關節鏡治療合并關節內病變腘窩囊腫46例體會

韋軍，許峰，張中興，楊小龍，周元蕉

(廣西柳州市柳鐵中心醫院關節骨病科，廣西 柳州 545007)

關節鏡治療合并關節內病變腘窩囊腫46例體會

韋軍，許峰，張中興，楊小龍，周元蕉

(廣西柳州市柳鐵中心醫院關節骨病科，廣西 柳州 545007)

目的研究關節鏡下治療合并關節內病變腘窩囊腫的方法及其療效。方法2014年1月至2015年12月，采用關節鏡對46例合并關節內病變的腘窩囊腫患者進行治療，其中男性14例，女性32例；年齡32～72歲，平均48.5歲。左膝31例，右膝15例。46例均伴有關節內疾患，其中骨關節炎24例，內側半月板撕裂12例，外側半月板撕裂6例，關節軟骨損傷4例。先處理關節內病變，然后關節鏡下處理腘窩囊腫。根據Rausehning和Lindgren分級方法和lysholm膝關節評分評定療效。結果本組均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月，所有病例囊腫均未復發。Rauschning和Lindgren分級結果術前Ⅰ級2例，Ⅱ級21例，Ⅲ級23例；術后0級38例，I級5例，Ⅱ級3例，與術前相比差異有統計學意義(P<0.001)，lysholm膝關節評分結果：術前為(64.3±11.5)分，術后為(83.9±12.5)分。結論關節鏡下切除腘窩囊腫，具有微創、安全、有效、復發率低的優點，同時可處理關節內并發的病變，手術效率高，近期臨床療效優良。

關節鏡；膝關節；腘窩囊腫

腘窩囊腫是骨科臨床工作中較為常見的一種疾病，根據其發病機制，可分為繼續性及原發性兩種，原發性多見于兒童及青少年，較為少見，發病原因尚不明確[1]，繼發性腘窩囊腫，往往繼發于半月板損傷、關節退變、骨關節炎等關節內病變，臨床工作中較常見。既往腘窩囊腫多經膝關節后路開放手術治療，但該手術不僅不能處理關節腔內疾患，而且該手術方式創傷大，易形成瘢痕，恢復慢。隨著膝關節鏡技術的廣泛應用，關節鏡已被使用治療腘窩囊腫[2～4]。2014年1月至2015年12月，我們對46例合并關節內病變腘窩囊腫患者采用膝關節鏡下治療，獲得良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，其中男性14例，女性32例；年齡32～72歲，平均48.5歲。左膝31例，右膝15例。46例均伴有關節內疾患，其中骨關節炎24例，內側半月板撕裂12例，外側半月板撕裂6例，關節軟骨損傷4例。發現囊腫的時間在1～23個月之間，平均8個月。本組46例患者中交鎖征5例，打軟腿9例，膝部疼痛32例(包括合并膝部彈響10例，膝部腫脹12例)。根據膝關節X線、MRI和腘窩部超聲，46例患者腘窩腫物確定為囊腫性質的包塊且關節內存在病變。根據Rauschning和Lindgren胭窩囊腫分級法[5]，術前Ⅰ級2例，Ⅱ級21例，Ⅲ級23例。

韋軍，許峰，張中興，等.關節鏡治療合并關節內病變腘窩囊腫46例體會[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1035-1037.

1.2 病例選擇 入選標準：a)膝關節冠狀位MRI片測量腘窩囊腫直徑均大于等于4 cm，且保守治療6個月無效；b)患者膝關節疼痛不適，MRI檢查發現膝關節后內側腘窩囊腫，合并膝關節內病變。排除標準：a)膝關節退變嚴重，內外側關節間隙不對稱，內外翻畸形明顯；b)合并韌帶損傷；c)復發病例，包括開放性切除手術和關節鏡手術病例。

1.3 手術方法 該組患者28例采用前方膝關節清理聯合膝關節鏡下后內側關節囊腫活瓣切除術，另外18例采用前方膝關節清理聯合膝關節鏡下雙后內側入路行關節囊腫活瓣切除術，手術由同一專科醫師完成，采用Smith & Nephew Arthroscopes System直徑4 mm、30°關節鏡及直徑2.7 mm、30°關節鏡。

第一種手術方式采用前方膝關節清理聯合膝關節鏡下后內側關節囊腫活瓣切除術。麻醉成功后，取仰臥位，常規消毒鋪巾。通過前外側及前內側入路進行關節鏡檢查，同時處理關節內病變。然后調整關節鏡通過前外側入路經后十字韌帶與股骨內髁間隙進入后內側室。屈膝90°，查找后內側的滑膜皺襞，以此為標記尋找囊腫在關節腔的開口。通過關節鏡引導，細針定位，建立后內側入路，置入刨刀，清理皺襞上的滑膜，顯露裂隙樣結構，于腓腸肌內側頭肌腱前緣做開口。用低溫等離子刀頭和刨刀擴大開口，刨削頭伸入囊腫腔內，清除囊壁及囊內分隔結構，之后徹底止血。

第二種手術方式采用前方膝關節清理聯合膝關節鏡下雙后內側入路行關節囊腫活瓣切除術。觀察入路的建立：前方膝關節清理后，從后交叉韌帶與股骨內髁間隙進入后內側室，調整關節鏡至適合方向，探查到后內側關節囊皺褶，即是囊腫的交通口位置。通過關節鏡光定位法，建立膝關節后內側入路，以此作為觀察入路。操作入路的建立：從后內側入路置入刨刀，清理關節囊皺褶顯露皺褶后方腓腸肌內側頭內下方的腘窩囊腫交通孔。用低溫等離子消融刀頭擴大交通孔，推進鏡子，探查見到囊腫及分隔的囊壁。將關節鏡從囊腫內退出觀察后內側室，交通棒從后內側入路進入膝關節后內側室，并通過擴大的交通孔進入腘窩囊腫內，以此建立后內側操作入路，將操作器械插入囊腫腔內清理囊腔。

1.4 術后處理 患者術前及術后無需預防抗感染治療，術后第1天主動活動膝關節及下地負重行走，術后5～7 d拆線。

2 結 果

本組均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15個月。患者術后根據Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法分級，較術前癥狀均有所改善(見表1)。lysholm膝關節評分，術前為(64.3±11.5)分，術后為(83.9±12.5)分。所有患者術后臨床癥狀均得到有效緩解，未見復發，除2例患者術后出現關節輕度腫脹和疼痛，穿刺抽液為暗紅色血性液體外，所有患者均未出現血管神經損傷。

表1 術前及術后Rauschning和Lindgren分級(例)

典型病例為一56歲女性患者，因發現左腘窩腫物半年余入院，既往有左膝關節疼痛病史5年余，入院后左膝關節MRI提示左膝關節內側半月板損傷，左腘窩囊腫。入院后在硬膜外行關節鏡下腘窩囊腫切除膝關節腔清理術，術后療效評價優良，手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

腘窩囊腫在臨床上根據發病的機制，可分為繼發性和原發性兩類，原發性好發于青少年，大部分可自行愈合，而繼發性需進行手術治療。繼發性腘窩囊腫的形成與單向流通的“閥門機制”[6]有關。既往傳統開放性手術治療，手術創傷大，易形成瘢痕，恢復慢，傷及周圍正常組織及神經損傷率上升，加大手術風險，而且術后對患者關節也具有一定影響，因此隨著腔鏡技術的進步，目前開放手術在臨床應用中已經較為局限。

圖1 術前左膝關節MRI示內側半月板損傷，腘窩囊腫 圖2 術中膝關節腔內病變(半月板撕裂、軟骨退變) 圖3 鏡下完整的腘窩囊腫 圖4 取下的腘窩囊腫的囊壁

近年來，隨著醫療技術水平的不斷發展，關節鏡開始廣泛應用于臨床，并且逐漸成為治療腘窩囊腫的首選方式。此類手術方法不僅保證微創手術特點，縮短患者手術時間，降低手術風險性，大大減少術后囊腫復發率，還可降低對周圍組織損傷率，除此之外，術后患者肢體可早期進行功能鍛煉，促進恢復，同時患者疼痛感輕，可有效提高術后生活質量。在手術操作的過程中，使用關節鏡治療的優點不緊緊在于可擴大手術視野，更為徹底地清除囊腫壁。最重要的是可使膝關節流向腘窩囊腫“單向流”變成可在關節腔與腘窩囊腫之間相互流通的“雙向流”，最終使腘窩囊腫自行吸收消失，并可有效降低復發率[7～9]。

近年來我院采用關節鏡下切除腘窩囊腫數種不同入路治療腘窩囊腫，確實驗證及體驗到關節鏡下治療腘窩囊腫是一種針對腘窩囊腫發病機制的有效手術方法，具有創傷小、出血少、恢復快、復發率低等優點。但并非說明關節鏡下切除腘窩囊腫簡單可靠，十全十美。根據我院所進行的關節鏡下腘窩囊腫的切除手術體驗，我們總結了如下經驗：第一，術前行膝關節MRI檢查可以在術前評估膝關節病變，對明確腘窩囊腫的類型及周圍組織的解剖關系極為重要。若術前在未明確腘窩囊腫與關節腔是否相通的情況下，就單純采用后路關節鏡下腘窩囊腫切除術，而不處理關節內病變，并建立雙向通道，那么對于與關節腔相通的腘窩囊腫，術后會出現較大的復發概率；如果為單純囊腫，而不與關節腔相通，擴大手術指證，同時清理關節腔并切除腓腸肌內側頭處的橫向裂隙樣結構，不但延長手術時間，增加手術風險，給患者增加經濟負擔，而且會破壞原有的正常組織結構，延緩患者的恢復時間。故術前明確腘窩囊腫的類型及周圍組織的解剖關系極為重要，利于手術計劃和方案的制定。第二，以關節鏡前外側入路作為觀察入路、后內側入路作為操作入路的方式，進行關節鏡下腘窩囊腫切除，術前應充分了解患者髁間窩情況，因為如果髁間窩過于狹窄，對于直徑4 mm、30°關節鏡的系統，有時根本無法通過髁間窩，就算是通過狹窄的髁間窩進入膝關節后內側室，有時也只能通過進退和旋轉鏡頭進行觀察，由于腘窩囊腫多位于腘窩內側，往往處于視野盲區，不能看到整個囊腫的囊壁及囊底。根據我們的經驗，可以通過采用直徑2.7 mm、30°關節鏡系統甚至直徑更加細小的關節鏡系統，有時可以有效的解決該問題。但對于髁間窩極為狹小的患者，我們采用后內側入路同時作為觀察入路和操作入路，完全可以解決髁間窩狹窄的問題，該入路在術中可任意調節鏡頭方向，視野更加開闊，能看到整個囊壁及囊底，從而能更完整地切除囊腫，減少復發率。

關節鏡下切除腘窩囊腫，對于囊內切除的手術方式，手術的關鍵在于通過關節鏡找到腓腸肌內側頭的橫向裂隙樣結構，用刨刀切除囊壁，建立囊腫與關節的雙向通道。有時候術中尋找腘窩囊腫內口困難時，腘窩囊腫內注入亞甲藍有利于定位。關節鏡下認清腘窩的解剖結構十分重要，這樣可以保證鏡頭與刨削刀從腓腸肌內側頭的內側進入，操作時刻在腓腸肌內側，避免損傷腘窩內的重要結構，因為腘窩內血管和神經均位于腓腸肌內側頭的外側。

[1]王文良，張華亮，劉英杰，等.關節鏡下經關節腔入路治療成人腘窩囊腫[J].中華骨科雜志，2008，28(8)：651-654.

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1008-5572(2017)11-1035-03

R686.1

B

2017-05-08

韋軍(1983-)，男，主治醫師，廣西柳州市柳鐵中心醫院關節骨病科，545007。