體質量指數對重癥急性胰腺炎并ARDS患者治療效果及預后的影響

王首江，邢柏，譚世峰

(海南醫學院第二附屬醫院，海口570203)

體質量指數對重癥急性胰腺炎并ARDS患者治療效果及預后的影響

王首江，邢柏，譚世峰

(海南醫學院第二附屬醫院，海口570203)

目的探討體質量指數(BMI)對重癥急性胰腺炎(SAP)并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者治療效果及預后的影響。方法選擇ICU收治發病時間lt;24 h 的SAP并ARDS患者106例，均按照最新治療指南給予標準化治療，并依據BMI將患者分為體質量正常組41例、超重組34例和肥胖組31例。治療前對三組進行急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ ( APACHE Ⅱ) 及急性胰腺炎Rasnon評分；治療前、治療72 h檢測三組血白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、淀粉酶(AMY)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血乳酸(Lac)、腹內壓(IAP)、氧合指數(PaO2/FIO2)、呼氣末正壓(PEEP)、血管外肺水指數(EVLWI)、肺血管通透性指數(PVPI)，記錄72 h液體總量、機械通氣時間及28 d病死率。結果與肥胖組比較，體質量正常組治療后72 h血WBC、CRP、AMY、BUN、Cr、LAC、IAP、PaO2/FIO2、PEEP、EVLWI、PVPI差異均有統計學意義(P均lt;0.05)；與肥胖組比較，超重組治療后72 h除血WBC、CRP、LAC、PaO2/FIO2、PEEP外，其余各項指標差異均有統計學意義(P均lt;0.05)。與肥胖組比較，體質量正常組、超重組72 h液體總量少，機械通氣時間短，差異有統計學意義(P均lt;0.05)。不同BMI組間28 d病死率差異無統計學意義(P均gt;0.05)。二分類Logistic回歸分析顯示BMI是SAP并ARDS患者的預后影響因素。結論BMI可影響SAP并ARDS患者的的治療效果及預后。

胰腺炎，重癥急性；急性呼吸窘迫綜合征；體質量指數

隨著人們飲食結構改變和生活水平的提高，超重和肥胖的發生率在世界各地均顯著增高[1]。近年研究發現，肥胖亦是重癥急性胰腺炎(SAP)的病因之一，可促進SAP各種并發癥的發生發展，是SAP的負性預后因素[2]。SAP是急性胰腺炎的嚴重形式，其發病率約占急性胰腺炎的25%，病情危重，進展迅速[3]。SAP發病過程可分為兩個連續的階段：第一階段以廣泛的胰腺炎癥和(或)壞死為特征，進一步演變為全身炎癥反應綜合征(SIRS)，可致多個器官和系統功能障礙[4]。其中以急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)最常見，顯著增加病死率，亦是急性期死亡原因之一。近年來，雖然越來越多的證據表明肥胖的SAP患者預后更差[5],但肥胖與SAP患者呼吸功能的相關性研究少見報道。為此，本研究對體質量指數(BMI)與SAP并ARDS患者治療效果及預后的關系進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2017年2月本院急診ICU收治的SAP并ARDS患者106例，男72例、女34例，年齡21～77(44±12)歲。入選標準:①年齡≥18歲，性別不限；②入住ICU至ARDS發病時間lt;24 h；③均符合2014年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組急性胰腺炎診斷標準[6]；④ARDS診斷符合2012年柏林診斷標準[7]。排除標準：①年齡lt;18歲、孕婦；②治療過程中72 h內死亡；③肺部感染、急慢性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急慢性腎功能不全；④惡性腫瘤晚期、自身免疫性疾病。根據BMI將106例患者分為體質量正常組41例(BMI 18.5～lt;24 kg/m2)，男28例、女13例，年齡(45.9±12.3)歲。急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(33.9±8.3)分，Ranson評分為(7.3±2.7)分。病因：膽源性18例，乙醇10例，高脂性8例，其他5例。超重組34例(BMI 24～lt;28 kg/m2)，男24例、女10例，年齡(45.0±9.3)歲。APACHEⅡ評分為(35.3±6.3)分，Ranson評分為(8.2±1.8)分。病因：膽源性12例，乙醇9例，高脂性7例，其他6例。肥胖組31例(BMI≥28 kg/m2)，男20例、女11例，年齡(40.2±13.0)歲。APACHEⅡ評分為(35.6±8.4)分，Ranson評分為(8.3±1.4)分。病因：膽源性10例，乙醇7例，高脂性8例，其他6例。三組性別、年齡、APACHEⅡ評分、Ranson評分及病因比較差異均無統計學意義(P均gt;0.05)。

1.2 治療方法 常規留置中心靜脈導管及行脈搏指數心排量檢測(PICCO)，并嚴格根據指南給予禁食、胃腸減壓、腸外營養、抑制胃酸、蛋白酶抑制劑、血液凈化、限制性液體管理及抗感染、中藥等標準化治療以維持血流動力學平穩。ARDS治療包括：經口氣管插管接有創呼吸機輔助呼吸(SIMV模式)、小潮氣量、適當給予肺復張及鎮痛鎮靜，維持血pH 7.35～7.45。

1.3 臨床參數觀察 治療前及治療72 h分別檢測患者胰腺炎相關參數，包括血白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、淀粉酶(AMY)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、乳酸(Lac)，記錄72 h液體輸入總量。治療前及治療72 h分別檢測ARDS相關參數，包括腹內壓(IAP)、氧合指數(PaO2/FIO2)、呼氣末正壓(PEEP)、血管外肺水指數(EVLWI)、肺毛細血管膜通透性指數(PVPI)，記錄機械通氣時間。

2 結果

2.1 三組治療前后胰腺炎相關參數水平比較 三組治療前WBC、CRP、AMY、BUN、Cr、Lac比較差異無統計學意義(P均gt;0.05)。治療72 h，與肥胖組比較，體質量正常組上述各項參數差異有統計學意義(P均lt;0.05)，超重組除WBC、CRP、Lac外其余各項參數差異有統計學意義(P均lt;0.05)。見表1。體質量正常組、超重組、肥胖組72 h液體輸入總量分別為(10 821.9±1 211.5)、(10 595.5±2 251.6)、(11 998.1±2 996.1)mL，三組比較，P均lt;0.05。

2.2 三組ARDS相關參數水平比較 三組患者治療前IAP、PaO2/FIO2、PEEP、EVLWI、PVPI參數比較差異無統計學意義(P均gt;0.05)。治療72 h，與肥胖組比較，體質量正常組上述各項參數差異有統計學意義(P均lt;0.05)，超重組除PaO2/FIO2、PEEP外，其余各項參數差異有統計學意義(P均lt;0.05)。見表2。體質量正常組、超重組、肥胖組機械通氣時間分別為(6.3±1.6)、(7.5±2.6)、(9.2±3.3)d，三組比較，P均lt;0.05。

表1 三組治療前后胰腺炎相關參數水平比較

注：與同組治療前相比，#Plt;0.05；與肥胖組同時點相比，*Plt;0.05。

表2 三組治療前后ARDS相關參數水平比較

注：與同組治療前相比，#Plt;0.05；與肥胖組同時點相比，*Plt;0.05。

2.3 SAP并ARDS患者的預后影響因素 入ICU 28 d，106例患者死亡30例；其中體質量正常組、超重組、肥胖組分別死亡8、10、12例，28 d病死率三組比較差異無統計學意義(P均gt;0.05)。以28 d是否發生死亡為因變量進行二分類Logistic回歸分析，結果顯示AMY、Cr、Lac、IAP、PaO2/FIO2、PEEP、PVPI、BMI及機械通氣時間是SAP并ARDS患者的預后影響因素。見表3。

表3 SAP并ARDS患者預后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

近年來，雖然ARDS的治療取得了較大進步，但是其病死率仍高達40%，究其原因主要是對該病的發病機理尚未完全清楚[8，9]。目前，臨床主要采用APACHEⅡ、Ranson評分及肺損傷預測評分(LIPS)等對SAP、ARDS的嚴重程度和預后進行量化性評估，但評估指標項目多、臨床實施復雜，有些評估指標在疾病早期難以獲得，一定程度上限制了其臨床應用。研究發現，肥胖不但與機體心腦血管疾病、代謝紊亂、腫瘤及免疫功能有關，而且是SAP發生發展的重要危險因素，是預后不良的預測因子之一[10]。BMI是臨床用于判斷患者肥胖程度的重要指標，其能否用于評估SAP并ARDS患者的預后目前國內相關文獻較少。

在急性胰腺炎早期，異常激活的胰蛋白酶導致部分細胞因子活化，引起炎癥介質的過度表達。大量的炎癥介質被釋放入血液循環，導致SIRS及微循環功能障礙，加劇胰腺和其他組織器官的損傷(包括肺臟)[11]。炎癥介質升高的程度與該病的嚴重程度呈正相關。肥胖的胰腺炎患者常伴有胰腺的脂肪浸潤，是急性胰腺炎的負性預后因素[2]，但肥胖導致急性胰腺炎病情加重的機制目前尚未完全闡明。BMI較高的急性胰腺炎患者出現各類局部及全身并發癥的風險更大，易演變為SAP[12]。有研究發現，胰腺炎時胰腺脂肪酶可水解多余的甘油三酯，產生大量游離脂肪酸，這可能會導致胰腺毛細血管損傷。損傷導致的缺血可使機體內環境處于酸性狀態，進一步增強游離脂肪酸的毒性。此外，脂肪組織是促炎細胞因子如TNF-α、IL-6等的重要來源，可促進胰腺的壞死和感染發生[13]。本研究發現，三組經積極治療72 h后血WBC、CRP、AMY、Cr、BUN、Lac均較治療前下降。與肥胖組比較，體質量正常組血WBC、CRP、AMY、Cr、BUN、Lac及超重組血AMY、Cr、BUN下降更明顯。體質量正常組及超重組72 h液體輸入總量低于肥胖組，提示肥胖可能使急性胰腺炎的炎癥更易擴散，與胰腺炎的嚴重程度存在很強相關性。胰腺炎的輕重亦可能與肥胖導致的慢性低度炎癥狀態有關，增加胰腺對致炎因子的敏感性。

SAP發生發展過程中釋放的多種胰腺酶及炎癥介質是誘發ARDS的常見危險因素之一。ARDS可致肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞彌漫性損傷，出現非心源性肺水腫、肺順應性下降、肺泡毛細血管膜通透性增加及通氣/血流比例失調，從而損害機體氣體交換功能，臨床表現為進行性呼吸窘迫為特征的頑固性低氧血癥。肥胖不但增加胰腺炎的重癥化發生率，而且出現ARDS的風險率亦較高。其發病可能機制：①改變呼吸力學。肥胖可限制患者胸壁和腹部活動，使呼吸系統順應性下降，從而降低患者呼吸肺總量、功能殘氣量及肺活量并增加胸腔內壓、腹內壓及呼吸道阻力。隨著胸腔內壓的增加，跨肺壓逐漸變小，導致越來越多的肺泡無法擴張，即出現肺不張，損害氣體交換功能及肺順應性[14]。②分泌炎性介質。研究發現，肥胖其實是一種慢性炎癥性疾病，其嗜中性粒細胞較基礎水平高。與正常體質量者相比，肥胖者體內的TNF-α、IL-6及先天免疫細胞激活率等明顯升高[15]。本研究發現，治療72 h體質量正常組和超重組EVLWI和PVPI均較肥胖組下降,提示體質量正常組和超重組內皮屏障功能改善及病情好轉更明顯。肺毛細血管膜通透性降低。PaO2/FiO2是判斷ARDS病情嚴重程度常用的指標之一，與患者預后相關[16]。治療72 h體質量正常組氧合功能改善的時間比其余兩組早。體質量正常組及超重組的炎癥反應較肥胖組輕，治療效果好。

Logistic回歸分析發現，BMI是影響SAP并ARDS患者預后的獨立危險因素，與郭治等[17]的研究結果類似。但本研究發現不同BMI患者治療28 d病死率差異無統計學意義。可能原因是SAP并ARDS患者肺臟器質性和功能性損害均較嚴重，經治療后病情雖好轉，但只在短期內有效；另外，本研究樣本量較少，BMI對SAP并ARDS患者病死率的影響未充分顯現，尚需多中心、大樣本的臨床研究進一步證實。

[1] Aune D, Sen A, Norat T, et al. Body mass index, abdominal fatness and heart failure incidence and mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies[J]. Circulation, 2016,133(7):639-649.

[2] Dhaliwal AJ, Changela K, Tejada J, et al. Is Obesity an Independent Risk Factor in Determining the Severity of Acute Pancreatitis? Experience From Urban-Minority Population[J]. Gastroenterology, 2016,150(4):S711.

[3] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組,中華胰腺病雜志編輯委員會,中華消化雜志編輯委員會等.中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J].中華消化雜志,2013,33(4):217-222.

[4] Vengadakrishnan K, Koushik AK. A study of the clinical profile of acute pancreatitis and its correlation with severity indices[J]. Int J Health Sci (Qassim), 2015,9(4):410-417.

[5] Davis PJ, Eltawil KM, Abu-Wasel B, et al. Effect of obesity and decompressive laparotomy on mortality in acute pancreatitis requiring intensive care unit admission[J]. World J Surg, 2013,37(2):318-332.

[6] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.SAP診治指南[J].中國實用外科雜志，2015,35(1):4-7．

[7] ARDS Definition Task force. Acute respiratory distress syndrome:the Berlin Definiton[J]. JAMA, 2013,307(23):2526-2533.

[8] Wang XY, Tang QQ, Zhang JL, et al. Effect of SB203580 on pathologic change of pancreatic tissue and expression of TNF-α and IL-1β in rats with severe acute pancreatitis[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014,18(3):338-343.

[9] Buddingh KT, Koudstaal LG, van Santvoort HC, et al. Early angiopoietin-2 levels after onset predict the advent of severe pancreatitis, multiple organ failure, and infectious complications in patients with acute pancreatitis[J]. J Am Coll Surg, 2014,218(1):26-32.

[10] Kroner PT, Abougergi MS, Thompson CC. The Impact of Obesity on Acute Pancreatitis Outcomes: A Nationwide Analysis[J]. Gastroenterology, 2016,150(4):S8.

[11] Lei H, Minghao W, Xiaonan Y, et al. Acute lung injury in patients with severe acute pancreatitis[J]. Turk J Gastroenterol, 2013,24(6):502-507.

[12] Chooklin S, Shavarova M. Acute pancreatitis in obese patients[J]. Pancreatology, 2013,13(3):S32.

[13] Taguchi M, Kubo T,Yamamoto M, et al. Body mass index influences the outcome of acute pancreatitis: an analysis based on the Japanese administrative database[J]. Pancreas, 2014,43(6):863-866.

[14] Hibbert K, Rice M, Malhotra A. Obesity and ARDS[J]. Chest, 2012,142(3):785-790.

[15] Stapleton RD, Suratt BT. Obesity and Nutrition in Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Clin Chest Med, 2014,35(4):655-671.

[16] 鄧寧，常為民，王春全,等.急性呼吸窘迫綜合征患者血管外肺水的動態變化與預后的關系[J].中國呼吸與危重監護雜志，2012,11(6):528-531.

[17] 郭治,王鑫,王瑛,等.體質量指數與ARDS發病率的薈萃分析[J].國際呼吸雜志,2017,37(3):202-209.

ImpactofBMIontherapeuticeffectandprognosisofpatientswithsevereacutepancreatitisandARDS

WANGShoujiang,XINGBo,TANShifeng

(TheSecondAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou570203,China)

ObjectiveTo explore the impact of (BMI) on the therapeutic effect and prognosis of patients with severe acute pancreatitis (SAP) and acute respiratory distress syndrome (ARDS).MethodsTotally 106 patients with SAP and ARDS, admitted in the intensive care unit (ICU) with the duration lt; 24 h were selected. Each patient was treated with standard therapies according to the latest guide of SAP. According to BMI, the patients were divided into BMI normal group (n=41), overweight group (n=34), and obese group (n=31). Acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ (APACHE Ⅱ) and acute pancreatitis Rasnon were scored before treatment in the three groups. The white blood cell (WBC), C-reactive protein (CRP), amylase (AMY), urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), blood lactic acid (Lac), and intra-abdominal pressure (IAP), PaO2/FIO2, PEEP, extravascular lung water index (EVLWI), and pulmonary vascular permeability index (PVPI) were measured before and after treatment for 72 h. The volume fluid at 72 h, duration of mechanical ventilation and 28-day mortality were recorded.ResultsSignificant differences were found in the blood WBC, CRP, AMY, BUN, Cr, LAC, IAP, PaO2/FIO2, PEEP, EVLWI, and PVPI after treatment of 72 h between the control group and BMI normal group (allPlt;0.05). Compared with the obese group, except WBC, CRP, LAC, PaO2/FIO2, and PEEP, the improvement of the other indexes in the overweight group after treatment of 72 h was statistically significant (allPlt;0.05). Compared with the obese group, the volume fluid at 72 h and the duration of mechanical ventilation were less in the BMI normal and overweight groups, there was statistically significant differences (bothPlt;0.05). No significant difference was found in the 28-day mortality between these three groups (Pgt;0.05). Binary logistic regression analysis showed that BMI was the prognostic factor for patients with SAP and ARDS.ConclusionsBMI may have some influence on the therapeutic effect and prognosis of patients with SAP and ARDS.

acute pancreatitis, severe; acute respiratory distress syndrome; body mass index

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.41.004

R657.51；R441.8

A

1002-266X(2017)41-0012-04

海南省衛生計生行業科研立項課題(1601032061A2001)。

王首江(1981-)，男，主治醫師，主要研究方向為危重疾病的診斷及治療。E-mail:wang44shoujaing@163.com

邢柏(1976-)，男，主任醫師，主要研究方向為危重疾病及膿毒癥的病理生理研究。E-mail:xb36370887@163.com

2017-08-22)