取浄而遺漏。

總之，在膽道鏡引導下，液電碎石技術(shù)與鈥激光碎石技術(shù)均獲得了較優(yōu)的治療效果，但鈥激光碎石技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生風險低。當然，鈥激光技術(shù)并非完美。當結(jié)石呈泥沙樣廣泛分布，或位于四級膽管，或肝纖維化萎縮，鈥激光難以碎石取石。此時采用部分肝葉切除比較恰當。有時肝內(nèi)膽管呈銳角，膽道鏡尾端彎曲超過極限，結(jié)石與激光導絲無法處于同一視野而無法取石。肝內(nèi)外膽管結(jié)石目前經(jīng)鈥激光碎石取石已經(jīng)取得了較好的療效，但仍有不足，待設備不斷發(fā)明創(chuàng)新及不斷積累臨床經(jīng)驗，以取得更好療效。

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（收稿日期：2017-06-12）endprint