腹膜后局限性Castleman's病的臨床特點(diǎn)及治療策略

廖文峰 張振庭 刁磊 張超 張艷輝 婁越亮 楊慶 姚欣

腹膜后局限性Castleman's病的臨床特點(diǎn)及治療策略

廖文峰 張振庭 刁磊 張超 張艷輝 婁越亮 楊慶 姚欣

目的：探討腹膜后局限性Castleman's病的臨床特點(diǎn)及治療策略，提高對(duì)該疾病的診治水平。方法回顧性分析2002年1月至2016年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的18例腹膜后局限性Castleman's病患者的臨床資料，所有組織標(biāo)本均經(jīng)病理確診為Castleman's病，16例為透明血管型，2例為混合型。分析其人口學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、病理、治療和預(yù)后特征。結(jié)果18例患者中男性4例、女性14例，平均年齡為44.1（24～70）歲。腫瘤位于腎臟1例，腎上腺區(qū)域8例，腎上腺外腹膜后9例。具有臨床不典型腹痛癥狀7例，中度貧血患者1例。患者均行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間平均為153.3（60～260）min，術(shù)中出血量為447.2（10～3 000）mL；2例患者術(shù)后輸血，1例術(shù)后出現(xiàn)尿瘺并發(fā)癥，保守治療后好轉(zhuǎn)。中位隨訪時(shí)間為25個(gè)月，1例患者術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)死亡。結(jié)論腹膜后局限性Castleman's病臨床罕見(jiàn)，術(shù)前診斷困難，確診依賴于病理檢查。目前手術(shù)切除為主要治療方法，預(yù)后較好。

腹膜后局限性Castleman's病 手術(shù) 臨床特點(diǎn) 治療

Castleman's病以多克隆淋巴組織增生為特點(diǎn)，1954年由Castleman首先報(bào)道［1］，是一種介于良、惡性之間的不典型淋巴結(jié)增生癥。Castleman's病全身均可發(fā)生，在所有Castleman's病中，約70%患者發(fā)生在胸部、15%為頸部、15%為腹部和盆腔；淋巴結(jié)外組織也可受累，如肺部、咽喉、甲狀腺、胰腺、肌肉組織［2］。特發(fā)于腹膜后的局限性Castleman's病臨床少見(jiàn)，對(duì)其臨床、病理特點(diǎn)及治療和預(yù)后有待深入了解。本研究回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院近十幾年來(lái)診治的1 8例腹膜后局限性Castleman 's病的臨床病理表現(xiàn)及診療特點(diǎn)，旨在為今后的臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2 0 0 2年1月至2016年12月經(jīng)病理診斷為Castleman's病的患者152例，根據(jù)病理及臨床資料篩選出18例腹膜后局限性Cas?tleman's病患者。所有患者均行手術(shù)治療，按腫瘤部位分類，其中位于腎上腺區(qū)域8例、腎上腺外區(qū)域9例、腎臟腫瘤1例。男性4例，女性14例；年齡為24～70歲，平均年齡為44.1（24～70）歲。既往有結(jié)腸癌病史患者1例，高血壓病史2例，甲狀腺功能減低病史2例。有臨床表現(xiàn)患者8例，其中7例為不典型腹疼腹脹，1例為貧血導(dǎo)致疲乏癥狀，其余患者無(wú)臨床不適癥狀。11例患者行腎上腺功能學(xué)檢查，尿液VMA均正常；3例患者術(shù)前D-二聚體檢查升高；2例患者貧血，其中1例入院檢查血紅蛋白為80 g/L。體格檢查體表無(wú)腫大淋巴結(jié)，腹部查體未能觸及明顯腫物。患者詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行超聲檢查，提示為孤立或卵圓形低回聲腫物，回聲不均勻，腫物周邊及內(nèi)部可見(jiàn)異常血流信號(hào)。17例患者行增強(qiáng)CT檢查，腫瘤直徑為2.5～13.2 cm，平均為5.0 cm。主要表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則孤立腫物，個(gè)別有分葉，腫瘤密度均勻，強(qiáng)化期腫瘤強(qiáng)化不明顯，延遲掃描腫瘤顯示有強(qiáng)化（圖1）。18例患者中6例可見(jiàn)腫物內(nèi)有條索樣分隔及鈣化斑塊，4例腹膜后存在散在小淋巴結(jié)，1例結(jié)腸癌術(shù)后患者的術(shù)前診斷不除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 18例腹膜后局限型Castleman's病患者臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后Table 1 Clinical features of 18 patients with unicentric retroperitoneal Castleman’s disease

圖1 腹膜后局限性Castleman's病CT檢查Figure 1 CT manifestation of retroperitoneal Castleman’s disease

1.2.2 治療方法 18例患者均行手術(shù)治療，完整切除腫物。腫瘤位于腎上腺區(qū)域患者行腎上腺腫物切除或切除同側(cè)全部腎上腺，其中1例腫瘤較大，包繞腎血管，同期切除同側(cè)腎臟；1例腎臟腫瘤行腎部分切除術(shù)，其余患者行局部腹膜后腫物切除術(shù)。術(shù)中出血量為10～3 000 mL，平均為447.2 mL，2例患者輸血治療，1例患者術(shù)后有尿瘺，保守治療后好轉(zhuǎn)。

1.2.3 隨訪 隨訪時(shí)間為患者確診之日起至2016年12月31日。隨訪方法為門(mén)診復(fù)診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、生化檢查、腹部B超、胸片，評(píng)估腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)，了解生存狀況。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

18例患者均獲得完整組織病理分型，其中16例為透明血管型，2例為混合型。透明血管型的典型表現(xiàn)為淋巴濾泡異常增生，伴有退行性的生發(fā)中心，退行的生發(fā)中心有玻璃樣變，并含有濾泡樹(shù)突細(xì)胞。漿細(xì)胞型的特點(diǎn)是增生的生發(fā)中心以及淋巴濾泡間大量聚集的多克隆的漿細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色顯示濾泡中心細(xì)胞CD20陽(yáng)性（表明為B細(xì)胞），散在分布的細(xì)胞呈CD21陽(yáng)性（樹(shù)突狀細(xì)胞），血管內(nèi)皮細(xì)胞CD34陽(yáng)性（圖2）。混合型兼有透明細(xì)胞型和漿細(xì)胞型特征。

圖2 透明血管型腹膜后局限性Castleman's病理檢查Figure 2 Histology of hyaline vascular-unicentric retroperitoneal Castleman’s disease

2.2 隨訪結(jié)果

18例患者均獲得隨訪，隨訪率100%，隨訪時(shí)間為6～175個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為26個(gè)月，1例患者術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)，內(nèi)科保守治療后死亡。其余患者隨訪至今未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

Castleman's病是一種少見(jiàn)的淋巴結(jié)增生性疾病，其病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有研究顯示［3］，人類皰疹病毒-8（human herpesvirus-8，HHV-8）和人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）過(guò)度分泌及免疫紊亂等與發(fā)病有關(guān)。臨床上按腫大淋巴結(jié)的分布分為單中心局限型和多中心型。國(guó)際Castleman's病協(xié)作組根據(jù)是否存在HHV-8感染進(jìn)一步將多中心型分為HHV-8陽(yáng)性及HHV-8陰性，3種類型在治療方案及組織病理類型上不相同［4］。病理學(xué)上，按組織學(xué)特征分為透明血管型、漿細(xì)胞型和兼有二者特征的混合型。單中心局限型最多見(jiàn)的是透明血管型，多中心型最多見(jiàn)的是漿細(xì)胞型。透明細(xì)胞型多見(jiàn)于30～40歲年輕人，約占Castleman's病的90%，漿細(xì)胞性占不到10%［5］。透明血管型的特征是淋巴濾泡異常，伴有退行性的生發(fā)中心，周圍是洋蔥皮樣排列的小淋巴細(xì)胞組成的增生薄膜區(qū)域。退行的生發(fā)中心可能有玻璃樣變，并含有濾泡樹(shù)突細(xì)胞。漿細(xì)胞型的特點(diǎn)是增生的生發(fā)中心以及淋巴濾泡間大量聚集的多克隆的漿細(xì)胞。在兩種類型中，淋巴細(xì)胞間的區(qū)域內(nèi)均出現(xiàn)顯著的血管再生。

有文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜后局限性Castleman's病占臨床Castleman's病的7%，而位于腎上腺區(qū)域的腫瘤占2%［6］。本研究Castleman's病患者中腹膜后局限性腫瘤占11.8%，腎上腺區(qū)域占5.2%，高于上述文獻(xiàn)報(bào)道。腹膜后局限性Castleman's病相對(duì)其他部位局限性Castleman's病生存率要低，Talat等［7］統(tǒng)計(jì)分析不同部位Castleman's病10年死亡率，腹膜后為11.1%（4/ 36）、縱隔6.1%（4/66）、腹部2.4%（1/41）、盆腔0（0/ 50）。患者發(fā)病年齡較輕，多數(shù)無(wú)臨床癥狀，體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。少數(shù)腫瘤較大患者有腹痛、腰痛不適。部分病例伴有全身癥狀，如發(fā)熱、貧血、乏力、盜汗，少數(shù)患者還可伴有副腫瘤性天皰瘡（paraneoplastic pemphigus，PNP）［8］。腹膜后局限性Castleman's病影像學(xué)特征不明顯，發(fā)生于腎上腺區(qū)域的腫瘤易誤診為腎上腺其他腫瘤，特別是腫瘤較大時(shí)［9］。王仁貴等［10］總結(jié)了局限性Castleman's病的CT表現(xiàn)后認(rèn)為，對(duì)于縱隔或后腹膜腔的巨大（均）孤立性腫物，Castle?man's病合并鈣化率為5.0%～20.8%，CT掃描可清晰顯示本病鈣化的分布和形態(tài)特征，中央?yún)^(qū)分支狀鈣化并伴有顯著均勻強(qiáng)化時(shí)提示應(yīng)特別注意局限性Castleman's病的診斷，本研究病例中5例患者CT掃描也可見(jiàn)到中央分支狀鈣化。CT的另一個(gè)表現(xiàn)特征為腫瘤軟組織部分呈均勻顯著強(qiáng)化，且少數(shù)伴有壞死液化，腫瘤越大越明顯。腫瘤顯著均勻強(qiáng)化和中央?yún)^(qū)分支狀鈣化的特征對(duì)于局限Castleman's病的定性診斷和鑒別診斷具有參考意義［11］。鑒別診斷包括發(fā)生后腹膜腔內(nèi)血供豐富或合并鈣化的腫瘤及腫瘤樣病變，如嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、炎性假瘤、血管性腫瘤（如血管內(nèi)皮腫瘤等）、神經(jīng)纖維瘤等，這些病變的鈣化多為缺血壞死、肉芽腫、腫瘤性或包膜鈣化，不會(huì)出現(xiàn)沿瘤內(nèi)小血管走行分布的分支狀鈣化，且分布呈隨機(jī)性。本研究患者大部分位于腎上腺區(qū)域，術(shù)前化驗(yàn)檢查尿液VMA及皮質(zhì)醇指標(biāo)均正常，與腎上腺腫瘤不易鑒別，誤診率極高，術(shù)中腫瘤大多與腎上腺分界不清。

局限于腹膜后的局限性Castleman's病本身并不造成患者的不適，Castleman's瘤本身無(wú)內(nèi)分泌功能，當(dāng)患者就診時(shí)瘤體往往較大，腫瘤較大可出現(xiàn)壓迫癥狀，如腰腹部疼痛、下腔靜脈受壓后下肢水腫等。本研究患者中有1例手術(shù)切除的腫瘤大小為13.2 cm×12.0 cm，與周圍組織黏連，尤其是與后腹壁的肌肉組織有明顯的黏連，術(shù)中出血較多。Castleman's病合并PNP時(shí)以黏膜損害，尤其是口腔黏膜的廣泛糜爛，皮膚多形性皮疹，且合并腫瘤為特征，臨床少見(jiàn)，且采用類固醇激素，免疫抑制劑等內(nèi)科治療無(wú)效，有文獻(xiàn)報(bào)道10%PNP病例繼發(fā)于Castleman's病［12］。如不能及時(shí)診斷，切除腫瘤，死亡率極高。對(duì)于疑似PNP患者，應(yīng)進(jìn)一步行B超、CT等檢查，早期發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤。余國(guó)攀等［13］報(bào)道4例合并PNP的局限性Castleman's病患者，術(shù)后1個(gè)月PNP完全緩解。本研究腹膜后Castleman's病患者并未發(fā)現(xiàn)合并PNP。位于腎上腺區(qū)域腫瘤術(shù)前均按腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備，術(shù)中患者體征平穩(wěn)，無(wú)明顯血壓波動(dòng)。手術(shù)完整切除腫物是目前局限性Castleman's病最有效、最主要的治療方法，可以達(dá)到治愈的目的。一旦準(zhǔn)備行手術(shù)治療，應(yīng)該盡快做好手術(shù)切除準(zhǔn)備。術(shù)式多選擇開(kāi)放經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，視野清楚，空間大，可以盡量避免損傷周圍器官，部分腫瘤不大的患者可選擇微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)［14］。腫瘤有時(shí)難以單獨(dú)切除，本研究1例患者腫瘤包繞腎血管，術(shù)中一并切除同側(cè)腎臟，盡量減少腫物殘留及復(fù)發(fā)概率。1例混合型Castleman's病患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)，全身多發(fā)腫大淋巴結(jié)，無(wú)法手術(shù)切除。對(duì)于腫瘤較大、病理檢查為混合型的Castleman病，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)定期密切隨訪。

綜上所述，手術(shù)是局限性Castleman's病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，腫瘤切除后的長(zhǎng)期預(yù)后好。術(shù)后需要定期復(fù)查，注意有無(wú)復(fù)發(fā)及其他部位有無(wú)生長(zhǎng)，單發(fā)的腫瘤切除后效果好，及早手術(shù)，完整切除腫瘤，患者可長(zhǎng)期生存。

[1]Castleman B,Iverson L,Menendez VP.Localized mediastinal lymph node hyperplasia resembling thymoma[J].Cancer,1956,9(4):822-830.

[2]Bonekamp D,Horton KM,Hruban RH,et al.Castleman disease:the great mimic[J].Radiographics,2011,31(6):1793-1807.

[3]Dupin N,Diss TL,Kellam P,et al.HHV-8 is associated with a plasmablastie variant of Castlleman disease that is linked to HHV-8-positive plasmablastie lymphoma[J].Blood,2000,95(4):1406-1412.

[4]Newman SK,Jayanthan RK,Mitchell GW,et al.Taking control of Castleman disease:leveraging precision medicine technologies to accelerate rare disease research[J].Yale J Biol Med,2015,88(4):383-388.

[5]Dispenzieri A,Armitage JO,Loe MJ,et al.The clinical spectrum of Castleman's disease[J].Am J Hematol,2012,87(11):997-1002.

[6]Modi P,Trivedi A,Rahul G,et al.Retroperitoneal pararenal Castleman's tumor in an adolescent managed laparoscopically[J].J Endourol,2008, 22(11):2451-2454.

[7]Talat N,Belgaumkar AP,Schulte KM.Surgery in Castleman's disease a systematic review of 404 published cases[J].Ann Surg,2012,255(4): 677-684.

[8]Liu N,Qiu FB,Li FD.Epidemiological and clinical characteristics of Castleman's disease[J].World Chin J Digestol,2008,16(30):3469-3473. [劉寧,邱法波,李奉達(dá).Castleman's病流行病學(xué)及臨床特征[J].世界華人消化雜志,2008,16(30):3469-3473.]

[9]Santomauro M,Choe C,Heimbigner J,et al.Castleman's disease in the left suprarenal region,mimicking an adrenal neoplasm[J].Urology, 2011,78(2):319.

[10]Wang RG,Na J,Bin HY,et al.Characteristic calcification of localized Castleman's disease:CT and histopathologic appearance[J].Chin J Radiol,2002,36(4):354-356[王仁貴,那佳,賓懷有,等.局限性Castleman病特征性鈣化的CT表現(xiàn)和病理學(xué)對(duì)照[J].中華放射學(xué)雜志,2002,36 (4):354-356.]

[11]Zheng W,Liu Y,He C,et al.Preliminary experience of CT features of Castleman's disease[J].Sichuan Medi J,2016,37(1)100-103.[鄭偉,劉云,何闖,等.腹膜后Castleman's disease CT表現(xiàn)特征初步探討[J].四川醫(yī)學(xué),2016,37(1)100-103.]

[12]Kim SC,Chang SN,Lee IJ,et al.Localized mucosal involvement and severe pulmonary involvement in a young patient with paraneoplastic pemphigus associated with Castleman's tumour[J].Br J Dermatol, 1998,138(4):667-671.

[13]Yu GP,Wang SJ,Shi J,et al.Clinical features and prognosis in 49 patients withCastleman'sdisease[J].ActaAcadeMedi Sin,2009,31(5):570-574. [余國(guó)攀,王書(shū)杰,師杰,等.Castleman病的臨床特點(diǎn)和預(yù)后[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2009,31(5):570-574.]

[14]Martin AK,Stauffer JA.Retroperitoneal unicentric Castleman's diseasea hyaline vascular challenge[J].J Gastrointest Surg,2014,18(10):1878-1880.

（2017-07-18收稿）

（2017-11-01修回）

（編輯：武斌 校對(duì)：孫喜佳）

Clinical characteristics and treatment of unicentric retroperitoneal Castleman's disease

Wenfeng LIAO,Zhenting ZHANG,Lei DIAO,Chao ZHANG,Yanhui ZHANG,Yueliang LOU,Qing YANG,Xin YAO

Department of Genitourinary Oncology, Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital; National Clinical Research Center forCancer, Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy, Tianjin; Tianjin's Clinical Research Center for Cancer, Tianjin 300060, China

Xin YAO; E-mail: yaoxin@tjmuch.com.cn

Objective:To investigate the clinical characteristics and treatment analysis of unicentric retroperitoneal Castleman's disease(CD) and to improve its levels of diagnosis and treatment.Methods:The clinical data of 18 patients with unicentric retroperitonealCD were retrospectively reviewed from January 2002 to December 2016. We analyzed the demographic characteristics, clinical features,histological diagnosis, treatment, and prognostic characteristics of these patients.Results:The patients comprised 4 males and 14 females with a median age of 44.1 years old (ranging from 24 years old to 70 years old). The tumor was located in the kidney in onecase, while it was located in the adrenal region in eight cases. In the other cases, the tumor was in the retroperitoneal region. Sevenpatients had a clinical atypical abdominal pain, and one patient had moderate anemia. All patients underwent surgical resection. Themean operation time was 153.3 min with a range of 60 min to 260 min. The mean blood loss was 447.2 mL (ranging from 10 mL to 3000 mL). Two cases had blood transfusion after operation, and one had urinary fistula complication. CD was confirmed by histopathology.Hyaline vascular type of CD was observed in 16 cases, and mixed type of CD was observed in 2 cases. The median follow-up was 25 months. One patient had tumor recurrence after 2 years of operation and died. Other patients remained alive without recurrence.Conclusion:Unicentric retroperitoneal CD is a rare disease that is often misdiagnosed because of the absence of specific clinical manifestations.The final diagnosis depends on the results of a pathologic examination. Complete surgical resection offers a favorable result for unicentric retroperitoneal CD.

unicentric retroperitoneal Castleman's disease, surgery, clinical characteristics, treatment

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津市300060）

姚欣 yaoxin@tjmuch.com.cn

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.21.809

廖文峰 專業(yè)方向?yàn)槊谀蛳的[瘤臨床及基礎(chǔ)研究。E-mail：liaowf2011@163.com