磁共振測量在單側經皮穿刺椎體成形術中的應用體會

呂超，吳小松，葉正云

(湖北省荊門市第一人民醫院脊柱外科，湖北 荊門 448000)

磁共振測量在單側經皮穿刺椎體成形術中的應用體會

呂超，吳小松，葉正云

(湖北省荊門市第一人民醫院脊柱外科，湖北 荊門 448000)

目的探討術前磁共振(MRI)測量以確定穿刺點及穿刺角度的方法，在單側經皮穿刺椎體成形術中的應用。方法回顧性研究我院自2013年5月到2016年11月間，行單側經皮穿刺椎體成形術的98例骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，其中男性42例，女性56例；年齡66～83歲，平均66.2歲。按術者經驗行穿刺的共47例，術前在MRI下測量后確定穿刺點及穿刺角度的51例，記錄兩組手術中的穿刺時間、透視次數以及調整穿刺點次數。統計分析兩組手術方式在縮短穿刺時間、減少透視次數上有無統計學意義。結果術前MRI測量以確定穿刺點及穿刺角度的患者，在單側經皮穿刺椎體成形中能明顯縮短穿刺時間，減少透視次數(P<0.05)。結論術前MRI測量模擬穿刺可以明顯的縮短穿刺時間，減少透視次數。該方法簡單易行，對于手術經驗較少的術者尤其具有優勢。

經皮椎體成形術；核磁共振；骨水泥；骨質疏松性骨折

經皮椎體成形術是目前治療骨質疏松性椎體骨折一種常用且有效的手術方式。雖然近些年來有部分學者對椎體成形的有效性提出了質疑[1]，但因其能迅速的緩解患者疼痛，使患者能夠早起下地活動，恢復患者日常生活自理能力[2]，仍在國內醫院廣泛的開展。穿刺技術在經皮椎體成形術中非常重要，尤其是單側穿刺的椎體成形術。本文將探討一種簡單易行的方法，能明顯的提高穿刺成功率，減少術中透視的次數。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性研究我院自2013年5月到2016年11月間行單側經皮椎體成形術的98例患者，其中男性42例，女性56例；年齡62～83歲，平均年齡66.2歲。胸椎骨折者為43例，腰椎骨折者為55例。所有患者術前均行胸腰椎X線、MRI及骨折椎體三維CT。完善術前檢查后均在局麻下行單側經皮穿刺椎體成形術，術者為醫療組3名醫生分別獨立完成。術后常規復查胸腰椎X線及骨折椎體三維CT。術前未行MRI測量的手術患者47例，為A組；采用MRI下測量確定穿刺點及穿刺角度后再行穿刺的患者51例，為B組。

1.2 方法 兩組手術均在俯臥位、局麻下進行。術前均需透視下確定骨折椎體，透視時C型臂(或G臂)的接收器要平行于椎體的前后緣，以準確確定雙側椎弓根平面。確定該平面后于皮膚上畫出該平面在皮膚上的投影線，畫出經過各棘突的矢狀線，兩線的交點為a點。A組手術中術者根據經驗確定穿刺點與棘突的距離，在水平線上標出穿刺點的位置b點，然后在C型臂X線機(或G臂)輔助下行經皮穿刺術。B組術前均在電子病歷的影像閱片系統(作者所在醫院使用嘉禾電子病歷系統)中，或直接在MRI圖片上按比例尺測出穿刺的角度以及穿刺點與棘突的距離。在透視確認的水平線上直接標注穿刺點b點，a點到b點的距離為在MRI上測得的距離。然后根據測量的角度在C型臂X線機(或G臂)輔助下進行經皮穿刺。

兩組手術均要求穿刺過程中穿刺針頭在側位透視中未到達椎體后緣時，前后位透視時穿刺針頭不能超過椎弓根內側，且插入導針后導針遠端到達椎體中線或越過椎體中線。記錄兩組手術方式中從穿刺開始到最終置入導針到達目標位置后，該時間段內術者是否更改穿刺點、術中平均透視次數、平均穿刺時間。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件對數據進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術前通過MRI測量準確定位穿刺點后能明顯的降低更改穿刺點的可能性、減少穿刺的手術時間和術者透視次數(P<0.05，見表1)。

表1 兩種穿刺方式的更改穿刺點次數、平均穿刺時間、平均透視次數情況比較

呂超，吳小松，葉正云.磁共振測量在單側經皮穿刺椎體成形術中的應用體會[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1023-1025.

典型病例為一74歲女性患者，因胸背痛7 d入院，入院后MRI檢查提示T9椎體壓縮性骨折，行單側穿刺椎體成形術。術中按照術前MRI測量的值進行穿刺，手術經過順利。術后患者胸背痛癥狀改善明顯。術前、術中及術后影像學資料見圖1～3。

注：藍線為橫斷面定位線；紅線為術前預設的穿刺線路，a、b兩點的距離即穿刺點距棘突的距離

圖1 術前MRI提示T9椎體骨折

圖2 術中穿刺完成后C型臂透視顯示導針沿椎弓根到達椎體前方，越過椎體中線

注：紅線為術中穿刺通道所經過線路，與術前預設的線路幾乎一致

圖3 術后第2天復查CT示骨水泥充盈好，未向椎體外滲漏

3 討 論

本文中所涉及的經皮椎體成形術均為單側穿刺。現在多數學者已形成共識，椎體成形單側穿刺可以達到與雙側穿刺相同的生物力學效果[3-5]，并且有學者研究證實60%～65%的壓縮性骨折患者單側注射就可以將對側充盈[6]。單側穿刺較雙側穿刺創傷小，手術時間短，減少放射暴露和器械費用[7-8]。單側穿刺要求穿刺針越過椎體中線，故要求更大的外展角，技術難度增加。對于椎弓根較細者，如果術前不仔細閱片、制定穿刺計劃，術中很難達到理想的穿刺效果。穿刺過程中穿刺點的選擇尤為重要，穿刺點選擇偏外，外展角過大容易穿破椎弓根內側壁進入椎管；穿刺點選擇偏內，外展角偏小，穿刺針頭難以越過椎體中線。許多學者對椎體成形的穿刺點和穿刺方向進行了研究[9-10]，可以為手術提供一些幫助。但穿刺時需首先通過軟組織才能達到骨性結構，每個患者軟組織厚度不同，很難按照特定的解剖結構來準確定位穿刺皮膚上的穿刺點，而術前在MRI上可以對軟組織進行準確的測量。

術中透視可以準確的確認椎弓根平面在皮膚處的投影位置。因為脊柱曲度的存在，要求術中透視時C型臂的射線接收器平行于椎體的前后緣，即垂直于穿刺雙側椎弓根平面，否則會因為腰背部軟組織的厚度及脊柱的曲度導致定位出現誤差。如C型臂的接收器始終處于水平位置，胸腰段處椎體的椎弓根定位線在皮膚上通常會偏上，上胸段椎體的椎弓根定位線在皮膚上通常會偏下。確定椎弓根在皮膚上投影的水平線后，通過術前MRI測量即可得到穿刺點與棘突處的距離。因為軟組織在磁共振中可以清晰成像，在MRI中可以準確的模擬骨性通道以及軟組織通道，通過模擬的穿刺通道與皮膚的交點即可得出穿刺點與棘突正中線的距離，最終確定穿刺點具體位置。目前能夠診斷骨質疏松性椎體壓縮性骨折的醫院都具備磁共振設備，通過電子病歷的影像閱片系統可以極為方便地進行上述測量，或者在MRI膠片上手工測量也并不復雜。

單側穿刺要求穿刺導針能夠越過椎體中線[7]，所以外展角較一般椎弓根釘植入的角度偏大。在模擬穿刺時我們習慣將穿刺線路經過胸腰椎中特定的解剖結構，一般胸椎經過胸椎橫突尖部或者肋橫突關節間隙，而腰椎穿刺線路則經過橫突根部。之所以選擇上述特定的結構是因為一方面穿刺過程中上述結構比較容易用穿刺針頭探查到，穿刺針到達骨質表面后輕微在骨質表面滑動即可感覺到周圍的解剖結構，如肋橫突關節、肋骨，或者腰椎橫突的上下緣，上關節突外側。另一方面在穿刺針到達骨質時，穿刺針頭是垂直于該處的骨皮質，穿刺針不會在相對光滑的骨皮質表面滑移導致穿刺角度改變。

對于椎弓根內外徑細小者，即使術前在MRI上測量模擬，也很難避免穿刺線路不穿破椎弓根基底部的內側皮質。在實際手術操作中穿刺針將穿破椎弓根基底部內側皮質，然后繼續穿破椎體后緣皮質進入椎體，穿刺針將占據椎管內極為狹小的三角形區域，其內側在腰椎為神經根，在胸椎則為硬膜囊。因椎體成形術在局麻下進行，只要患者不出現神經癥狀，手術仍可進行下去。出現上述情況時患者會出現腰痛癥狀，為針頭穿破皮質刺激骨膜所致，而術者明顯會感覺穿刺困難，因穿刺針要突破兩層骨皮質。穿刺針穿破椎弓根或從椎體后方進入椎體，將增加骨水泥滲漏的風險，因骨水泥可通過通道與骨質之間的間隙向后滲漏。通過減少單次推注骨水泥量可降低上述風險。

綜上所述，術前MRI測量在椎體成形術的穿刺過程中具有指導意義，尤其是對于臨床經驗較少的醫生更具有優勢，通過該方法可以明顯的縮短穿刺時間，減少透視次數，且該方法簡單易行。

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1008-5572(2017)11-1023-003

R687.4+2

B

2017-04-01

呂超(1985-)，男，主治醫師，湖北省荊門市第一人民醫院脊柱外科，448000。