關(guān)于子宮切口瘢痕妊娠子宮動(dòng)脈化療栓塞后清宮時(shí)機(jī)的研究

曾靜，王璟

（成都市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610017）

關(guān)于子宮切口瘢痕妊娠子宮動(dòng)脈化療栓塞后清宮時(shí)機(jī)的研究

曾靜，王璟

（成都市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610017）

目的 比較子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后不同清宮時(shí)機(jī)治療子宮切口瘢痕妊娠的療效。方法 將47例子宮切口瘢痕妊娠（CSP）患者隨機(jī)分為兩組，觀察組（25例）給予子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后1天在B超引導(dǎo)下行負(fù)壓吸宮術(shù)，對(duì)照組（22例）給予術(shù)后每3天復(fù)查血β-HCG 1次，待血β-HCG水平下降≥50%后B超引導(dǎo)下行清宮手術(shù)。結(jié)果 觀察組總住院日明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，β-HCG降至正常時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后1天負(fù)壓吸宮術(shù)不會(huì)增加術(shù)中出血量，是子宮切口瘢痕妊娠安全有效的治療方式。

子宮切口瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈化療栓塞；負(fù)壓吸宮術(shù)；甲氨蝶呤；清宮時(shí)機(jī)

子宮切口瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵滋養(yǎng)細(xì)胞植入子宮 切口瘢痕部位，屬于異位妊娠的一種特殊類型，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，CSP的發(fā)病率明顯增高。CSP是一種高度危險(xiǎn)的異位妊娠，因其早期無特異的臨床表現(xiàn)，既往容易發(fā)生誤診，一旦盲目行人流術(shù)，可能大出血引起較為嚴(yán)重的后果，甚至切除子宮。近年來隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)識(shí)水平的提高，使得該病的早期診斷率大幅度提高，更多的患者得到了有效的治療。子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后行清宮術(shù)可有效清除孕囊、滋養(yǎng)細(xì)胞及凝血塊，減少術(shù)中出血，縮短出血時(shí)間，同時(shí)避免不必要的開腹手術(shù)并保留生育能力，是治療CSP的有效方法，本文主要對(duì)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后行清宮術(shù)的時(shí)機(jī)進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月～2016年6月本院收治的47例CSP患者均有明確的剖宮產(chǎn)及停經(jīng)史，符合CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸管、宮腔中無妊娠囊；混合性團(tuán)塊或妊娠囊位于子宮峽部前壁，子宮前壁下段肌層血流豐富、肌壁菲薄或膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。將47例CSP患者隨機(jī)分為兩組：觀察組25例，年齡24～39歲，平均年齡（28.0±4.3）歲，停經(jīng) 7～13周，平均（8.2±3.1）周。血 β-HCG水平 3 086.5～2 0045.8 U/L，平均（5 485.7±2 830.4）U/L。對(duì)照組22例，年齡22～41歲，平均年齡（28.9±6.7）歲。停經(jīng)6～13周，平均（7.7±3.5）周。血β-HCG水平3 109.7～1 9049.2 U/L，平均（5 407.8±2 709.6）U/L。兩組間年齡、停經(jīng)時(shí)間、血β-HCG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 觀察組患者采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合負(fù)壓吸宮治療：局麻后從右側(cè)股動(dòng)脈穿刺成功后引入5F導(dǎo)管分別于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行造影，了解雙側(cè)子宮動(dòng)脈情況，隨后分別于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)分別注入甲氨蝶呤50 mg及明膠海綿顆粒300～500 U適量，栓塞完成后再造影復(fù)查。術(shù)后第1天即在B超引導(dǎo)下行負(fù)壓吸宮手術(shù)。對(duì)照組患者仍然采用上述方法進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞，術(shù)后每3天復(fù)查血β-HCG 1次，待血β-HCG水平下降≥50%后B超引導(dǎo)下行清宮手術(shù)。1.3 療效觀察 觀察兩組在治療過程中總的住院日，術(shù)中出血量，血β-HCG降至正常的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計(jì)本文數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)果對(duì)比 觀察組總住院日明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，β-HCG降至正常時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組結(jié)果對(duì)比（x±s）

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 觀察組有4例患者發(fā)熱，最高體溫39.8℃，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，3例腹痛，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組有3例發(fā)熱，最高體溫39.2℃，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，5例腹痛，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)不可控制的大出血。

3 討論

子宮切口瘢痕妊娠是一種危險(xiǎn)的異位妊娠，該病最主要的危險(xiǎn)就是清宮術(shù)時(shí)大量出血，子宮收縮劑及止血藥物效果差，以前該病的很多患者因此而切除子宮喪失生育機(jī)會(huì)。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP發(fā)病率不斷增加。Seow等[1]統(tǒng)計(jì)CSP的發(fā)生率為1∶1 800～1:2 216，占所有異位妊娠的6.1%，在有剖宮產(chǎn)病史的婦女中發(fā)病率為0.15%，但國內(nèi)尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。Timor[2]等研究發(fā)現(xiàn)，子宮瘢痕處肌層缺陷和小血管增生可能是形成CSP的病理學(xué)基礎(chǔ)。CSP的治療目的是終止妊娠，預(yù)防大出血，預(yù)防子宮破裂，保留生育能力。CSP的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括以MTX為主的藥物殺胚治療、子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)和高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)；手術(shù)治療包括清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶切除術(shù)、經(jīng)腹或經(jīng)陰道或腹腔鏡下病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)。近年來陰式妊娠病灶清除術(shù)治療子宮切口妊娠也得到一定的開展[3]，但其對(duì)術(shù)者手術(shù)技能要求較高。保守治療的患者通常血HCG下降緩慢，包塊消失時(shí)間及住院時(shí)間長，長時(shí)間的陰道出血，宮體及盆腔感染機(jī)會(huì)增大，通常作為手術(shù)前的預(yù)處理。選擇一種安全有效、微創(chuàng)、住院時(shí)間短、花費(fèi)低的方式治療CSP很重要，因而目前認(rèn)為子宮動(dòng)脈化療栓塞通過在動(dòng)脈內(nèi)注入MTX并用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，提高局部組織的MTX的濃度，增加殺胚能力，并且快速有效的阻斷子宮動(dòng)脈的血流，從而可靠止血，降低子宮大出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]，是有效安全的治療CSP的方法。有學(xué)者認(rèn)為子宮動(dòng)脈化療栓塞應(yīng)作為清宮術(shù)前的首選治療方式，并可替代子宮切除術(shù)作為治療CSP引起大出血的保守治療方式[5]。目前子宮動(dòng)脈化療栓塞后清宮術(shù)治療CSP已經(jīng)得到廣泛的開展，一般認(rèn)為栓塞后3～6天血β-HCG明顯下降，為最佳清宮時(shí)間。但CSP患者治療最大的困難是術(shù)中出血，而栓塞后子宮動(dòng)脈已經(jīng)被阻斷，故理論上栓塞后1天即行負(fù)壓吸宮術(shù)是可行的，不會(huì)因HCG未明顯下降而引起術(shù)中大出血。且本文通過比較發(fā)現(xiàn)栓塞后1天即在B超引導(dǎo)下行負(fù)壓吸宮術(shù)和待血HCG下降≥50%后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，在術(shù)中出血量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），大大的降低了住院時(shí)間及費(fèi)用。子宮動(dòng)脈化療栓塞1～3周后機(jī)體內(nèi)的明膠海綿顆粒可被完全吸收，栓塞的血管可再通。

本研究中對(duì)照組中有幾例患者在子宮動(dòng)脈化療栓塞后1周以后血β-HCG下降≥50%才行清宮術(shù)，清宮時(shí)術(shù)中出血量并未因?yàn)檠?HCG下降而減少，反而有所增加，我們認(rèn)為可能與明膠海綿顆粒已經(jīng)開始吸收，部分血管已經(jīng)再通有關(guān)。

子宮動(dòng)脈栓塞也會(huì)產(chǎn)生一定的風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥。子宮動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥可分為急性并發(fā)癥和遲發(fā)型并發(fā)癥。其中急性并發(fā)癥主要為栓塞后綜合征，表現(xiàn)為下腹痛、惡心、發(fā)熱等，一般都不嚴(yán)重。本研究中有患者也出現(xiàn)發(fā)熱及腹痛，予對(duì)癥處理，2～3天緩解。遲發(fā)型并發(fā)癥主要為陰道的缺血壞死、子宮內(nèi)膜萎縮、子宮缺血壞死、膀胱瘺、卵巢早衰等，國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道其發(fā)生率為6.3%，本研究的患者均未出現(xiàn)上述情況。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.068