內科胸腔鏡對老年不明原因胸腔積液患者的診斷價值

隋 雨 谷 月 溫中梅 高麗娜 劉超英

(吉林大學第一醫院呼吸科，吉林 長春 130021)

內科胸腔鏡對老年不明原因胸腔積液患者的診斷價值

隋 雨 谷 月 溫中梅 高麗娜1劉超英

(吉林大學第一醫院呼吸科，吉林 長春 130021)

目的探討內科胸腔鏡技術在胸膜疾病診斷中的價值。方法應用內科胸腔鏡技術對148例不明原因胸腔積液老年患者進行檢查。結果病理明確診斷123例，未能明確診斷25例；結核67例，胸膜轉移癌56例，其中來源于肺癌48例，婦科腫瘤2例，胃腸道腫瘤1例，胸膜間皮瘤4例，內分泌癌1例。結核T斑點對結核性胸膜炎診斷率為79.17%，敏感度為81.25%，特異度為75.00%，胸水CEA對惡性胸腔積液的診斷率96.00%，敏感度92.86%，特異度98.28%。結論對不明原因胸腔積液患者應用內科胸腔鏡技術具有微創、安全的特點，呼吸科醫師可學習掌握，且其胸膜疾病的確診率較高。

內科胸腔鏡；胸腔積液

內科胸腔鏡是一項微創的侵入性操作技術，呼吸內科醫生通過這項技術能觀察患者胸膜并評估判斷胸膜疾病，可在鏡頭直視下觀察患者的胸膜腔并進行胸膜壁層和(或)臟層活檢及根據情況行胸膜粘連松解、激光消融術及胸膜固定術，此項技術的應用對肺及胸膜疾病的診斷和治療具有十分重要的臨床意義。胸膜疾病是呼吸系統疾病的一個重要組成部分，胸腔積液常見病因有100多種，除常見的肺、胸膜疾病外，還可由心臟、肝臟、結締組織等其他組織器官疾病引起。臨床上醫生通常通過常規胸腔穿刺抽取胸腔積液進行相關化驗檢查，可明確其中一部分胸腔積液的病因。但是胸水的化驗無法取得病理，且經皮穿刺胸膜活檢的陽性率低，導致仍有約25%〔1〕，甚至更多的胸腔積液患者不能明確診斷而無法給予針對病因的明確治療方案。本文分析合理應用內科胸腔鏡檢查術對老年胸腔積液病因的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年6月至2016年6月吉林大學第一醫院經常規檢查未能明確胸膜疾病病因而行內科胸腔鏡的老年病例148例，男性77例(52.0%)，女性71例(48.0%)，年齡60～84歲，平均(68±5.4)歲。病例均行肺部CT及超聲提示存在胸腔積液，病歷資料完整，入院后行胸水常規、乳酸脫氫酶(LDH)、腺苷脫氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)、脫落細胞學檢查、血清血沉(ESR)、C-反應蛋白等，根據上述檢查結果分析但未能明確病因。排除標準：病例資料不完整、手術不耐受、診斷已明確為行鏡下治療者；合并心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全者；合并精神障礙、意識障礙及有手術麻醉禁忌證患者。

1.2儀器設備 應用德國進口硬式胸腔鏡。所有病例在術前行肺CT、B超檢查以了解胸腔積液量、胸膜增厚、粘連及包裹情況，均行血常規、凝血常規、外科綜合、心電圖、肺功能等檢查確定無手術禁忌證。

1.3方法 手術前對異常病變位置進行觀察分析確定最佳切口位置。患者取健側臥位，取對側腋前-后線第4～6肋間，常取超聲定位胸水最深處為切口部位。常規手術準備及操作，同時行心電、血壓、血氧飽和度監測。從穿刺點自皮膚至胸膜逐層浸潤麻醉，切開1～2 cm切口，用止血鉗自皮下鈍性分離至胸膜，置入內科胸腔鏡配套套管針完成后退出管芯，邊負壓吸引胸腔積液邊注入過濾空氣建立人工氣胸，暴露臟壁胸膜廓清視野，按內、前、上、后、側、下順序仔細觀察臟層、壁層、膈胸膜及切口周圍胸膜并對可疑部位取樣活檢，觀察無活動性出血后退鏡，置入胸腔閉式引流管，皮膚縫針固定，術中嚴格監護患者各項生理指標并給予針對性護理措施。對采集到的標本送檢病理結合患者病史、癥狀進行臨床診斷。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗。

2 結 果

2.1術后病理確診 術后病理明確診斷123例(83.1%)：結核性胸膜炎67例(45.3%)，胸膜轉移癌56例(37.8%)，其中來源于肺癌48例(肺癌中肺腺癌41例，肺鱗癌2例，小細胞癌2例，未分型肺癌3例)，婦科腫瘤2例，胃腸道腫瘤1例，胸膜間皮瘤4例，內分泌癌1例。未能明確診斷25例(16.9%)。

2.2結核T斑點與結核性胸膜炎的符合情況 24例行結核T斑點檢測對結核性胸膜炎的診斷率、敏感度、特異度見表1。

2.3胸水CEA與惡性胸膜疾病的符合情況 以CEAgt;3.4 ng/ml為陽性閾值，100例患者檢測胸水CEA，對惡性胸腔積液的診斷率、敏感度、特異度見表2。

表1 結核T斑點與結核性胸膜炎的符合情況〔n(%)〕

表2 胸水CEA與惡性胸膜疾病的符合情況〔n(%)〕

2.4病理結果未能明確診斷患者情況 電話隨訪，其中5例未能完成隨訪，20例隨訪患者中3例死亡(1例因嚴重外傷死亡，1例死于突發腦血管病，1例死于糖尿病敗血癥)。17例存活患者中有3例未復查積液，2例考慮與肺炎相關經抗炎治療后好轉，1例為膿胸，2例為系統性疾病相關胸腔積液，1例行支氣管鏡檢查后確診肺鱗癌，1例于上級醫院就診后診斷為惡性間皮瘤，2例考慮結核可能性大，患者于結核病院抗結核治療后好轉，1例待除外間皮瘤于當地按胸膜間皮瘤化療后積液消失，余4例經結核病院、上級醫院會診未確定診斷。

2.5內科胸腔鏡下所見 結核性胸膜炎：臟胸膜和(或)壁胸膜充血水腫，見單發或多發，大小不等或粟粒樣結節，部分結節表面被覆白色壞死物質或干酪樣改變，其中大部分壁層胸膜與臟層胸膜有不同程度的粘連。胸膜轉移癌最多為肺癌來源，鏡下所見為彌漫的多發大小不等灰白色、紅色菜花樣、乳頭樣結節或斑塊，表面粗糙、血運豐富、觸之易出血，胸膜表面黏膜常見瓷白色樣改變，大部分胸膜之間無明顯粘連。胸膜間皮瘤鏡下見胸膜表面菜花樣結節、散在小結節、纖維素滲出。其余種類病變因樣本數較少無法概括鏡下表現特點。

3 討 論

內科胸腔鏡對胸腔積液診斷率可達71%～97%〔2〕，本研究與之相仿，相比胸水脫落細胞學陽性率22.0%及經皮胸膜穿刺活檢陽性率36.0%〔3〕而言，內科胸腔鏡對胸膜疾病的診斷率具有顯著優勢，而外科胸腔鏡雖診斷率更高但需全身麻醉、手術創傷大且費用高導致患者不易接受。

我國結核性胸腔積液和惡性胸腔積液占不明原因胸腔積液的前2位，我國是結核病高發區，結核性病變是引起胸腔積液的最主要原因，本文結果與文獻報道〔4，5〕相同。但是在How等〔6〕研究中，惡性胸腔積液最常見，這種差別的產生考慮可能與不同地區結核患病率有關。肺腺癌多見可能原因有：腺癌細胞傾向于管外生長可循肺泡壁蔓延早期即可侵犯血管、淋巴管發生轉移；腺癌多為周圍型、位于肺的周邊，更容易波及胸膜使其完整性受到破壞，引起胸膜表胸水重吸收功能減少。

CEA對惡性胸腔積液的診斷特異性較高，說明胸水CEA低于陽性閾值時對惡性胸腔積液排除具有較大意義，可結合胸水CEA水平對積液的良惡性初步評估。本研究提示血清腫瘤標志物對積液性質的判斷也同樣有重要意義。

結核T斑點檢查是一種對潛在結核感染的診斷依據。研究顯示結核T斑點靈敏度92.9%、特異度68.8%〔3〕與本研究結果相似，可見結核T斑點對結核性胸膜炎的診斷靈敏度高，但特異度低。因此T斑點結果陽性時對于結核性胸膜炎具有較好的診斷價值，但當T斑點結果陰性時仍不能排除診斷可能，需根據臨床資料分析或進一步檢查。

1Loddenkemper R.Thoracoscopy-state of the art〔J〕.Eur Respir J,1998；11(1)：213-21.

2姚小鵬，李 強，白 沖，等.224例胸腔積液胸腔鏡檢查術分析〔J〕.中國內鏡雜志，2006；12(2)：192-3.

3He Y，Zhang W，Huang T，etal.Evaluation of a diagnostic flow chart applying medical thracoscopy，adenosine deaminase and T-SPOT.TB in diagnosis of tuberculous pleural effusion〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015；19(19)：3563-8.

4童朝輝，王 臻，徐莉莉，等.可彎曲電子內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007；30(7)：533-7.

5謝燦茂.胸膜疾病的流行概況〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2001；24(1)：12-3.

6How SH，Chin SP，Zal AR，etal.Pleual effusions：role of commonly available investigations〔J〕.Singapore Med J，2006；47(7)：609-13.

〔2017-03-23修回〕

(編輯 王一涵)

R561

A

1005-9202(2017)22-5649-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.075

1 齊齊哈爾醫學院附屬醫院呼吸一科

劉超英(1975-)，女，副教授，碩士生導師，主要從事慢性阻塞性肺疾病及哮喘研究。

隋 雨(1991-)，女，在讀碩士，主要從事慢性阻塞性肺疾病及哮喘研究。