自制中藥治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的臨床觀察

高 杰 郭英碩 付晨菲 張 婷 林 權(quán) 劉松梅 劉 洋 宋美玉

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

自制中藥治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的臨床觀察

高 杰 郭英碩1付晨菲1張 婷1林 權(quán)1劉松梅1劉 洋1宋美玉1

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

目的觀察院內(nèi)自制中藥口服聯(lián)合蓬子菜浸出液外敷治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效。方法將108例患者隨機(jī)分為3組，治療組36例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服自制中藥聯(lián)合蓬子菜浸出液濕敷；對(duì)照組37例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服脈血康聯(lián)合硫酸鎂注射液濕敷；空白組35例，行常規(guī)治療。分別觀察三組療效。結(jié)果治療后治療組、對(duì)照組、空白組的總有效率分別為97.2%；78.3%；54.2%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組與空白組(Plt;0.05)。結(jié)論口服自制中藥聯(lián)合蓬子菜浸出液外敷腫脹患肢能明顯緩解乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫。

中藥；蓬子菜；乳腺癌；淋巴水腫

隨著乳腺癌診斷與治療的發(fā)展，患者生存率明顯改善，但淋巴水腫作為其并發(fā)癥，由于長(zhǎng)期影響患者的生活。多數(shù)乳腺癌術(shù)后患者將于3年內(nèi)出現(xiàn)淋巴水腫。研究報(bào)道，乳腺癌治療后3年內(nèi)的淋巴水腫發(fā)生率為15%～54%〔1〕。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率與很多因素有關(guān)，如年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腋窩清掃范圍的增大，接受術(shù)后放療和出現(xiàn)術(shù)后傷口并發(fā)癥等均會(huì)增加淋巴水腫的發(fā)生率，其中放療與腋窩清掃范圍為顯著因素〔2〕。淋巴水腫的發(fā)生較為緩慢，一旦發(fā)生，處理起來相對(duì)困難，而且病情容易反復(fù)。本研究旨在觀察口服自制中藥聯(lián)合蓬子菜浸出液濕敷腫脹患肢的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年5月至2016年10月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌手術(shù)，術(shù)后不同時(shí)間段出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫，于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周圍血管病科就診的108例女性患者，其中行改良根治術(shù)80例，保乳手術(shù)28例。將患者隨機(jī)分為3組，治療組36例，其中保乳手術(shù)9例，行改良根治術(shù)27例；術(shù)后出現(xiàn)左上肢腫脹17例，右上肢腫脹19例；平均年齡(43.1±2.2)歲，病程(2.5±0.3)年，術(shù)后上肢水腫時(shí)間3～12個(gè)月，其中接受術(shù)后放療7例。對(duì)照組37例，其中保乳手術(shù)10例，行改良根治術(shù)27例；術(shù)后出現(xiàn)左上肢腫脹20例，右上肢腫脹17例；平均年齡(41.7±3.1)歲，病程(2.4±0.3)年，術(shù)后上肢水腫時(shí)間3～11個(gè)月，其中接受術(shù)后放療9例。空白組35例，其中保乳手術(shù)9例，行改良根治術(shù)26例；術(shù)后出現(xiàn)左上肢腫脹17例，右上肢腫脹18例；平均年齡(42.4±2.8)歲，病程(2.3±0.5)年，術(shù)后上肢水腫時(shí)間4～12個(gè)月，其中接受術(shù)后放療3例。3組術(shù)式、術(shù)后放療、年齡、病程及術(shù)后水腫時(shí)間等一般資料比較無顯著差異(Pgt;0.05)。患者治療前通過激光淋巴成像檢查儀對(duì)患肢的阻塞程度進(jìn)行判斷，阻塞程度分為無阻塞、輕微阻塞、輕度阻塞、中度阻塞及重度阻塞5個(gè)等級(jí)。3組患者治療前水腫程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前淋巴阻塞程度(n)

1.2治療方法 常規(guī)治療:七葉皂苷鈉10 mg，1次/d靜點(diǎn)；丹參多酚酸鹽200 mg，1次/d靜點(diǎn)；雙上肢氣壓治療，1次/d，每次20 min。(1)治療組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服自制中藥，5粒/次，3次/d。自制中藥為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周圍血管病科處方，由李令根教授經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)研制而成，主要成分：蓬子菜、三棱、澤瀉、茯苓、黃柏、莪術(shù)。配合蓬子菜浸出液濕敷20 min，每日早晚各1次。用蓬子菜浸出液浸潤(rùn)紗布，濕敷于腫脹的患肢，并用保鮮膜包裹濕敷患肢，減慢藥物揮發(fā)。(2)對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服脈血康膠囊，3粒/次，3次/d。配合硫酸鎂注射液濕敷于手臂腫脹處20 min，每日早晚各一次。(3)空白組：行常規(guī)治療。1個(gè)療程為10 d，3組均進(jìn)行3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后分別測(cè)量患者上臂和前臂的周徑。利用軟尺沿著上肢測(cè)量可重復(fù)利用的固定間隔的解剖標(biāo)記點(diǎn)的周徑，本次實(shí)驗(yàn)選擇腕橫紋腕上10 cm處、肘部鷹嘴上10 cm處進(jìn)行標(biāo)記測(cè)量。②血清學(xué)指標(biāo)：治療前后檢測(cè)凝血功能和生化全項(xiàng)。

1.4療效評(píng)價(jià) ①患肢淋巴水腫改善程度：通過治療前后患肢周徑對(duì)比，計(jì)算有效指數(shù)(當(dāng)患肢水腫包括上臂與前臂時(shí)，分別算出上臂與前臂的有效指數(shù)，取兩者的平均值為總有效指數(shù))。有效指數(shù)gt;90%為顯效，10%～90%為有效，lt;10%為無效。有效指數(shù) =(治療前患肢手臂周徑-治療后患肢手臂周徑)/(治療前患肢手臂周徑-治療前健側(cè)手臂周徑) ×100%〔3〕。②纖維蛋白原(FIB)和白蛋白(ALB)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療組顯效14例，有效21例，無效1例，總有效率97.2%；對(duì)照組顯效8例，有效21例，無效8例，總有效率78.3%；空白組顯效4例，有效15例，無效16例，總有效率54.2%，3組總有效率差異顯著(Plt;0.05)，3組治療后FIB及血清ALB水平均有顯著變化(Plt;0.05)。見表2。

表2 3組治療前后FIB、血清ALB水平比較

與治療前比較：1)Plt;0.05

3 討 論

淋巴管是一種超負(fù)荷管道，可以引流液體及諸多其他物質(zhì)(脂肪、蛋白質(zhì)、組織碎片、細(xì)胞等)。乳腺癌手術(shù)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是腋窩淋巴結(jié)清掃，但是手術(shù)往往破壞了淋巴回流的交通支，引起淋巴液回流受阻甚至中斷，淋巴液滯留于上臂組織間隙，進(jìn)而導(dǎo)致間質(zhì)中蛋白質(zhì)濃度升高，進(jìn)一步增加了組織膠體滲透壓，使水腫程度更加嚴(yán)重。另一方面纖維母細(xì)胞因淋巴液的刺激釋放更多的膠原蛋白，膠原蛋白既能增加間質(zhì)膠體滲透壓又能形成膠原纖維，膠原纖維使皮下組織纖維化,引起筋膜增厚,導(dǎo)致皮膚變硬，進(jìn)而壓迫軟組織，影響淋巴液回流,皮下組織纖維化累計(jì)淋巴管還會(huì)引起淋巴管瓣膜功能障礙，降低淋巴管壁通透性，減弱其收縮力〔4〕。手術(shù)創(chuàng)面形成瘢痕后會(huì)對(duì)腋靜脈造成壓迫引起狹窄，亦是淋巴水腫的形成原因之一。另外，患肢易發(fā)生感染，是由于巨噬細(xì)胞功能受到抑制,引起免疫功能下降所導(dǎo)致。綜上，淋巴液積聚于組織間隙，引起組織增生，繼而發(fā)生纖維化，是上肢淋巴水腫產(chǎn)生的主要原因。

中醫(yī)認(rèn)為，淋巴水腫的主要由是由于脈絡(luò)受損，耗氣傷血，以致氣虛推動(dòng)無力，血液濕滯，水濕停聚，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻而成。氣虛至血瘀其病機(jī)為濕邪瘀阻，亦與脾肺腎等臟腑的病變有關(guān)。脾虛無力，則運(yùn)化失常，津液無法上輸于肺，肺失宣發(fā)，水道不通，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，濕邪瘀阻于肢體脈絡(luò)，腎氣虧損，氣化不利，水液外溢，流注于肌膚，發(fā)為本病〔5〕。自制中藥含有蓬子菜、茯苓、黃柏、三棱、莪術(shù)、澤瀉等。方中，君藥為蓬子菜，性微辛，昧苦寒，具有活血利尿、祛瘀止癢、通經(jīng)解毒功效；臣以黃柏、蒼術(shù)，黃柏瀉火解毒，清熱燥濕且尤善驅(qū)下焦之濕熱。蒼術(shù)燥濕健脾，濕自脾來，使?jié)裥叭ザ辉偕蝗狻⑤g(shù)為佐藥，相須為用，三棱偏于破血逐瘀，莪術(shù)偏于破氣止痛，二者相須為用，相輔相成又通絡(luò)止痛、健脾利水、滲濕逐瘀之功效。香葉木苷作為蓬子菜中的有效提取物，能促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性，有效降低血液中FIB含量；能影響蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的進(jìn)程，減慢纖維蛋白的形成速度；能改善白細(xì)胞的流變性，降低白細(xì)胞與血管內(nèi)皮黏附性，進(jìn)而緩解炎癥的產(chǎn)生等作用〔6〕。

本研究顯示，口服自制中藥聯(lián)合蓬子菜浸出液外敷腫脹患肢并進(jìn)行氣壓治療，相比于另兩種治療方案，改善上肢淋巴水腫癥狀更明顯。建議術(shù)后即可開始本方案，降低淋巴水腫的發(fā)生率，延遲淋巴水腫發(fā)生的時(shí)間，改善淋巴水腫產(chǎn)生后的腫脹程度。

1Norman SA，Localio AR，Potashnik SL，etal.Lymphedema in breast cancer survivors：incidence，degree，time course，treatment，and symptoms〔J〕.J Clin Oncol，2009;27(3)：390-7.

2陳 波,賈 實(shí),張文海,等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012；41(7):637-41.

3鐘少文,方 琛,孫 楊,等.四子散外敷配合物理療法治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫〔J〕.世界中醫(yī)藥,2013；(8):929-31.

4王 玲,李惠萍,王本忠,等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫危險(xiǎn)因素的研究現(xiàn)狀〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2012；19(13):1036-40.

5杜 凱.淺談從濕論治肢體淋巴水腫〔C〕.哈爾濱：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)周圍血管病分會(huì)第五屆學(xué)術(shù)大會(huì)暨黑龍江省中醫(yī)周圍血管病2013年學(xué)術(shù)討論會(huì)論文集,2013:329-30.

6董 坤,寇韓旭,寧 馨,等.蓬子菜中香葉木苷對(duì)急性血瘀及血管內(nèi)皮功能影響的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.中醫(yī)藥信息,2015;32(6):20-2.

〔2017-02-20修回〕

(編輯 李相軍)

R28

A

1005-9202(2017)22-5620-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.061

黑龍江省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.H2015045);哈爾濱市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人基金項(xiàng)目(No.RC2015XK003018)

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)

高 杰(1971-)，女，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療周圍血管疾病研究。