歐美+吳紅梅+羅媛元++陸茂

[摘要] 急性發(fā)熱性嗜中性皮病臨床表現(xiàn)為疼痛性紅色斑塊或結(jié)節(jié)，常伴發(fā)熱，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高，組織病理學(xué)表現(xiàn)為真皮層以中性粒細(xì)胞浸潤為主的炎性血管反應(yīng)。急性發(fā)熱性嗜中性皮病是一種少見的皮膚病，易誤診。本文報(bào)道1例成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接診的急性發(fā)熱性嗜中性皮病患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特征以及診療過程，探討急性發(fā)熱性嗜中性皮病的臨床特點(diǎn)、鑒別診斷和診治思路。結(jié)果提示臨床醫(yī)師在診斷急性發(fā)熱性嗜中性皮病時(shí)應(yīng)重視組織病理活檢，盡早取材，且可多部位、多次取材，提高確診率。

[關(guān)鍵詞] 急性發(fā)熱性嗜中性皮病；誤診；組織病理

[中圖分類號] R739.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0176-03

A case report of acute febrile neutrophilic dermatosis

OU Mei WU Hongmei LUO Yuanyuan LU Mao

Department of Dermatology， the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College， Sichuan Province， Chengdu 610500， China

[Abstract] The clinical manifestations of acute febrile neutrophilic dermatosis are painful red plaques or nodules， usually accompanied by fever and increased peripheral white blood cell count， percentage of neutrophils， erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein. Its histopathological expression is an inflammatory vascular response mainly infiltrated by neutrophils in the dermis. Acute febrile neutrophilic dermatosis is a rare skin disease that is easily misdiagnosed. To explore the clinical characteristics， differential diagnoses and treatments of acute febrile neutrophilic dermatosis， this paper reports a patient with acute febrile neutrophilic dermatosis treated in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College， including his clinical and laboratory examination features and the process of diagnoses and treatments. The results indicate that to improve the definite diagnosis rate of acute febrile neutrophilic dermatosis， the clinician should attach importance to the histopathological biopsy and collect samples in multiple sites timely and repeatedly.

[Key words] Acute febrile neutrophilic dermatosis； Misdiagnosis； Histopathology

急性發(fā)熱性嗜中性皮病又名Sweet病（Sweet′s disease），是由Sweet于1964年首次報(bào)道，臨床少見，易誤診[1]。本文對成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科（以下簡稱“我科”）接診的1例Sweet病患者的病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)加以討論，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對該疾病認(rèn)識，減少誤診。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，48歲，因“面部反復(fù)疼痛性紅斑伴發(fā)熱12年，復(fù)發(fā)5 d”于2016年12月21日就診我科。患者于2005年6月無明顯誘因顳部出現(xiàn)紅色痛性斑塊，體溫38.4°C，無口腔潰瘍、生殖器潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、眼部損害等表現(xiàn)。到寧波市某醫(yī)院就診，診斷為“體癬”，予以抗真菌治療，無明顯緩解，2個(gè)月后自愈。患者自初次發(fā)病至今，平均每年發(fā)作3～4次，因工作原因，分別于寧波、南充、成都多家醫(yī)院就診，多次診斷為“體癬”“單純皰疹”“神經(jīng)性皮炎”“日光性皮炎”等，予以相應(yīng)治療后均無明顯緩解，且多在1～3個(gè)月后自愈。5 d前患者無明顯誘因左上眼瞼出現(xiàn)疼痛性紅斑，于我科就診。查體：體溫38.6°C。左上眼瞼可見一約2 cm × 3 cm的紅色水腫性斑塊，邊界清楚且陡峭，明顯高出皮膚表面，左外側(cè)可見5個(gè)綠豆大小緊密排列的水腫性紅斑，似假性水皰，觸痛明顯（圖1-A）。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.34×109/L，外周血中性粒細(xì)胞82.2%，余正常。C反應(yīng)蛋白22.4 mg/L，紅細(xì)胞沉降率35 mm/h。初步診斷Sweet病。予以潑尼松片30 mg，qd，口服；硫酸羥氯喹片200 mg，bid，口服；復(fù)方甘草酸苷片100 mg，tid，口服等治療。2016年12月28日患者于我科復(fù)診，左上眼瞼紫紅色水腫性斑塊明顯消退（圖1-B）。查體：體溫37.4°C。復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常。左上眼瞼假性水皰組織病理報(bào)告示：表皮正常，真皮乳頭明顯水腫，真皮全層有大量中性粒細(xì)胞浸潤，小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管周圍大量中性粒細(xì)胞浸潤，部分中性粒細(xì)胞碎裂，可見核塵，混有少量淋巴細(xì)胞（圖2）。結(jié)合臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)結(jié)果，確診為Sweet病。囑患者繼續(xù)上述治療，10 d后皮疹基本消散，無疼痛。潑尼松緩慢減量至10 mg/d，維持3周后停藥。電話隨訪5個(gè)月無復(fù)發(fā)。endprint

2 討論

Sweet病診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)作的觸痛性紅色斑塊或結(jié)節(jié)；②組織病理學(xué)表現(xiàn)為致密的嗜中性粒細(xì)胞浸潤，但無白細(xì)胞碎裂性血管炎證據(jù)。次要標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱>38℃；②伴有潛在的血液系統(tǒng)或內(nèi)臟腫瘤、炎癥性疾病、懷孕、前驅(qū)上呼吸道和胃腸道感染或疫苗接種史；③對系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素或碘化鉀治療反應(yīng)好；④發(fā)病初有以下3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查異常：紅細(xì)胞沉降率>20 mm/h，CRP升高，白細(xì)胞總數(shù)>8.0×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比例>70%。Sweet病的診斷必須滿足上述2條主要標(biāo)準(zhǔn)和至少2條次要標(biāo)準(zhǔn)[2]。國內(nèi)外專著指出Sweet病應(yīng)與多形紅斑、變應(yīng)性皮膚血管炎、持久性隆起性紅斑、白塞病、壞疽性膿皮病等相鑒別[3-4]。筆者通過查閱中國知網(wǎng)（CNKI）期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，共檢索到86例Sweet病誤診病例，其中誤診率排名前三的分別是多形紅斑（23例）、變應(yīng)性皮膚血管炎（8例）、持久性隆起性紅斑（7例），文獻(xiàn)分析結(jié)果與之相似。

Sweet病皮疹為多發(fā)性暗紅色隆起性斑塊，斑塊表面乳頭狀假性水皰或表面有小水皰和膿皰，常伴發(fā)熱，潰瘍少見，經(jīng)1～2個(gè)月可自愈，愈后無瘢痕。多形紅斑皮疹為紅斑、水腫性丘疹、大皰，典型皮損為虹膜狀水腫性紅斑，通常不伴發(fā)熱，經(jīng)2～3周可自愈，愈后無瘢痕[3-5]。變應(yīng)性皮膚血管炎的皮疹可有斑丘疹、紫癜、血皰、潰瘍等多形性的特點(diǎn)，紫癜性斑丘疹為特征性皮疹，皮疹表面可有糜爛、壞死等，可伴發(fā)熱，病程遷延較久，潰瘍愈合后有瘢痕[3，6]。持久性隆起性紅斑皮疹為紅色、紫色或帶黃色結(jié)節(jié)和斑塊，皮疹表面可有鱗屑或結(jié)痂，通常不伴發(fā)熱，可持續(xù)5～10年，愈后有瘢痕[3，7]。白塞病和壞疽性膿皮病均可出現(xiàn)Sweet病樣皮損，與Sweet病一樣均可出現(xiàn)針刺反應(yīng)[4]，但白塞病皮損以毛囊炎樣損害、痤瘡樣損害、結(jié)節(jié)性紅斑最常見，且有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部損害等主要癥狀，通常不伴發(fā)熱，自然緩解經(jīng)數(shù)月到數(shù)10年，愈后差異大[3，8]。壞疽性膿皮病與Sweet病均可伴隨炎癥性腸病和血液惡性腫瘤，但壞疽性膿皮病初起多為丘疹膿皰，以潰瘍損害為特征性表現(xiàn)，起病急，呈慢性病程，愈后常有瘢痕[4，9]。

在Sweet病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中除組織病理學(xué)表現(xiàn)外，其余均為非特異性指標(biāo)，所以組織病理學(xué)表現(xiàn)在本病的診斷和鑒別診斷中具有重要意義。在皮膚組織病理學(xué)中有兩個(gè)常見的與血管炎細(xì)胞浸潤有關(guān)的概念：血管周圍炎與血管炎。前者指炎細(xì)胞僅浸潤血管叢周圍，血管不受累；后者指血管壁和周圍同時(shí)有炎細(xì)胞浸潤及血管壁纖維素樣變性[10]。如僅有血管壁和周圍炎細(xì)胞浸潤而血管壁無明顯變性稱為炎性血管反應(yīng)；如僅有不同程度的血管壁變性而無炎細(xì)胞浸潤則稱為血管病[10]。Sweet病病理表現(xiàn)屬炎性血管反應(yīng)，缺乏典型血管炎改變，血管壁及周圍有以中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤，可有核塵，但血管壁多無明顯變性或損傷[3]。多形紅斑病理表現(xiàn)為真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。變應(yīng)性皮膚血管炎、持久性隆起性紅斑病理表現(xiàn)為典型的白細(xì)胞碎裂性血管炎，管壁除了有中性粒細(xì)胞浸潤，還有纖維素樣變性[11]。壞疽性膿皮病、白塞病均可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞血管反應(yīng)，前者中性粒細(xì)胞血管反應(yīng)和/或白細(xì)胞碎裂性血管炎主要表現(xiàn)在潰瘍中央，在潰瘍邊緣可見淋巴細(xì)胞性血管炎，后者充分發(fā)展后也可表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎[10，12]。Hassikou等[13]曾報(bào)道過Sweet病與白塞病并發(fā)的病例。

盡管Sweet病組織病理學(xué)有診斷意義，但在非典型皮損或治療干預(yù)后的皮損中，可出現(xiàn)非典型組織病理表現(xiàn)。Amouri等[14]研究發(fā)現(xiàn)，90例Sweet病患者中有8.8%的患者有白細(xì)胞碎裂性血管炎。有研究顯示白細(xì)胞碎裂性血管炎是繼發(fā)于中性粒細(xì)胞有毒代償產(chǎn)物的釋放，病程越長，接觸代謝產(chǎn)物時(shí)間越長，越易出現(xiàn)血管炎[15]。甘雨舟等[16]曾報(bào)道1例患者在首次活檢后，組織病理學(xué)表現(xiàn)為真皮深層及脂肪小葉邊緣血管周圍有中性粒細(xì)胞及單一核細(xì)胞浸潤，診斷為“結(jié)節(jié)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎”，經(jīng)過治療后癥狀有反復(fù)；再次對新發(fā)皮疹進(jìn)行活檢，病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)血管及汗腺周圍、間質(zhì)內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞、淋巴單核細(xì)胞浸潤，未見明顯血管炎改變，脂膜未見炎細(xì)胞浸潤，診斷為Sweet病。Sweet病經(jīng)典的特征性病理改變?yōu)檎嫫\層大量中性粒細(xì)胞浸潤，而無脂肪組織浸潤及血管炎表現(xiàn)[3]。近年來發(fā)現(xiàn)一種病理上比較特殊的類型，即“皮下型Sweet病”[3]。Cooper等[17]于1983年首次報(bào)道了1例皮下型Sweet病，組織病理學(xué)表現(xiàn)為致密的中性粒細(xì)胞浸潤脂肪小葉，脂肪間隔、表皮、真皮均不受累，無血管炎表現(xiàn)。Chan等[18]和El-Khalawany等[19]對皮下型Sweet病病例進(jìn)行回顧分析顯示，中性粒細(xì)胞浸潤有以脂肪小葉為主的，有以脂肪間隔為主的，也有二者同時(shí)浸潤為主的，且部分病例表皮、真皮受累。目前認(rèn)為，病理上如果致密的中性粒細(xì)胞對脂肪組織（包括小葉及脂肪間隔）的浸潤是原發(fā)性的，而不是因?yàn)檎嫫ど畈康慕櫜暗狡は拢覠o血管炎表現(xiàn)，則為皮下型Sweet病[3]。兩次活檢結(jié)果不一致的原因可能是前者為陳舊性皮損，真皮深部的炎細(xì)胞浸潤累及皮下，后者是新發(fā)皮損，真皮的原發(fā)病變尚未侵及皮下。所以活檢取材應(yīng)盡量選取新發(fā)皮損，深度應(yīng)達(dá)到皮下脂肪層，可多部位多次取材，以降低誤診率。

綜上所述，因Sweet病發(fā)病誘因、病程、皮損表現(xiàn)、治療干預(yù)等多因素的影響，患者就診時(shí)臨床表現(xiàn)可能呈現(xiàn)多樣性和不典型性。接診醫(yī)師在加強(qiáng)自身知識面和臨床思維能力的前提下，應(yīng)考慮到少見病，重視皮膚組織病理的應(yīng)用，增加確診率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sweet RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis [J]. Br J Dermatol，1964，76：349-356.

[2] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：174.endprint

[3] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].2版.南京：江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社，2017：979-982.

[4] Odom RB，James WD，Berger TG. Andrews diseases of the skin [M]. Ninth edition. Harcourt Asia：W.B. Saunders，2001：155-157.

[5] Husein-Elahmed H，F(xiàn)ernandez-Pugnaire MA. Tender erythematous plaques on legs [J]. Ann Acad Med Singapore，2013，42（5）：259-260.

[6] Chen KR，Carlson JA. Clinical approach to cutaneous vasculitis [J]. Am J Clin Dermatol，2008，9（2）：71-92.

[7] Caucanas M，Heylen A，Rolland F，et al. Associated pyoderma gangrenosum，erythema elevatum diutinum，and Sweets syndrome：the concept of neutrophilic disease [J]. Int J Dermatol，2013，52（10）：1185-1188.

[8] Davatchi F，Chams-Davatchi C，Shams H，et al. Behcets Disease：epidemiology，clinical manifestations，and diagnosis [J]. Expert Rev Clin Immunol，2017，13（1）：57-65.

[9] Bakelants E，Van DHJ，Corluy L，et al. The diagnostic tangle of pyoderma gangrenosum：a case report and review of the literature [J]. Neth J Med，2014，72（10）：541-544.

[10] 高天文，孫建方.現(xiàn)代皮膚組織病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：147-153.

[11] Gupta S，Handa S，Kanwar AJ，et al. Cutaneous vasculitides：clinico-pathological correlation [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol，2009，75（4）：356-362.

[12] Braswell SF，Kostopoulos TC，Ortega-Loayza AG. Pathophysiology of pyoderma gangrenosum （PG）：an updated review [J]. J Am Acad Dermatol，2015，73（4）：691-698.

[13] Hassikou H，Tabache F，Baaj M，et al. Sweets syndrome in Behcets disease [J]. Joint Bone Spine，2007，74（5）：495-496.

[14] Amouri M，Masmoudi A，Ammar M，et al. Sweets syndrome：a retrospective study of 90 cases from a tertiary care center [J]. Int J Dermatol，2016，55（9）：1033-1039.

[15] Abbas O，Kibbi A，Rubeiz N. Sweets syndrome：retrospective study of clinical and histologic features of 44 cases from a tertiary care center [J]. Int J Dermatol，2010， 49（11）：1244-1249.

[16] 甘雨舟，黃文祥，甘華.伴有脂膜炎樣皮損的Sweet綜合征1例[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（3）：431-432.

[17] Cooper PH，F(xiàn)rierson HF，Greer KE. Subcutaneous neutrophilic infiltrates in acute febrile neutrophilic dermatosis [J]. Arch Dermatol，1983，119（7）：610-611.

[18] Chan MP，Duncan LM，Nazarian RM. Subcutaneous Sweet syndrome in the setting of myeloid disorders：a case series and review of the literature [J]. J Am Acad Dermatol，2013， 68（6）：1006-1015.

[19] El-Khalawany M，Aboeldahab S，Mosbeh AS，et al. Clinicopathologic，immunophenotyping and cytogenetic analysis of Sweet syndrome in Egyptian patients with acute myeloid leukemia [J]. Pathol Res Pract，2017，213（2）：143-153.

（收稿日期：2017-09-18 本文編輯：任 念）endprint