顯微鏡下病灶切除聯合結膜瓣遮蓋術治療難治性角膜潰瘍的臨床效果分析

黃海　楊甜　張忠勝

[摘要]目的 探討顯微鏡下病灶切除聯合結膜瓣遮蓋術治療難治性角膜潰瘍的臨床效果。方法 將2015年4月～2017年4月在我院治療的60例難治性角膜潰瘍患者隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組采用常規藥物治療，觀察組采用顯微鏡下病灶切除聯合結膜瓣遮蓋術治療，比較兩組患者的臨床療效、并發癥發生率、視力狀況。結果 觀察組的治愈率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組繼發青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄腫、結膜瓣部分溶解、結膜瓣穿孔、結膜瓣滑脫等的并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的視力水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 顯微鏡下病灶切除聯合結膜瓣遮蓋術治療難治性角膜潰瘍的臨床效果確切，能有效保存眼球，促進視力的提高，且并發癥發生率低，安全性高，具有積極的臨床意義。

[關鍵詞]難治性角膜潰瘍；顯微鏡下病灶切除；結膜瓣遮蓋術；臨床效果

[中圖分類號] R772.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（b）-0093-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of microscopic resection combined with conjunctival flap surgery in the treatment of refractory corneal ulcer.Methods 60 cases of refractory corneal ulcer from April 2015 to April 2017 in our hospital were randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each group.The control group was treated with routine medication，the observation group was treated with microscopic resection combined with conjunctival flap surgery.The clinical efficacy，the incidence rate of complications and visual acuity between the two groups were compared.Results The cure rate of the observation group was 93.33%，which was higher than that of the control group （66.67%），the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence rate of secondary glaucoma，corneal perforation，corneal staphyloma，conjunctival flap partial dissolution，conjunctival flap perforation and conjunctival flap slippage in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The visual acuity of the observation group after treatment was higher than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The clinical effect of microscopic resection combined with conjunctival flap surgery in the treatment of refractory corneal ulcer is significant，which can effectively save the eye，promote the improvement of visual acuity，low complication rate and high safety，it has positive clinical significance.

[Key words]Refractory corneal ulcer；Microscopic excision；Conjunctival flap；Clinical effect

難治性角膜潰瘍是一種嚴重感染性角膜病，對視力危害巨大。本病病變范圍廣，侵犯程度深，常規藥物治療效果不佳，且容易出現病情遷延，若采用角膜移植，術后易發生反復植片潰瘍，給臨床的治療帶來較大難度[1]。穿透性角膜移植是治療本病的最佳辦法，能夠徹底清除感染，療效確切，但在基層醫院實施較為困難，使臨床使用受到限制。近年來，臨床提倡對不適合角膜移植和羊膜移植的患者采用結膜瓣遮蓋術治療，其具有操作簡便、促進角膜潰瘍盡快愈合的優點，能夠獲得消除炎癥、挽救眼球的效果，為后續進一步治療創造條件[2]。本研究進一步分析顯微鏡下病灶切除聯合結膜瓣遮蓋術對于難治性角膜潰瘍的治療效果，以期為臨床提供手術參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料endprint

選取2015年4月～2017年4月在我院眼科治療的60例難治性角膜潰瘍患者，隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中，男18例（18眼），女12例（12眼）；年齡42～71歲，平均（60.4±5.5）歲；病程3～5個月，平均（4.0±1.0）個月。對照組中，男17例（17眼），女13例（13眼）；年齡37～74歲，平均（61.2±6.7）歲；病程3～7個月，平均（5.2±1.4）個月。所有患者均符合2011年中華醫學會眼科學分會角膜病學組《感染性角膜病臨床診療專家共識》中難治性角膜潰瘍診斷標準[3]，經共焦顯微鏡檢查確診；角膜潰瘍面積幾乎覆蓋整個角膜，潰瘍直徑長達3.0～6.0 mm，浸潤深度深達2/3～3/4角膜厚度；其中，真菌性角膜潰瘍22例，細菌性角膜潰瘍29例，穿透性角膜移植術后植片潰瘍9例；入院時視力中，無光感7例，光感15例，眼前指數22例，0.1～0.2者16例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意；兩組患者的年齡、性別、角膜潰瘍嚴重程度、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組給予0.3%左氧氟沙星眼液、妥布霉素眼液治療，真菌性角膜潰瘍給予那他霉素、兩性霉素B眼液、伏立康唑眼液治療[4]。觀察組采用顯微鏡下病灶切除聯合結膜瓣遮蓋術，常規采用2%利多卡因和0.75%布比卡因局部浸潤麻醉，開瞼器開瞼，0.05%絡合碘沖洗結膜囊，再用生理鹽水沖洗；在顯微鏡下用消毒刀片清除角膜病灶周圍溶解脫落的上皮以及病灶表面的壞死組織，盡可能刮凈潰瘍面分泌物，然后在潰瘍面反復涂擦5%碘酊4～5次，再用生理鹽水充分沖洗，若存在不易切除的上皮可用局部熱烙法將上皮去除，粗糙表面輕微熱烙使其收縮變平，再用生理鹽水沖洗干凈。根據病變切除的部位和大小選擇單蒂、雙蒂橋狀或全結膜瓣，結膜瓣的寬度應大于角膜病變1～2 mm；沿角膜緣作球結膜環狀切開，在其外周做半月形切口，分離球結膜，制作橋狀結膜瓣，感染性角膜疾病結膜瓣帶有Tenon筋膜組織，非感染性角膜疾病結膜瓣盡可能不帶Tenon筋膜組織；將橋狀結膜瓣輕柔提起，充分平整覆蓋病變區，以無明顯牽拉為準，用8-0可吸收線將結膜瓣與角膜緣處淺層鞏膜相縫合，使結膜瓣與潰瘍表面緊貼，充分固定結膜瓣，再用10-0尼龍縫線間斷縫合結膜瓣與中周部角膜縫線，深度達1/2角膜基質厚度[5-6]。具體結膜瓣的選擇根據潰瘍面大小決定，周邊或角膜緣的潰瘍采用單蒂結膜瓣；中央或旁中心小的角膜潰瘍采用橋狀雙蒂結膜瓣；潰瘍面積大甚至累及全角膜者采用全結膜瓣遮蓋術。最后術眼結膜下注射妥布霉素+地塞米松，涂抗生素眼膏和硫酸阿托品眼膏，術眼無菌紗布遮蓋和加壓包扎[7]。觀察組術后均加壓包扎2～3 d，48～72 h后開放點眼，每日換藥1次，根據病因常規用藥處理，細菌感染給予抗生素和糖皮質激素，真菌感染給予氟康唑注射液原液點眼，均口服吲哚美辛、維生素藥物；根據病情擇日拆線，一般術后7～10 d拆線，6個月后可移除結膜瓣，根據視力恢復情況及角膜瘢痕深淺選擇角膜移植手術[8-9]。

1.3療效判定標準

治愈標準為角膜潰瘍基本消失，眼部癥狀明顯緩解，結膜瓣平整、紅潤，角膜逐漸愈合，眼球表面穩定，前方積膿消失[10]。

1.4觀察指標

觀察兩組患者有無繼發青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄腫、結膜瓣部分溶解、結膜瓣穿孔、結膜瓣滑脫等并發癥發生；記錄兩組患者術前術后的視力情況變化，于治療前后測定視力，評定視力變化情況。

1.5統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治愈效果的比較

觀察組的治愈率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發癥發生率的比較

觀察組繼發青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄腫、結膜瓣部分溶解、結膜瓣穿孔、結膜瓣滑脫等的并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術前術后視力情況的比較

觀察組治療后的視力水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的無光感、光感、數指等比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

難治性角膜潰瘍屬于嚴重感染性角膜疾病，是臨床最常見的致盲疾病之一。本病多于藥物治療無效后采用手術治療，以阻止病情進一步惡化，目的在于緩解癥狀、保留眼球的解剖結構、避免角膜穿孔后行眼球摘除術[11]。

結膜瓣遮蓋手術是在患眼急性炎癥期藥物治療無效時采取的一種臨時的處理手段，可有效阻止潰瘍的進一步發展，緩解眼部疼痛，避免二次感染，保持了眼球的完整性，待病灶愈合，炎癥消退后可移除結膜瓣，再行角膜移植術[12]。若對于患眼直接性角膜移植，容易發生感染復發及免疫排斥反應，使臨床療效下降。

本研究結果顯示，觀察組的治愈率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，提示結膜瓣遮蓋術對各型難治性角膜潰瘍均有良好療效，可有效促進角膜端潰瘍的愈合，排除前房積膿，封閉小的角膜穿孔；而在術后繼續給予相應的抗感染治療，能夠達到鞏固治療的目的。觀察組繼發青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄腫、結膜瓣部分溶解、結膜瓣穿孔、結膜瓣滑脫等的并發癥發生率較對照組明顯減少，提示結膜瓣遮蓋術的并發癥發生率較低，2例結膜部分溶解，1例伴結膜穿孔者改為穿透性角膜移植手術治療后潰瘍和穿孔愈合。觀察組治療后視力水平較對照組明顯提高，提示橋式結膜瓣遮蓋術的應用使角膜的視軸區不被遮蓋，有效保留了部分視力，待潰瘍面完全愈合后去除覆蓋于角膜表面的結膜瓣，有利于視力的提高，部分患者可選擇角膜移植手術治療方式。本研究采用橋式結膜瓣，其可根據病灶大小和位置靈活設計結膜瓣的大小及部位，減少了結膜組織的損傷[13]；另一方面，根據病灶性質選擇結膜瓣的厚度，對感染性潰瘍采用帶有Tenon筋膜組織的結膜瓣，對非感染性潰瘍采用不帶Tenon筋膜組織的結膜瓣[14-15]。endprint

綜上所述，顯微鏡下病灶切除聯合結膜瓣遮蓋術治療難治性角膜潰瘍具有良好的臨床效果，是一種療效可靠、經濟實用的手術方式，能夠促進潰瘍面的消除，為后續治療提供條件，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-07-18 本文編輯：祁海文）endprint