重組腦鈉肽治療頑固性心力衰竭的療效及對血流動力學、心功能的影響

張健瑜 許兆延 梁 茜 梁日明 蔡煒標 岑錦明

(佛山市第一人民醫院心內科，廣東 佛山 528000)

重組腦鈉肽治療頑固性心力衰竭的療效及對血流動力學、心功能的影響

張健瑜 許兆延 梁 茜 梁日明 蔡煒標 岑錦明

(佛山市第一人民醫院心內科，廣東 佛山 528000)

目的探討重組腦鈉肽(rhBNP)治療頑固性心力衰竭的療效及對血流動力學、心功能的影響。方法頑固性心力衰竭患者56例，回顧性分析其治療方法及實驗室檢查結果，分為接受常規治療的對照組29例、接受常規治療+rhBNP治療的觀察組27例。評估兩組治療效果；采用Swan-Ganz漂浮導管測定血流動力學參數水平；應用彩色多普勒超聲儀測定心功能參數水平。結果治療前，兩組血流動力學參數、心功能參數水平差異無統計學意義(Pgt;0.05)。治療1 w后，觀察組治療總有效率高于對照組(Plt;0.05)；觀察組血流動力學指標中心靜脈壓(CVP)、右房壓(RAP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)水平低于對照組(Plt;0.05)；觀察組心功能參數左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張壓末期內徑(LVEDD)水平低于對照組，左室射血分數(LVEF)水平高于對照組(Plt;0.05)。結論rhBNP可改善頑固性心力衰竭患者心功能、優化血流動力學狀態。

頑固性心力衰竭；重組腦鈉肽；血流動力學；心功能

頑固性心力衰竭是各種心臟疾病的終末狀態，預后不佳，需采取積極的心肌保護策略以優化治療結局〔1〕。強心、利尿、調節血壓是心力衰竭治療的常規手段，但是單純采取以上治療手段在優化心功能方面的作用有限，需加入其他針對性藥物提高療效〔2〕。重組腦鈉肽(rhBNP)是腦鈉素(BNP)的人工合成制劑，可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性，已經在較多報道中證實可優化心力衰竭合并腎功能不全患者的整體狀態，但是其在頑固性心力衰竭患者中的應用效果研究目前并不多〔3〕。本研究旨在探討rhBNP治療頑固性心力衰竭患者的療效及對血流動力學、心功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入2011年5月至2016年6月佛山市第一人民醫院收治的頑固性心力衰竭患者56例，患者或家屬知情同意。回顧性分析其治療方法及實驗室檢查結果，分為接受常規治療的對照組29例，接受常規治療+rhBNP治療的觀察組27例。對照組男15例，女14例，年齡57～78〔平均(69.83±9.15)〕歲，病程1～8年，平均(4.38±0.79)年；觀察組男14例，女13例，年齡54～79〔平均(69.76±9.08)〕歲，病程1～9年，平均(4.27±0.76)年。兩組性別、年齡、心力衰竭病程差異無統計學意義(Pgt;0.05)。入選標準：(1)超聲心動圖確診心力衰竭；(2)既往規律內科治療無效或效果不佳。排除標準：(1)合并肥厚性心肌病、病毒性心肌炎、先天性心臟病、二尖瓣狹窄；(2)伴全身感染性疾病；(3)伴嚴重肝腎功能不全；(4)伴惡性腫瘤性疾病。

1.2治療方法 對照組接受臨床心力衰竭患者常規治療，包括呋塞米及螺內酯利尿、洋地黃強心、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等。觀察組在常規治療基礎上，加入rhBNP治療：rhBNP(成都諾迪康生物制藥有限公司)開始用負荷劑量1.5 μg/kg靜脈滴注，后續維持劑量0.01 μg·kg-1·min-1靜脈泵注，持續治療1 w。

1.3治療效果 治療1 w后，根據紐約心臟病協會(NYHA)分級方法評估兩組心功能優化情況，以此明確臨床治療效果：顯效(心功能Ⅰ級或提高2級)、有效(心功能提高1級)、無效(心功能分級無變化)、惡化(心功能下降≥1級)。總有效率=(顯效+有效)/總人數×100%。

1.4血流動力學參數 入院后即給兩組放置Swan-Ganz漂浮導管、監測血流動力學，治療前、治療1 w后，記錄兩組中心靜脈壓(CVP)、右房壓(RAP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)。

1.5心功能參數 治療前、治療1 w后，應用彩色多普勒超聲儀測定心功能參數，包括左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)。

1.6統計學方法 應用SPSS15.0軟件進行t檢驗、非參數秩和檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 兩組治療顯效、有效、無效、惡化比例差異有統計學意義(Plt;0.05)，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(Plt;0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%)〕

2.2兩組血流動力學比較 治療前，兩組血流動力學指標CVP、RAP、PCWP水平差異無統計學意義(Pgt;0.05)；治療后，兩組均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組(Plt;0.05)。見表2。

2.3兩組心功能參數比較 治療前，兩組心功能參數LVESD、LVEDD、LVEF水平差異無統計學意義(Pgt;0.05)；治療后，兩組LVESD、LVEDD水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，LVEF水平顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組(Plt;0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后血流動力學參數水平比較

與治療前比較：1)Plt;0.05，下表同

表3 兩組治療前后心功能參數水平比較

3 討 論

常規心力衰竭多采取強心、利尿、控制水鈉攝入等措施進行治療，但其在頑固性心力衰竭患者中的應用效果有限。較多研究證實，頑固性心力衰竭患者體內存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統、內皮素系統激活，進一步增加患者心臟前后負荷，故干預上述激素系統是疾病治療的新靶點〔4〕。BNP屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統天然拮抗劑，同時可抑制交感神經遞質釋放、抑制縮血管活性肽功能，具有松弛動脈、利鈉等功能，研究表明心力衰竭患者存在BNP表達減少，是疾病發生發展的重要原因之一〔5〕。rhBNP是BNP人工合成制劑，外源性給予rhBNP已經被證實是改善患者心功能的可靠手段。

NYHA分級是心力衰竭患者心功能狀態的最常見分級方法，可以判斷心力衰竭患者病情、評估臨床治療效果〔6〕。本研究證實在常規治療基礎上加入rhBNP可以從整體上提升患者心功能。頑固性心力衰竭患者存在顯著血流動力學異常，主要表現為心肌泵血功能減弱、心臟內血液淤積〔7〕。CVP是上下腔靜脈進入右心房的壓力，受心功能、循環血容量、血管張力影響，在其他因素不變的情況下CVP水平準確反映右心房泵血功能。RAP反映右心房血容量，與CVP水平一致，共同反映右心功能。PCWP是最重要的血流動力學指標之一，其水平反映左室充盈壓，當左室泵血能力下降、左心力衰竭或肺水腫時，均可出現PCWP水平上升〔8〕。本研究證實rhBNP加入治療后可顯著優化左右心功能，是頑固性心力衰竭患者心功能整體提升的根本原因。

rhBNP可以防止過量水鈉潴留、維護心功能，同時抑制腎素、血管緊張素等血管活性物質過量表達所致的心臟后負荷增加，減少心肌泵血做功〔9〕。頑固性心力衰竭患者隨著心肌泵血功能惡化，逐步出現心室重構，具體表現如下：(1)心臟前負荷過重，舒張末期充盈壓增加、心肌纖維被動拉長；(2)交感神經興奮性增強，RAAS過度激活，游離狀態的心肌肌鈣蛋白(cTn)Ⅰ大量釋放進入循環血，導致血清cTnⅠ含量上升；(3)左室肥厚、心肌灌注減少，心室球形改變〔10〕。超聲心動圖是反映心功能的金標準，本研究證實rhBNP治療可增強左室泵血功能、減少心動周期內血液在心室中的淤積，是心力衰竭癥狀改善的核心機制。

1付傳娣，阮海燕.硝普鈉與多巴胺和呋塞米合用治療頑固性心衰療效觀察〔J〕.中國實用內科雜志，2015；35(5)：81-4.

2Adlbrecht C，Hülsmann M，Wurm R，etal.Outcome of conservative management vs.assist device implantation in patients with advanced refractory heart failure〔J〕.Eur J Clin Invest，2016；46(1)：34-41.

3Schwarte LA，Schwartges I，Scheeren TW，etal.The differential effects of recombinant brain natriuretic peptide，nitroglycerine and dihydralazine on systemic oxygen delivery and gastric mucosal microvascular oxygenation in dogs〔J〕.Anaesthesia，2012；67(5)：501-7.

4Nakamura M，Sunagawa O，Hokama R，etal.A Case of refractory heart failure in becker muscular dystrophy improved with corticosteroid therapy〔J〕.Int Heart J，2016；57(5)：640-4.

5Zhang S，Wang Z.Effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) versus nitroglycerin in patients with heart failure：A systematic review and meta-analysis〔J〕.Medicine (Baltimore)，2016；95(44)：e4757.

6袁清茹，劉莉娟，王晉華，等.慢性心力衰竭患者血清心肌肌鈣蛋白與心臟結構功能的關系及對預后的影響〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(14)：3421-4.

7Adamo M，Barbanti M，Curello S，etal.Effectiveness of mitra clip therapy in patients with refractory heart failure〔J〕.J IntervCardiol，2015；28(1)：61-8.

8Yokokawa T，Nakazato K，Kanno Y，etal.Pulmonary hypertension and refractory heart failure in a patient with Crow-Fukase (POEMS) syndrome〔J〕.Intern Med，2013；52(10)：1061-5.

9趙子粼，許頂立，郭志剛，等.內皮祖細胞對心梗后心衰患者心功能改變的影響〔J〕.南方醫科大學學報，2011；31(3)：504-8.

10王 彥.心腎雙補強心方對慢性心衰患者心功能、血漿BNP及相關指標的影響〔J〕.中國實驗方劑學雜志，2013；19(13)：301-4.

〔2017-04-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R541.61

A

1005-9202(2017)22-5585-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.043

張健瑜(1975-)，女，副主任醫師，主要從事心力衰竭與冠心病的診治研究。