一期自制抗生素骨水泥涂層髓內釘治療開放性脛腓骨骨折的療效分析

黃培鎮，黃楓，周琦石，董航，蔡群斌

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨一科，廣東 廣州 510405)

文章編號：1008-5572(2017)11-1041-03

一期自制抗生素骨水泥涂層髓內釘治療開放性脛腓骨骨折的療效分析

黃培鎮，黃楓，周琦石，董航，蔡群斌

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨一科，廣東 廣州 510405)

目的探討急診一期采用自制抗生素骨水泥涂層髓內釘治療開放性脛腓骨骨折的療效。方法2014年9月至2016年3月采用自制抗生素骨水泥涂層髓內釘治療開放性脛腓骨骨折24例，男18例，女6例；年齡21～68歲，平均38歲。交通傷15例，摔傷6例，重物壓傷3例。骨折分類按Gustilo分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，ⅢA型6例。受傷至手術時間4～9 h，平均5.8 h。結果本組Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型患者手術后無感染發生，GustiloⅢA型患者開放傷口淺表感染1例，予負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療，創面肉芽新鮮后二期植皮，修復創面。所有病例均未出現深部感染。隨訪12～21個月，其中23例骨折于術后14～19周愈合，平均15.8周，1例GustiloⅡ型患者骨不愈合，予取骼骨植骨治療后骨性愈合。所有患者術后膝、踝關節功能均無異常。結論急診一期采用自制抗生素骨水泥涂層髓內釘治療開放性脛腓骨骨折療效顯著，值得臨床推廣應用。

脛腓骨開放骨折；交鎖髓內釘；抗生素；骨水泥

脛腓骨骨折是常見的骨折類型，由于小腿前方肌肉組織較少，隨著現代化交通工具的普及，車禍等高能量損傷所導致的脛腓骨骨折常為開放性。對開放性脛腓骨骨折治療的焦點主要集中于如何預防感染和如何更快恢復受傷肢體的完整功能，這對創傷骨科醫師是一個不小的挑戰。我科于2014年9月至2016年3月采用自制抗生素骨水泥涂層髓內釘治療開放性脛腓骨骨折24例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例患者中，男18例，女6例；年齡21～68歲，平均38歲。交通傷15例，摔傷6例，重物壓傷3例。骨折分類按Gustilo分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，ⅢA型6例。有嚴重顱腦損傷及胸腹腔臟器損傷者不納入本研究。受傷至手術時間4～9 h，平均5.8 h。入院后所有患者均急診進行手術治療。

1.2 治療方法

1.2.1 開放傷口處理 所有患者均注射破傷風抗毒素預防破傷風，在急診室即早期使用抗生素預防感染，并全程觀察有無筋膜間室綜合征發生。做好術前準備后行手術治療。術中對傷口反復沖洗，仔細清創，清創時均不使用止血帶，行髓內釘固定時再上止血帶。

1.2.2 自制髓內釘固定 根據患者的髓腔大小和脛骨長度選擇合適的髓內釘，在自制模具(見圖1)凹槽中均勻涂上做超聲檢查使用的無菌耦合劑，將40g骨水泥粉與2 g萬古霉素粉末均勻混合后加入液體單體，待骨水泥成柔軟面團狀時，均勻涂于模具凹槽中，在其上再放置髓內釘，壓緊模具，待骨水泥干后，取出髓內釘(髓內釘直徑比所選直徑增大約1 mm，見圖2)。在髕骨下緣至脛骨結節間做一正中縱切口，劈開髕韌帶，在脛骨平臺前下方斜面處開路，插入導針進入髓腔內并通過骨折端，逐號擴髓，擴大至較所選髓內釘直徑大2號，擴髓后置入髓內釘，先鎖入2枚遠端交鎖釘，再用瞄準器鎖入2枚近端交鎖釘，最后擰入釘尾螺帽。腓骨骨折在踝關節10 cm以內需復位固定，用重建鋼板行內固定；超出踝關節10 cm以上均不予固定。

黃培鎮，黃楓，周琦石，等.一期自制抗生素骨水泥涂層髓內釘治療開放性脛腓骨骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1041-1043.

圖1 自制模具大體照 圖2 制作抗生素骨水泥涂層髓內釘

1.2.3 術后處理 Ⅱ代頭孢菌素使用至術后3 d，服用消炎鎮痛藥，不用外固定，術后第2天即行膝、踝關節功能鍛煉。穩定骨折4～6周內部分負重，不穩定骨折8～12周內部分負重。根據X線片提示骨痂生長狀況進行負重活動，負重量由小逐漸加大，逐漸恢復到棄拐正常行走。

2 結 果

本組Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型患者手術后無感染發生，GustiloⅢA型患者開放傷口淺表感染1例，予負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療，創面肉芽新鮮后二期植皮，修復創面。所有病例均未出現深部感染。隨訪12～21個月，其中23例骨折于術后14～19周愈合，平均15.8周，1例Gustilo Ⅱ型患者骨不愈合，予取骼骨植骨治療后骨性愈合。所有患者術后膝、踝關節功能均無異常。

典型病例為一41歲男性患者，車禍傷至右小腿疼痛、畸形、流血0.5 h就診。入院診斷：右脛腓骨開放性骨折，行急診手術治療，脛骨予帶抗生素骨水泥涂層髓內釘內固定，手術前后影像學資料見圖3～4。

圖3 術前正側位X線片示右脛腓骨開放性骨折

圖4 術后3個月正側位X線片示內固定穩定，愈合良好

3 討 論

開放性脛腓骨骨折的治療首先要避免傷口及深部的感染，還要有效的骨折固定以利于早期行功能鍛煉，盡快地恢復肢體的功能[1]。這一直是創傷骨科的難題。

在開放性脛腓骨骨折的固定方式上，普遍認為，對Gustilo Ⅰ型患者，感染風險低，治療上可以按閉合骨折進行一期內固定。Gustilo ⅢB、C型開放性骨折則不建議一期行內固定治療，一般采取外固定或一期外固定二期內固定治療[2]，本組病例中無Gustilo ⅢB、C型一期行內固定的患者。而對于Gustilo Ⅱ、ⅢA型開放性骨折的固定方式，目前爭議頗多[3，4]。江峰等[5]使用鋼針結合外固定架治療開放粉碎性脛骨骨折，他們認為外支架固定避開創面，減小對創面的干擾，鋼針可以增加骨折端的穩定性，既可以控制感染又能促進骨折愈合。閆秀中等[6]使用Ilizarov環形外固定架治療脛腓骨開放骨折，認為Ilizarov環形外固定支架相比于單臂外固定架具有固定牢固、創傷小、并發癥少及早期下地負重并進行功能鍛煉等優點。尚修帥等[7]為了在骨折復位及軟組織保護之間取得平衡，建議一期先臨時外固定，二期內固定的方式治療脛腓骨開放骨折，這樣避免傷口感染的同時可以二期精確的復位骨折。

但是，外固定器有幾個明顯的缺點，a)外固定器較笨重，給患者生活帶來不便；b)釘道容易感染；c)外固定穩定性較差，畸形愈合率高于內固定；d)影響肌肉收縮，可能導致關節功能受到不同程度影響[8]。而分期治療則增加了康復時間，延長了治療周期，加重了患者住院費用的負擔，與早期康復、恢復功能的治療理念相左。

因此，也有學者建議一期采用髓內釘固定脛腓骨開放性骨折[9]。他們認為髓內釘為中心性固定，更符合生物力學原理，骨折端在承受軸向壓力、旋轉應力、剪扭應力更有優勢，避免因偏心固定所產生的應力遮擋效應[10]。但是，反對者認為，對于大多數患者來說，從傷后送達醫院、做完術前準備、術前禁食等，往往超過6～8 h，過了最佳清創時機，開放傷口的的細菌已經渡過潛伏期，到了大量增殖階段，此時再行清創術已不可能做到非常徹底[1]。在這種情況下，將內固定物植入損傷區內，傷口的細菌容易附著到內固定物表面，形成生物膜，機體抵抗力和靜脈使用的抗生素都難以充分發揮作用，感染的發生率將大大增加。

為了實現患肢早期鍛煉及促進功能恢復，同時為了更好的預防術后感染，我們一期采用自制抗生素骨水泥涂層髓內釘進行內固定。我們認為，一期自制抗生素骨水泥涂層髓內釘治療脛腓骨開放性骨折有以下幾個優勢：a)能提供足夠穩定的固定，既可以早期功能鍛煉，還可以消除骨折端對皮膚的威脅、減少污染擴散。b)局部藥物濃度較高，持續時間長，全身副作用小。Ostermann等[11]報道總結1 085例開放性骨折患者使用抗生素情況，清創后靜脈使用抗生素結合傷口局部放置抗生素鏈珠，既可升高傷口局部抗生素濃度，又減少抗生素用量及不良反應，使感染率由12%降至3.7%。本組病例只有1例患者出現淺表感染，所有病例均未出現深部感染，取得良好效果。c)制作簡便，骨折愈合后取出容易，未出現骨水泥脫落殘留現象。

綜上所述，一期自制抗生素骨水泥涂層髓內釘治療脛腓骨開放性骨折穩定性好，恢復快，術后感染及骨不愈合等并發癥發生率低，提高了患者術后的生活質量，是治療脛腓骨開放性骨折一種較理想的固定方式。

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[5]江峰，張明河，邵擎東，等.鋼針結合外固定架治療開放粉碎性脛骨骨折23例[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31(6)：100.

[6]閆秀中，王燕，焦紹鋒，等.Ilizarov環形外固定架治療脛胖骨開放骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2017，25(4)：321-324.

[7]尚修帥，王祥，顧劍華，等.脛腓骨開放骨折外固定改內固定后發生并發癥的影響因素[J].臨床骨科雜志，2016，19(6)：732-734.

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[9]張金山，鄭勇強，林亮，等.急診非擴髓交鎖髓內釘治療開放性脛骨干骨折[J].中國矯形外科雜志，2016，24(10)：943-945.

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[11]Ostermann PA，Seligson D，Henry SL.Local antibiotic therapy for severe open fractures.A review of 1085 consecutive cases[J].Bone & Joint Journal，1995，77(1)：93-97.

R683.42

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2017-04-19

黃培鎮(1984-)，男，主治醫師，廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨一科，510405。