動靜平衡原則對小兒肱骨髁上骨折術后關節功能恢復的影響

程鑫++張琴飛

[摘要] 目的 探討動靜平衡原則對小兒肱骨髁上骨折術后關節功能恢復的影響。 方法 選擇2015年2月～2016年8月上海中醫藥大學附屬曙光醫院收治的肱骨髁上骨折患兒72例，均實施切開復位經皮克氏針固定術治療。將所有患兒根據隨機數字表法分為兩組，每組各36例。實驗組根據動靜平衡原則實施功能康復鍛煉，對照組根據傳統功能康復原則實施功能鍛煉。記錄兩組患兒骨折功能康復時間、肘關節屈伸活動角度、術后2周疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）、兒童疼痛行為量表（FLACC）]、術后12周肘關節功能康復情況以及并發癥發生情況。 結果 實驗組中骨折功能康復時間顯著短于對照組，肘關節屈伸活動角度大于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；實驗組中肘關節功能康復優良率為97.22%（35/36）顯著高于對照組的80.56%（29/36），差異有統計學意義（P < 0.05）；術后2周實驗組VAS、FLACC評分均低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；對照組并發癥發生率高于實驗組，但比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 對小兒肱骨髁上骨折術后根據動靜平衡原則實施功能鍛煉，能有效縮短骨折功能康復時間、促進肘關節功能康復，增大肘關節屈伸活動角度，降低患者術后疼痛程度，減少并發癥發生，安全性較高。

[關鍵詞] 動靜平衡原則；小兒；肱骨髁上骨折；關節功能

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0114-04

Effect of dynamic-static equilibrium principle on postoperative recovery of joint function in children with supracondylar fracture of humerus

CHENG Xin ZHANG Qinfei

Department of Tramotology and Orthopedics， Affiliated Shuguang Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of dynamic-static equilibrium principle on postoperative recovery of joint function in children with supracondylar fracture of humerus （SFH）. Methods 72 SFH children in our hospital from February 2015 to August 2016 were selected， and they were treated with open reduction and percutaneous Kirschner internal fixation. All the children were divided into two groups by random number table， 36 cases in each group. Experimental group was given functional rehabilitation based on dynamic-static equilibrium principle， while control group was given functional rehabilitation based on traditional rehabilitation principle. The rehabilitation time of fracture， flexion-extension angle of elbow joint， postoperative two-week pain degree [visual analogue scale score （VAS）， the face， legs， activity， cry， consolability behavioral tool （FLACC）]， postoperative twelve-week rehabilitation of elbow joint， complications in two groups were recorded. Results The rehabilitation time of fracture in experimental group was shorter than control group， while the flexion-extension angle of elbow joint was larger than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； the excellent rate of rehabilitation of elbow joint in experimental group was 97.22% （35/36）， which was higher than 80.56% （29/36） in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； after surgery for two weeks， the scores of VAS， FLACC in experimental group were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； the incidence of complications in control group was higher than that in experimental group， but there was no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion Functional exercise based on dynamic-static equilibrium principle for SFH children can shorten the rehabilitation time of fracture， promote recovery of elbow joint， enlarge the flexion-extension angle of elbow joint， decrease postoperative pain， reduce complications and have higher safety.endprint

[Key words] Dynamic-static equilibrium principle； Children； Supracondylar fracture of humerus； Joint function

肱骨髁上骨折為臨床常見的骨折類型之一，好發于3～12歲兒童。肱骨髁上骨折的發病率在肘關節損傷中占60%～70%，在兒童全身骨折中約占26.8%[1]。手術是治療肱骨髁上骨折的常用手段，臨床治療的最終目標為骨折愈合后的功能康復，其能減少或避免患兒術后肌肉萎縮、關節僵硬、骨折不愈合或延遲愈合等并發癥的發生[2]。但因兒童自律性欠佳，其術后難以及時、有效地實施康復訓練，部分患兒術后伴有肘關節屈伸活動受限等后遺癥[3]。因此，小兒肱骨髁上骨折后恢復肘關節功能活動具有重要的意義。目前骨折術后臨床有多重多樣的康復方式進行肘關節功能康復，但缺乏具體化的措施，無統一標準，存在一定的操作困難性[4]。本研究選擇在上海中醫藥大學附屬曙光醫院（以下簡稱“我院”）接受手術治療的部分肱骨髁上骨折患兒為觀察對象，分析動靜平衡原則對小兒肱骨髁上骨折術后關節功能恢復的影響，旨在為臨床制定肱骨髁上骨折患兒術后康復方案提供參考。現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①有明確的肘部外傷史；X線檢查肱骨髁上骨皮質不連續；傷后患肢肘部疼痛腫，縱軸叩擊痛，環狀壓痛，外觀畸形；行肘關節CT檢查和三維重建能確定骨折類型和骨折移位程度；②患兒家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書；③臨床資料完整者；④認知功能正常者；⑤Gartland分型為Ⅱ、Ⅲ型患兒；⑥受傷后7 d內就診，行手術治療者。

1.1.2 排除標準 ①不配合實施功能鍛煉者；②陳舊性肱骨髁上骨折者；③全身狀況較差不適合手術治療者；④伴有成骨不全、骨腫瘤、佝僂病等病理性肱骨髁上骨折者；⑤精神疾患，依從性差者。

1.2 一般資料

選擇2015年2月～2016年8月我院收治的肱骨髁上骨折患兒72例，均實施切開復位經皮克氏針固定術治療。將所有患兒根據隨機數字表法分為兩組，每組各36例。實驗組中男26例，女10例；年齡3～12歲，平均（7.56±2.13）歲；Gartland分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型19例；骨折側別：左側15例，右側21例。對照組中男24例，女12例；年齡3～12歲，平均（7.58±2.10）歲；Gartland分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型18例；骨折側別：左側16例，右側20例。兩組患基本資料經統計學比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.3 方法

術后兩組患兒實施屈肘90°石膏外固定，采用前臂吊帶將患側前臂保持中立位在胸前懸吊。實驗組根據動靜平衡原則實施功能康復鍛煉[5-6]：①術后1～3 d引導患兒實施輕微手指伸展活動，如握拳，30～50次/d。以改善患兒手指血液循環，加快消腫。②術后7 d，局部疼痛腫脹逐漸減輕時，根據患者患兒恢復情況引導其進行適量的腕關節活動，鍛煉患肢肌肉、韌帶力量，避免患兒出現韌帶粘連和肌肉萎縮。③主管醫師在術后7 d進行換藥，清潔刀口處時根據患兒耐受活動范圍，對其實施1次被動屈伸肘關節，需區別對待不同的內固定穩定程度和骨折分型，而后繼續實施石膏外固定。④患兒刀口位置皮膚基本愈合后，予以拆線，先實施被動屈伸肘關節1次，再予以石膏外固定。⑤術后軟組織基本恢復，在骨折端已有纖維骨癡形成，骨折部位基本穩定，骨折斷端內固定牢固，將外固定拆除，引導患兒實施功能鍛煉。在經拍肘關節正側位片顯示骨折位置符合臨床愈合標準后，主管醫師將克氏針拔除。常規消毒后實施無菌敷料包扎。叮囑患兒家屬7 d后協助患兒對患肢實施功能康復，即對肘關節實施屈伸活動，3次/d，分早中晚實施。對照組在傳統功能康復原則指導下實施功能鍛煉：患兒術后接受持續石膏外固定，對其刀口處予以定期清潔、換藥，待刀口處皮膚基本愈合后予以拆線。術后5周將克氏針拔除，待針眼結痂后，叮囑患者每天進行50～100次的肘關節屈伸活動鍛煉。兩組患兒家屬對患兒實施肘關節屈伸活動進行監督，屈伸度以患兒自身耐受度為主，每次持續時間約為10 s。予以自制中藥活血止痛散對患肢實施于術后康復時，輔助行功能鍛煉。兩組患兒每1個療程結束后到院復查1次，每個療程為2周。

1.4 觀察指標

①記錄兩組患兒骨折功能康復時間、肘關節屈伸活動角度。②參考《骨科康復學》[7]相關標準對兩組患兒術后12周肘關節功能康復情況進行評估，優：肘關節外形無異常，屈伸運動時無疼痛出現；良：肘關節外形無異常，屈伸運動時稍有不適感；中：行屈伸運動時伴有輕微疼痛，肘關節外形有異常；差：難以完成屈伸運動，肘關節外形異常。優率與良率之和為總優良率。③參考視覺模擬評分法（VAS）[8]與兒童疼痛行為量表（FLACC）[9]相關參考文獻，對兩組患兒術畢、術后2周疼痛程度進行評估，總分為10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分數越高則疼痛程度越嚴重。④記錄兩組并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折功能康復時間、肘關節屈伸活動角度

實驗組中骨折功能康復時間顯著短于對照組，肘關節屈伸活動角度大于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 肘關節功能康復情況

實驗組中肘關節功能康復優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 疼痛程度

術畢時，實驗組和對照組VAS、FLACC評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；術后2周兩組VAS、FLACC評分較術畢時均有明顯降低，與對照組比較，實驗組降低幅度更大，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。endprint

2.4 并發癥

實驗組患兒術后未出現明顯的并發癥，對照組中出現骨不連1例，肘關節僵硬2例，并發癥發生率為8.333%（3/36），對照組并發癥發生率高于實驗組，但比較差異無統計學意義（χ2=3.130，P=0.077）。

3 討論

兒童肘關節骨折在骨關節損傷中占據首位，其中較為常見的為肱骨髁上骨折。骨折后促進骨折愈合的關鍵為及時、有效地予以固定。隨著醫學技術的進步和經濟的發展，加上患兒家屬的要求，肱骨髁上骨折的手術率明顯上升。術后需予以4～6周的持續石膏外固定，但長期固定會有許多并發癥發生，其中較為常見的肘關節功能障礙，如肘關節僵直、活動受限等。因此，在保證肱骨髁上骨折術后骨折愈合的基礎上，預防術后并發癥的發生，是臨床急需解決的問題。健康人肘關節在經4周石膏固定后，會減少5%前臂周徑，肌肉重量在制動5～7 d時會出現明顯的下降[10]。制動7 d后，會出現肌纖維間結締組織增生，肌纖維變細，排列紊亂，肌肉耐力降低。分析原因在于制動后會導致肌糖原、ATP消耗速度加快，使乳酸含量增加，脂肪酸抗氧化能力降低，導致肌肉疲勞，同時會導致肌肉血流量和呼吸效率降低[11-12]。因而，在肱骨髁上骨折術后予以患兒正確的肘關節功能鍛煉和訓練指導，并予以有效的理療對其預后肘關節功能恢復尤為重要。

傳統功能康復原則下實施功能鍛煉，以瑞士內固定學會（AO）的堅強內固定最為常見。其核心理念是經切開復位、牢固內固定，保護軟組織，利于功能康復訓練的早期實施[13-14]。因克氏針交叉固定為相對固定，內固定效果不強。故AO原則指導下的功能康復訓練一般在將石膏外固定去除后實施，易忽視患肢活動，過分強調固定[15]。石膏外固定持續4周后，會出現患肢肘關節周圍肌肉僵和軟組織粘連，將直接影響患兒功能康復[16-17]。AO原則指導下的功能康復缺乏具體的量化指導措施，容易出現骨不連、關節僵硬等并發癥，預后效果較差。

動靜平衡原則中針對骨折的特性，遵循骨折愈合規律，尋找功能鍛煉范圍和最小康復量，以此肱骨髁上骨折術后康復訓練進行指導，促使患肢原有力平衡得以恢復[18]。動靜平衡原則中以肢體功能活動固定為目標，注重動靜結合，骨折固定限度不受活動的影響。肢體實施活動的基礎為有效固定，加強固定的必要措施為有節制的活動，其是骨傷中醫治療原則的具體化、深化[19-20]。本研究結果顯示，實驗組中骨折功能康復時間顯著短于對照組，肘關節屈伸活動角度大于對照組，說明對小兒肱骨髁上骨折術后以動靜平衡原則指導實施功能康復訓練，能縮短康復時間，肘關節功能活動更大。實驗組中肘關節功能康復優良率顯著高于對照組；術后2周兩組VAS、FLACC評分較術畢時均有明顯降低，實驗組降低幅度大于對照組，說明以動靜平衡原則指導實施功能康復訓練，康復效果更佳，能減輕患兒術后疼痛程度。另本研究中，對照組并發癥發生率高于實驗組，可見以動靜平衡原則指導實施功能康復訓練安全性更高。動靜平衡原則下指導功能鍛煉中有量化指導措施，在患兒術后換藥、拆線時，對其進行被動肘關節屈伸活動。去除石膏外固定后，叮囑其進行患肢主動功能鍛煉，能使肌肉僵硬、關節周圍粘連減輕。術后功能康復訓練在保障骨折順利愈合、良好對位的基礎上實施，能有效確保骨折處愈合。叮囑患兒家屬在康復期間監督患兒屈伸活動達到其最大耐受活動范圍，利于患者預后肘關節功能恢復[21]。本研究仍存在一定的不足之處，僅實施小樣本研究，后期仍需加大納入樣本量進行深入研究。

綜上所述，對小兒肱骨髁上骨折術后根據動靜平衡原則實施功能鍛煉，能有效縮短骨折功能康復時間、促進肘關節功能康復，能增大肘關節屈伸活動角度，降低患者術后疼痛程度，減少并發癥發生，安全性較高。

[參考文獻]

[1] 李欣，劉宏，肖晟，等.有限切開復位經皮克氏針內固定治療兒童難復性Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中國骨傷，2017，30（1）：60-63.

[2] 辛文瓊，劉鳳，李宇，等.小切口穿針術治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的護理對策[J].西南國防醫藥，2017，27（4）：400-401.

[3] 呂秀娟.兒童肱骨髁上骨折早期康復護理干預對預后的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18（14）：71-73.

[4] 邢愛春，左玉明，竇靜，等.六A整體護理模式在肱骨髁上骨折患兒中的應用[J].中國煤炭工業醫學雜志，2016， 19（12）：1781-1783.

[5] 黎立，任修剛，張俊忠.動靜平衡原則對發育性髖關節脫位術后患者功能恢復的影響[J].山東中醫藥大學學報，2016，40（1）：32-33.

[6] 王磊，張俊忠.動靜平衡原則指導下動力髖裝置治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折25例[J].湖南中醫雜志，2016，32（3）：84-86.

[7] 陸廷仁.骨科康復學[M].北京：人民衛生出版社，2007：393.

[8] 付蓮英，段淑云，萬水珍.視覺模擬評分法在病人滿意度調查中的應用[J].中國護理管理，2008，8（9）：68-69.

[9] 王娟，丁敏，劉小琴，等.FLACC量表用于學齡前兒童術后疼痛評估的信效度評價[J].江蘇醫藥，2015，41（11）：1298-1300.

[10] Keskin D，Sen H.The comparative evaluation of treatment outcomes in pediatric displaced supracondylar humerus fractures managed with either open or closed reduction and percutaneous pinning [J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2014，81（6）：380-386.endprint

[11] 康登順 侯玉彩.小切口張力帶內固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].創傷外科雜志，2017，19（6）：433-435.

[12] 張彥，馬長生，楊澤晉，等.平樂郭氏手法復位半交叉鋼針固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30（5）：533-534.

[13] 馬長生，蘇馳.手法整復與經皮鋼針內固定治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折1100例[J].臨床小兒外科雜志，2015，14（3）：231-233.

[14] 康宇翔，衛小春，李海明.閉合復位石膏托固定加石膏外牽引治療兒童肱骨髁上骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2014，27（7）：555-559.

[15] 水小龍，張建軍，孔建中，等.急診手法復位石膏固定后延期經皮克氏針固定治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中華小兒外科雜志，2014，35（3）：208-211.

[16] Park MJ，Ho CA，Larson AN. AAOS Appropriate Use Criteria：Management of Pediatric Supracondylar Humerus Fractures [J]. J Am Acad Orthop Surg，2015，23（10）：e52-e55.

[17] 吳文英，錢定金，許蓉，等.游戲式功能鍛煉在兒童肱骨髁上骨折康復鍛煉中的應用[J].中國康復，2014，29（2）：113-114.

[18] 楊歡，王朋，張坤.動靜結合理論在兒童肱骨髁上骨折術后康復中的應用[J].現代中西醫結合雜志，2017，26（22）：2446-2448.

[19] 文玉偉，王強.兒童肱骨髁上骨折的診療進展[J].中華小兒外科雜志，2017，38（5）：390-394.

[20] 孫科兒，王海燕.脛骨平臺骨折術后患者動靜平衡康復訓練的實施[J].護理學雜志，2014，29（2）：81-83.

[21] 李昭，王琳，姚毅，等.兩種入路術式治療小兒肱骨髁上骨折的臨床效果[J].西部醫學，2015，27（8）：1141-1143， 1147.

（收稿日期：2017-09-14 本文編輯：任 念）endprint