腓骨近端截骨在膝關節骨關節炎治療中的療效分析

薛衛平，孟慶鑫，劉濱，郭欣

(新疆農六師醫院骨一科，新疆 五家渠 831300)

腓骨近端截骨在膝關節骨關節炎治療中的療效分析

薛衛平，孟慶鑫，劉濱，郭欣

(新疆農六師醫院骨一科，新疆 五家渠 831300)

目的探討膝關節腓骨近端截骨術(proximal fibular osteotomy，PFO)在治療伴內翻畸形骨關節炎中的療效。方法2014年5月至2016年2月，采用PFO治療膝關節退行性內翻畸形關節炎患者20例。男8例，女12例；年齡45～78歲，平均63歲。左膝8例，右膝7例(雙膝5例)。均經保守治療無效或效果差。比較患者手術前后的美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)膝關節評分、脛股關節間隙角、股骨脛骨角。結果本組均獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均(13.6±2.1)個月。術后12個月HSS評分、股骨脛骨角及脛股關節間隙角分別由術前(57.24±6.54)分、(183.01±2.33)°、(3.11±0.63)°，改善為(78.46±4.33)分、(180.50±1.66)°、(1.21±0.43)°，差異有統計學意義。HSS標準評定優16例，良3例，差1例。本組術后無感染。出現腓淺神經損傷2例，1例術后48 h即已恢復，1例口服甲鈷胺2個月后基本恢復；腓骨截骨切口內慢性疼痛1例。結論PFO適用于輕中度關節退變，也是治療膝關節退行性骨關節病的一種方案，但需要注意術前適應證的選擇。

骨關節炎；腓骨截骨；不均勻沉降；疼痛

骨關節炎(osteoarthritis，OA)作為中老年患者常見病之一，嚴重影響著中老年人的正常生活，目前對中重度關節炎患者的手術方式主要為脛骨高位截骨、膝關節置換術。由于基層醫院醫療條件差、脛骨截骨術及膝關節置換手術技術難以掌握，需要長時間學習，加之患者對于手術風險恐懼及經濟原因等因素的限制無法被廣泛實施。腓骨截骨治療膝關節退行性骨關節病的治療方案目前已取得了一些臨床效果，其創傷小、花費低、手術技術容易掌握，較易在基層醫院開展，易被患者接受。我院自2014年5月至2016年2月采用腓骨截骨治療膝關節內翻畸形骨關節炎患者20例，并對其進行12～20個月隨訪，獲得了滿意的臨床效果。現將數據收集、總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例，其中男8例，女12例；年齡為45～78歲，平均63歲。所有患者均為內翻畸形且行走時膝關節內側壓痛、跛行并下蹲困難，膝關節內側擠壓試驗均為陽性，術前檢查X線片可見膝關節內側間隙變窄，下肢力線內翻。均經保守治療無效或效果差，平均體重為(80.35±10.68)kg；病程3～5年，平均(3.45±0.62)年；左膝8例，右膝7例，雙膝5例。

1.2 納入標準 a)成年，膝骨關節炎，臨床表現以內側間室病變為主(可為活動性疼痛，靜息痛，指壓痛)；b)X線顯示膝關節內側間隙變窄，負重位下肢力線測量存在膝內翻畸形；c)保守治療無效。排除標準：a)膝關節外翻畸形伴外側間隙狹窄、疼痛；b)類風濕關節炎、化膿性關節炎等關節疾病；c)有外傷史，膝關節主要韌帶存在損傷或斷裂。

1.3 治療方法 所有患者均自愿接受腓骨截骨術。在連續硬膜外麻醉或局麻下接受手術。

1.3.1 術前準備 詳詢病史，攝患膝關節全長負重位正側位片，慎重選擇手術患者，完善術前評估。

1.3.2 手術方法 局麻或硬膜外阻滯麻醉生效后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，摸清腓骨小頭，予其下方6～8 cm處做一長約4 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，經腓骨長短肌與比目魚肌間隙入路，鈍性分離至腓骨，行骨膜下剝離后顯露腓骨，確定截骨平面，先用克氏針鉆孔，再用骨鑿截斷腓骨，從而減少截骨時腓骨受力防止腓淺神經損傷，截除腓骨長度約2 cm，將斷端修理整齊，用骨蠟將骨折兩斷端封堵，防止腓骨斷端愈合，截骨操作完成后逐層縫合皮膚，加壓包扎24 h，術后即可下床活動。2～3周恢復正常生活。

1.4 術前術后檢測指標 術前與術后美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)膝關節評分、脛股關節間隙角、股骨脛骨角及并發癥。

薛衛平，孟慶鑫，劉濱，等.腓骨近端截骨在膝關節骨關節炎治療中的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1038-1040.

2 結 果

20例均獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均(13.6±2.1)個月。術后患者膝關節內側疼痛明顯緩解，行走步態及膝關節屈伸活動明顯改善，對術后1、3、6個月X線片隨訪發現，膝關節內側間隙均有不同程度的恢復，隨時間的推移內側間隙恢復逐漸加大(見圖1～2)。按HSS標準評定優16例，良3例，差1例(術后患者隨訪可見膝關節間隙明顯改善，膝關節常出現絞索疼痛，給予2期行關節鏡檢查可見內側半月板桶柄樣撕裂，給予修整后疼痛緩解)。本組無感染，術后并發腓淺神經損傷2例，1例術后48 h即已恢復，1例口服甲鈷胺2個月后基本恢復；腓骨截骨切口內慢性疼痛1例。

圖1 術前膝關節內外側間隙測量示意 圖2 術后1年內側間隙明顯增寬，外側間隙趨于平衡

術后大部分患者自感小腿酸脹無力，下床活動2周后癥狀基本消失。術前與術后12個月HSS評分、股骨脛骨角、脛股關節間隙角比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 治療前后患者HSS評分、脛股關節角比較

3 討 論

OA指由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節疾病[1]。其特點為關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜增生、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、骨質疏松導致不均勻沉降等。

張英澤等[2]十余年的觀察研究認為隨著中老年人群衰老，體內的激素水平變化，易出現骨質疏松，關節等負重部位的骨質都會發生不同程度的沉降。脛骨因為有外側腓骨強力支持，在受力時內外側沉降不均勻，從而出現膝關節內翻畸形，內翻畸形導致下肢力線改變，內側應力會進一步加重，導致內側塌陷加快，畸形逐漸嚴重，從而形成惡性循環。作為非主要承力骨，腓骨的截骨與移植也為臨床廣泛采用，這可說明腓骨的截斷是相對安全的[3]。通過腓骨截骨的方式使腓骨不再負重打破惡性循環的鏈條，腓骨截骨術后軟組織力量重新調整，從而減輕患者脛骨平臺內側的應力，重新平衡脛骨平臺內外側壓力，緩解癥狀[4-5]。

3.1 腓骨截骨原理探討 楊延江等[6]通過尸體研究發現腓骨高位截骨后向下牽拉近段腓骨，腓骨小頭向遠端移位，并提出了一種“弓弦理論”假說：其中骨性結構為弓，而外側的肌肉韌帶等軟組織為弦；在未行腓骨截骨時，腓骨頭與脛骨外側髁之間連接較緊密，間隙較小，此時弓弦長，不能拉緊，張力較低；而在截骨術后，比目魚肌和腓骨長肌等小腿肌肉將腓骨向遠端牽拉，弓弦拉緊，形成以脛骨外側平臺為支點的一個杠桿結構，撬起股骨內髁，使內側平臺張力降低。

3.2 腓骨截骨部位選擇 截骨位置選擇既要兼顧小腿外側柱的穩定性，又要避免損傷神經血管，并要保留好肌肉附著點，抵抗股二頭肌收縮等產生的向上張力，起到弓弦效應。

楊延江等[6]通過研究發現，在腓骨頭下6～8 cm截骨為最佳選擇，其術后效果優于腓骨頸下或其他部位截骨。腓骨頭下6～8 cm正處于趾長伸肌及比目魚肌起點的下緣，選擇此處截骨既能全部保留上述二肌起點，又能夠部分保留脛骨后肌與腓骨長肌的起點，可使腓骨近端獲得較強的向下牽張力，于是膝關節外側軟組織張力增強，內側平臺的壓力得到減輕。

手術并發癥主要為腓淺神經損傷和術后癥狀緩解不良。腓骨高位截骨手術方法可以有效的改善膝關節內外側間隙的負重，并通過截骨術后軟組織力量的重新調整，有效的改善膝關節力線，使內側間隙明顯變寬，從而減少內側股脛關節面的壓力負荷，有利于內側股脛關節面軟骨的營養恢復，給軟骨恢復提供條件，延緩骨關節炎的發展，延遲膝關節置換的時間。但對于畸形太嚴重的患者仍需要脛骨截骨矯形或關節置換來治療。經本研究統計本組患者總有效率達到80%，但挑選較為合適的患者是此手術有效率的先決基礎。入院時通過系統的查體及相關的輔助檢查，詳細分析患者膝關節疼痛的原因是手術成功的關鍵，如考慮患者同時伴有半月板損傷可在膝關節鏡輔助探查處理后再行截骨手術治療。但腓骨截骨術后引起的力線改變，同樣可能會造成踝關節力線及髕股關節負重的改變，還需要進一步的隨訪研究。

3.3 技術展望及局限 目前針對骨關節炎的治療多樣化，針對膝關節退變的各個階段分為保守及手術治療，針對退變早期的患者治療上常以關節內透明質酸鈉注射、理療、口服硫酸氨基葡萄糖等為主。保守治療僅能緩解患者癥狀，給予關節軟骨提供營養環境，無法改變膝關節力線，因而僅能短時間緩解患者癥狀，無法緩解膝關節內翻畸形的發展。針對中重度退變，目前手術治療主要包括脛骨截骨及膝關節置換手術，且效果良好。因脛骨截骨手術創傷大，花費高，需要內固定，術后需長期臥床，并對膝關節置換造成影響，難以被廣泛接受[7]。人工膝關節置換因其需要翻修，花費高，創傷大，一般多適用于晚期患者。但由于患者對其疾病認知的不足及對手術的恐懼，經濟原因加上醫院技術水平及醫療條件有限，導致患者延誤治療。

腓骨近端截骨與脛骨截骨相比，同樣可以打破膝關節退變的惡性循環，使脛骨平臺壓力再次平衡，從而達到緩解疼痛，阻止進一步退變的目的，加上創傷小、花費少、易于學習及推廣的優點，比較容易被接受。

腓骨截骨治療退行性骨關節病也有其局限性，因膝關節退變是多原因引起的多關節的改變，機制復雜。不均勻沉降理論只是其中一種因素，目前雖然通過臨床試驗證據支持腓骨截骨對于緩解輕、中度退行性骨關節病有較好的治療效果，但并沒有證據證明其可以終止退變及是否會改變其他關節負重關系[8-9]，這需要大量長期隨訪及數據統計。并且腓骨截骨僅適合輕中度關節退變，對于重度內翻畸形效果有限，仍然需行關節置換。針對合并有關節游離體或半月板損傷的患者，往往需要輔助關節鏡清理治療方能達到良好效果。

綜上所述，腓骨截骨術治療膝關節骨關節炎具有創傷小、副作用小、費用低、療效明顯等優點，易于被患者及醫務人員接受。經過大量臨床實踐后證實，對于保守治療無效的輕中度內翻畸形，在行膝關節置換術之前，腓骨截骨術不失為一種行之有效的辦法，可在一定程度上矯正膝內翻畸形，明顯減輕疼痛，延緩膝關節置換時間，提高患者生活質量。但截骨術后是否會影響踝關節負重及對于膝關節置換是否存在影響，仍需要我們進行長時間多中心的隨訪及進一步研究。

[1]中華醫學會骨科分會.骨關節炎診治指南(2007年版)[J].中國矯形外科雜志，2014，22(3)：287-288.

[2]張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關節退變及內翻過程中機制的研究[J].河北醫科大學學報，2014，35(2)：218-219.

[3]郭世跋.臨床骨科解剖學[M].天津：天津科技出版社，1988：847.

[4]馬衛華，張樹棟，王詩軍，等.腓骨截骨術治療膝關節骨關節炎機理探討[J].中華關節外科雜志：電子版，2015，9(3)：421-422.

[5]陳偉，秦迪，吳濤，等.應用腓骨截骨術治療膝關節骨關節炎效果優良的機制分析[J].河北醫科大學學報，2015，36(6)：726-727.

[6]楊延江，鄭占樂，李坤，等.腓骨高位截骨治療膝關節骨關節炎的解剖學研究[J].河北醫科大學學報，2014，35(6)：724-725.

[7]余建平，魏杰，蘇云星.腓骨截骨術治療膝關節骨關節炎的臨床分析[J].中國藥物與臨床，2015，15(8)：1161-1162.

[8]陸寰照，曲克服，胡正言，等.從外踝在踝關節穩定中的作用探討腓骨去除的問題[J].中華骨科雜志，1983，5(3)：157.

[9]秦迪，陳偉，呂紅芝，等.腓骨中上段部分切除治療膝關節內側間室骨關節炎機制研究及治療效果影響因素分析[J].河北醫科大學學報，2015，36(6)：727-728.

1008-5572(2017)11-1038-03

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2017-01-01

薛衛平(1975-)，男，副主任醫師，新疆農六師醫院骨一科，831300。