新醫改背景下公立醫院財務管理的實踐

李風芹+崔慧婷+畢元廣+張少萍

摘要：隨著公立醫院改革的不斷推進，醫院面臨的生存環境和發展形勢越來越嚴峻，如何加強醫院財務管理，提高醫院經濟效益，促進醫院可持續健康發展，提升醫院核心競爭力，是醫院目前需要思考的問題。

關鍵詞：新醫改 公立醫院 財務管理

一、醫院財務管理的內涵及意義

（一）醫院財務管理的內涵

醫院財務管理作為醫院管理的重要組成部分，是醫院經濟管理的核心，是醫院圍繞資金的相關業務進行實施和控制等一系列工作的總稱。醫院的財務管理主要包括：預算管理、成本管理、內部控制管理、資產管理、績效管理以及財務人員管理，等等。

（二）醫院財務管理的意義

加強醫院財務管理可以有效提高資金的使用效率和效益，提升醫療服務質量；可以增強醫院新經濟環境下的競爭力，提升醫院的形象；有利于減少醫院資金經費非法流失的現象，降低財務風險；可以提高財務人員的業務水平，加強財務人員的管理和創新能力。

二、醫院財務管理的現狀

（一）財務管理工作在醫院中不被領導所重視，部分財務人員管理意識和水平相對薄弱

醫院的主要領導多數出身醫療行業，注重的是醫療質量的提高和改進，對醫院的財務管理缺乏系統的管理意識，對醫院財務部門工作缺乏足夠重視，甚至把財務部門歸類為是后勤服務部門，弱化財務部門的管理職能。與此同時，財務部門的會計人員整體素質不高，如理論基礎薄弱，知識結構老化，業務能力不強，工作質量和效率不高，只注重會計核算，缺乏財務管理的意識；管理會計人才缺乏，管理觀念滯后，創新意識不強等問題也影響到了醫院的財務管理工作。

（二）醫院財務管理者風險意識不強，內部控制不健全

醫院財務管理者內部控制意識薄弱，甚至沒有風險防范意識，對管理行為中的風險未做有效評估，缺乏對風險的判斷力，更談不上對風險進行防控。

醫院內部控制制度不健全，有的單位有內部控制制度，但設計的工作和業務流程卻不嚴謹、不科學。單位領導在執行內部控制時存在執行不到位或者定位不準確的現象，削弱了內部控制規范作用的有效發揮，造成財務工作的許多環節都可能出現風險，如貨幣資金閑置、不足甚至流失，流動資產周轉較慢，固定資產配置不合理、使用效益低下等。

（三）醫院預算管理體制不健全，預算編制不科學，預算執行不到位

醫院預算管理缺乏相應的制度依據，有的醫院沒有成立預算管理委員會及相應的工作機構，醫院預算管理僅僅作為財務部門的部門管理行為，沒有將預算管理作為醫院的全局性管理活動，預算管理的高度不夠。

預算編制的方法單一，預算編制程序不規范、不科學，由此編制出的預算數據欠缺一定的合理性，給預算執行增加了相應難度，預算的管理作用進一步削弱。

（四）醫院成本核算管理體系不健全，成本核算精細化程度不高

由于醫院對成本的核算的精細化不夠，醫院員工成本控制意識較弱，導致醫院的經濟行為存在著各種浪費和不足，運營結果上就是成本居高不下，結構不合理。如設備閑置，臨床科室購買時盲目追求高端設備，使用時卻按照低端操作，資產流失、經營效益低下，人浮于事，等等，沒有達到人盡其才、物盡其用、各種體系協同作用的運營管理目標，低效的醫院成本管控制約著醫院高效健康的發展。

三、醫院財務管理的實踐與體會

（一）實施全面的預算管理

全面預算管理包含戰略決策、分析、實施、評估等一系列活動，全員參與、覆蓋醫院全部的經濟管理活動，涉及所有的業務活動的金額，是醫院戰略管控的思想平臺，是醫院戰略目標的助推器，其本質是一種管理與控制制度。全面預算管理需要做好以下工作。

（1）預算管理作為醫院經濟管理的主線，醫院的一切經濟活動都要在預算的管控下進行，即醫院的收入和支出全部納入預算管理。

（2）預算管理是全院性的工作，需要管理層和各部門的全力配合。

（3）預算管理除要有先進的管理方法外，還需要采用信息化的手段把內控信息嵌入其中，并持續不間斷地跟蹤與督導，才能實現管理目標。

（4）科學編制預算，嚴格按照批復的預算進行收入、支出的管控，降低財務風險，促進醫院可持續健康發展，提高醫院的核心競爭力。

（5）預算管理不是對上年預算管理的重復，而是在現有預算管理的基礎上不斷升華的過程。對于預算資金使用，堅持“專款專用”原則，嚴格按預算辦理。對每個預算項目，從編制、執行、評價、考評全過程管理，真正做到“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的預算管理機制。

（6）科學有效的預算管理應該形成PDCA的閉環，基于目標和現狀，不斷改進。

（二）構建科室成本、項目成本、病種成本核算體系，加強醫院成本的管控

不斷加強成本的精細化測算，在完善科室成本核算的基礎上，加強項目和病種成本的測算工作。

1.構建科學的科室成本核算體系

加強科室成本核算，可以全面了解科室成本耗費狀況，有利于建立科學的科室運營評價體系，可以進一步查找科室成本管理漏洞，以改進管理，提高收益水平，進一步增強科室發展活力。

2.構建科學的項目成本核算體系

采用作業成本法對項目進行核算，包括人力成本、不收費衛生材料成本、不收費藥品成本、固定資產折舊攤銷、無形資產攤銷、提取醫療風險基金和其他費用等。通過詳細核算每一個醫療服務項目的成本，為建立以收入和成本結構為基礎的動態價格調整機制創造條件，項目成本是物價部門確定醫療服務價格的重要依據，也是計算醫療服務病種成本的基礎。

3.構建科學的病種成本核算體系

采用疊加法對病種成本進行核算，即在項目成本的基礎上，加上收費的藥品和材料，完整反映病種的成本和收益，采用本量利法計算病種的盈虧臨界點，指導科室實現科學管理。

能夠精細化核算病種成本構成及病種收益能力，根據收益能力有針對性地開展病種服務，也可以應對醫保支付制度改革，為按病種付費提供依據。同時病種成本信息可以提高與醫保部門談判的話語權，為建立與醫保談判機制以及風險分擔機制做好準備。病種成本數據也能為績效考核提供依據，有利于臨床路徑的實施，為物價、財政政策提供依據。

（三）加強業務學習，創建“學習型”財務管理團隊，不斷提高財務人員的業務水平，轉變財務人員的思維意識

1.醫院不斷加強財務人員的管理與培訓，財務隊伍建設取得新成效

醫院定期派出財務人員到國家會計學院進行高級會計管理知識培訓，要求副高以上人員每年發表學術論文1篇。始終堅持“知行合一、學以致用”的原則，將理論成果應用于實踐之中，持續解決管理的實際問題，不斷提升工作質量和工作效率，綜合的人才培養提高了財務管理的整體水平，效果良好。

2.會計人員要勇于創新、積極開拓，做業財融合的復合型人才

醫院財務工作按照職能分為三大類：結算和收付、記錄和反映、價值管理，當前形勢下財務人員僅僅做好結算和收付、記錄和反映是遠遠不夠的，一定要參與到價值管理中去。財務管理不是關注哪項工作，而是關注所有業務活動的價值維度。醫院財務人員對預算管理、成本管理、績效管理、資產管理等工作力爭做到事前、事中、事后的全過程管理和控制，指導和參與到各項業務中去，做業財融合的復合型管理人才，為醫院經濟決策提出有效建議。

（四）建立完善的醫院內部控制制度，加強內部監督，強化風險防范意識

醫院內部控制是財務管理的重要組成部分。有效的內部控制制度能夠防止意外事件或不良后果的產生，保證業務活動有條不紊地進行，保證醫院經濟健康發展。

首先，醫院應建立規范完善的內部控制制度，使內控制度滲透到醫院財務管理的工作細節中去，有效發揮內部控制的規范作用。其次，建立監督檢查制度，發揮醫院紀檢部門、審計部門的監督作用，定期檢查或不定期抽查財務制度的執行情況，對監督檢查發現的內部控制執行薄弱環節及時提出改進意見，對發現的問題，提交醫院相關部門進行相應的處理，從而保證內部控制落到實處。

審計部門應定期開展基本建設項目、修繕工程結算審計，開展經濟效益及專項資金審計，認真履行經濟合同審查及招投標監督工作職責，加強醫院內部控制管理，對醫院重要崗位進行不定期的監督檢查，實施重點基本建設項目跟蹤審計，積極探索，開展科研項目專項審計，等等。通過財務審計的監督作用，加強醫院風險的管控，避免出現不必要的漏洞。

醫院管理層應強化風險防控意識，對風險控制的關鍵點把握準確，對可能發生的風險地方進行事前防范、事中控制、事后監督，有效防范醫院的風險。

（五）加強醫院資產管理，提高資產使用效益

醫院應加強醫院資產全面管理，規范資產管理的基礎行為，定期、不定期地開展資產清查工作，清查醫院往來明細賬目、存貨明細賬目。通過清查醫院資產的家底，規范了往來款管理流程，降低往來款項死賬、呆賬的發生。

加強高值衛生材料實行掃碼管理，實現高值耗材從入庫到使用的全程跟蹤管理，實現對高值耗材的全程管控。

構建基于預算的設備采購體系，不斷加強設備管理，對醫療大型設備的使用狀況和效率進行動態分析，每月編制使用效益分析表，對設備使用進行追蹤，提高設備的使用效益。

（六）不斷完善“按崗取酬、按工作量取酬、按工作業績取酬”的績效分配新體系

目前，筆者所在醫院已經建立了基于崗位工作量和精準質量控制的月度績效考核，以科室關鍵任務目標為主的科室年度績效考核，以崗位科研教學目標任務為基礎的科教專項績效考核，以科室管理任務完成率考核為主的管理專項績效考核等涵蓋醫院全方位、多層次的績效管理新體系。其中，月度績效考核中創新性的將DRGS、RBRVS等國際公認的評價標準引入醫院內部績效考核和評價分配，有力地調動了員工工作的積極性，提升了醫護人員的教學、科研水平，強化了醫院的團隊管理水平。

不斷完善績效分配制度，通過科學的績效考核自主進行收入分配。突出醫療人員的崗位工作量，強調醫療服務質量；加強醫者行為規范，突出技術能力；強化醫德醫風和患者滿意度等，醫院將考核結果與醫務人員的個人薪酬掛鉤，考核結果還影響職稱晉升、崗位聘用等。

四、總結

總之，在醫改大力推進的背景下，醫院財務管理需要銳意創新，持續改進各項工作，繼續秉持“總結、借鑒、創新”的工作理念，努力完善各項財務管理工作，確保醫院經濟持續、健康、快速地發展。

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（作者單位：青島大學附屬醫院）