劉平良　章海燕

摘要：衛生資源是衛生事業可持續發展的基礎，我國衛生資源配置結構不合理，城鄉、區域分布很不均衡，導致了患者不能高效就醫，同時阻礙了衛生服務水平的進一步提高。在現有衛生資源分布的背景下，本文從當前中國分級診療的現實狀況出發，指出了我國在分級診療試點中存在的主要問題，并針對這些問題提出了就醫行為規范化、診療秩序制度化等對策與建議。

關鍵詞：分級診療；診療秩序；衛生服務；現狀及對策；

隨著經濟和信息的全球化發展，我國的衛生事業取得了巨大的進步。同時，人們對于衛生服務的需求也不斷提高，有限的衛生資源和群眾不斷增長的衛生服務需求間的矛盾日益尖銳，醫患關系緊張、看病貴、看病難等問題日益突顯。按照十八屆三中全會的要求，我國在新醫改中應充分利用信息化手段，加強區域公共衛生服務資源整合，促進優質醫療資源縱向流動，以完善分級診療模式。近年來，分級診療工作作為我國深化醫改的重要內容之一，目前在全國范圍內進行試點，還沒有形成一套完善成熟的機制，本文基于此背景而作。

1.我國對分級診療的研究現狀

對于分解診療的早期研究主要集中在以美國、英國等社區衛生服務制度發展得比較成熟的發達國家，而我國目前對于分級診療還處于探索試點階段，所以我國國內學者關于分級診療側重于實證研究的一般是針對部分城市分級診療的試點工作進行，實證研究總結起來主要集中在以下方面：

1）通過支付方式改革，促進分級診療。典型案例是安徽省和寧波市的多家醫院試點，它們將病人的72個常見多發病“打包”付費；另外湖北省的多家試點醫院也對超過近百種疾病實行新農合按病種收費。

2）制定新農合報銷政策引導居民分級就醫。典型案例是北京市平谷區衛生局局長張友介紹的新農合報銷政策：居民在一級衛生院看病無起付線醫藥費可報銷65%；未經轉診到二級醫院就診，起付線為650元，醫藥費可報銷50%：未經轉診到三級醫院看病，起付線為1300元，醫藥費可報銷5%。

3）建立醫療聯盟、醫聯體模式等。像北京朝陽醫院醫療聯盟模式、浙江合作辦醫模式、湖南的醫聯體等。

我國學者除了側重于實證研究外，也有相當一部分學者從理論方面研究分級診療，主要體現在以下方面：

1）強基層：楊陽，方國瑜，崔華欠等（2015）提出了分解診療應該在衛生服務比較成熟的社區建立社區首診制度；方少華（2014）在《衛生經濟研究》中提出需建立家庭醫生為執業方式的基層社區醫生服務新模式；潘秋予（2015）在《醫學信息》中闡述提高基層醫療機構的服務能力，構建區域醫療信息共享平臺。

2）改革支付方式：柴云（2013）在《中國衛生經濟》中提出了湖北省新農合支付方式改革，建立分級診療和雙向轉診機制；魏子檸（2015）論述了醫保支付政策應進一步向縣級、鄉鎮級的基層醫療服務機構傾斜，整合城鄉居民大病保險和重特大疾病保障，對于那些確實必要去大醫院就診的患者提高其醫療費用報銷比例，以減輕病人高額醫療費用的負擔。

2.我國分級診療的現狀

我國為了緩解老百姓的“看病難，看病貴”問題，在制定醫改的相關文件中多次提出了要盡快快形成有序、合理的分級診療體系，但在具體實施過程中，仍面臨許多問題，真正落實分級診療制度的地方仍然不多，截至 2013 年底，除青海、北京、青島等一部分省市推行分級診療外，其他許多地區還未真正得到建立分級診療和雙向轉診制度。但隨著新醫改的不斷深入，分級診療工作已在越來越多的省市開始推行，江蘇、浙江、四川、等省對于分級診療工作以專門頒發了文件，從資源配置、制度建設、保障措施、考核評價等方面做出了相應規定。上海、寧夏、重慶、湖南等省市對分級診療做出了成立醫療聯合體、醫療集團管理的制度安排。但由于很多體制、機制問題還沒有得到解決，加上具體的操作細則沒有出臺，導致了真正的分級診療體系至今還未成型。

3.我國分級診療面臨的主要問題

目前，我國醫改的分級診療還處在試點階段，在不同地區的試點工作中發現還存在以下主要問題：

3.1缺乏分級診療的觀念和知識

通過對社區居民、農村村民的現場訪問，發現他們絕大多數人對于分級診療是什么，怎么辦，有什么好處等一系列的問題都不清楚。由于公眾對分級診療，缺乏相應的了解和認知，對于相應的轉診手續更談不上明晰。同時，由于長期積弊，缺乏正確的引導機制，加之人們健康的意識不斷增強，經濟水平不斷提高，對衛生醫療條件的要求也隨之提高，為了獲得較好的醫療條件，不論疾病輕重緩急，盲目地涌向三甲醫院，寧愿排兩三個小時隊也要看專家教授門診，這不但導致等醫看病排隊現象嚴重，還造成真正需要專家指導的重癥患者問診時間縮短，這種小病大看現象普遍存在。這些情況在一定程度上加劇了“看病亂，看病難，看病貴”的狀況，在一定的程度上阻礙了分級診療的落實，不利于居民有效地配合分級診療制度的實施。

3.2首診機構缺乏相應的條件和設備

基層醫療衛生機構作為分級診療中的首診醫療機構，是公眾治病看病的第一道防線，其作用至關重要。但是在硬件上存在相應的基礎醫療設備缺乏，藥物種類配置不全，房屋簡陋等諸多方面的不足，醫療資源的地理分布差別很大，公眾信任度較低，不能滿足人們基本的醫療衛生需求。同時，易使僅有的衛生資源閑置，這在一定程度上造成了衛生資源的浪費，進一步加劇了醫療服務的供需矛盾，也導致了公眾“看病亂”這一現象愈發嚴重。其次，醫療專業技術人員配備方面存在欠缺，主要表現在：人員數量嚴重不足，人員水平不高。由于薪酬績效較低，工作條件較差，導致高水平醫療人才不愿留在基層醫療機構工作。這也從另一方面導致了公眾對首診機構的不信任，“守門人”的作用沒有很好地發揮出來。

3.3轉診制度不完善

分級診療是一項需要各部門協同作戰的任務，需遵循“首診衛生機構——二級定點醫療機構——三級定點醫療機構——二級定點醫療機構——首診衛生機構”的轉診順序。但是由于缺乏相對完善的轉診機制，沒有可操作性的實施細則；各級醫療機構存在轉診信息不暢，轉診條件難把握，對于什么病，病到什么程度，對應什么級別的醫院沒有標準，加之病患自身也不愿意回到下級醫院進行康復治療等原因；同時，找首診機構負責人蓋章，首診醫生簽字等繁雜的轉診手續，使病人不愿通過基層首診，直接選擇上級醫療機構，這樣不僅加大上級醫院的工作負荷，還在一定程度上造成資源浪費。endprint

3.4政府缺乏監管力度

分級診療各級醫院分屬不同的層級政府，行政管理實行條塊分割，進行資源統一管理難度較大。同時，政府也沒能很好地控制大醫院的發展規模，為追求利益最大化，各大醫院規模過度擴張，因此固化了患者單向流向大醫院的格局。只有形成政府主導，制度在先的格局。政府沒有深層次的具體干預措施，沒有強調首診必須在基層的措施。在轉診程序中也沒有形成有效的監督程序，更多地依靠的是醫療機構的熱情，沒有太多的政府投入和激勵機制，不能有效地對各級醫療機構形成約束力量。

4.對策及建議

4.1加大宣傳力度，普及分級診療知識

為了提高分級診療的知曉率、利用率，社區應強化其對居民的宣傳職責，加強宣傳，宣傳到位，使居民了解其職能，可以通過定期在社區召開宣講會，做好健康教育工作，解讀相關政策，舉辦“醫家入戶”活動等形式，提高居民對分級診療模式的知曉率，增強居民保健意識，宣傳社區醫療服務機構的功能定位，建立社區醫生和居民的契約服務關系，從而使分級診療制度得到有效的實施。

4.2強化基層醫療機構職能，加大對基層醫療機構投入

提高基層醫療衛生服務水平是完善分級診療的首要問題，在基層醫療機構，設立全科醫生制度，使基層醫生充分發揮“守門員”作用，從而有效改變當前無序就醫狀態。同時，政府加大投入，改善基層醫療工作條件，購入相關基本硬件設備，完善相關激勵機制和薪酬制度，以此來吸引和留住人才，還要進一步加強人才培養，建立全科醫生定向培養機制，為基層輸送人才。再者，提高大醫院醫生下鄉指導工作的積極性，引導城市大醫院醫生到下級醫院指導工作，讓優質資源下沉，加大對下級醫生的技術指導和相關培訓力度。放寬社會資本辦醫條件，簡化社會資本興辦基礎醫療機構的相關手續，允許符合條件的醫務人員到基層開個體診所，通過社會資本加強基層衛生條件。

4.3完善雙向轉診機制，提升診療秩序制度化

明確醫療機構功能定位，明確不同級別醫療機構疾病診療范圍，明確雙向轉診的技術指標、操作流程，讓不同級別的醫療機構有章可循，有據可依，并嚴格遵照轉診程序執行。建立分級診療監督機制，制定三級醫療機構的考核指標，從而為建立區域服務體系，合理規范就醫秩序打好基礎。使分級診療機構間在利益分配上得到公正的制度安排，形成基層首診，雙向轉診，極慢分治，上下聯動的分級診療格局，最終使雙向轉診成為便民的綠色通道。

4.4建立高效醫療聯盟體，構建一體化醫療網絡體系

通過建立高效醫療聯盟體，更多的幫扶基層機構。通過資產配置紐帶、資源整合紐帶、技術合作紐帶，同基層衛生服務機構合作，整合服務體系。促進優醫療資源在不同級別醫療機構間的合理流動，便于優質醫療資源的統一優質管理、優化組合和充分利用鼓勵大醫院承擔社會責任，評職稱、評三甲指標掛鉤，注意機構間用藥銜接，技術支出，大醫院必須回歸公益性，構建一體化醫療網絡體系通過同一平臺，各醫療機構間通過平臺實現信息共享平臺實現雙向轉診電子化。同時也可以減輕轉診流程。

4.5發揮醫保的杠桿作用，強化政府監管職能

國家應通過發揮醫療服務價格和醫保報銷的經濟杠桿作用，引導患者合理有序流動。在制定的醫保支付政策時進一步向基層傾斜，拉大報銷梯度差，提高基層醫療機構的報銷比例，加大對患者就醫行為的引導。加強監督和教育，醫保政策導向，定額付費，限額補償，監管不力，政府加強對政策研究提出較為系統性、科學性路徑。政府大力控制大醫院的擴張，主動考慮與下級醫院建立聯系。加強技術指導，推行多點執業，以增強醫療機構間的轉診聯系。政府通過稅收和“醫保”切斷醫院“以藥養醫”渠道，調整薪酬體制，體現醫生自身價值和抗風險能力。政府部門需要改革醫療服務定價機制，改變大醫院的經營模式，從而促進大醫院與基層醫療機構的互動，提高運營效率。政府部門應該營造政策環境，落實制度要求，加強公立醫院和基層衛生機構的補助政策，形成長期、穩定的財政投入機制。

結束語

分級診療是我國深化醫改的一條重要舉措，其前提是強基層，關鍵是政策來“引”，讓各方都有積極性，要制定能夠充分調動參與各方積極性的政策，分級診療的重點是上下要“合”要使上下級醫療機構成為一個“命運共同體”，從而最大化地發揮醫療資源效果的有效手段，最終形成基層首診——分級診療——雙向轉診的便民化的就醫秩序及規范化的診療程序。分級診療通過政府部門綜合管理，各醫療機構全面聯動，各單位以誠信為本等方面綜合運行，從而早日實現公眾的平等就醫權，和諧的醫患關系，穩定的社會秩序。

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[7]魏子檸.分級診療的思考[J].醫院領導決策與參考，2015，21.

作者簡介：

劉平良（1971.4- ），男，碩士研究生，主要從事醫藥衛生事業管理、人力資源管理、財務管理等方面的研究。endprint