慢性中性粒細胞白血病1例

楊慧 肖葵霞 閆樹昕 王冉 于媛 秦雪梅 陳春燕

慢性中性粒細胞白血病1例

楊慧 肖葵霞 閆樹昕 王冉 于媛 秦雪梅 陳春燕

慢性中性粒細胞白血病 CSF3RT618I突變 治療

患者男性，60歲，于2013年12月就診于山東大學齊魯醫院，行右側疝氣修補術時發現脾腫大、白細胞升高，外周血白細胞波動在20×109/L左右，分葉核粒細胞約占85%，血小板和紅細胞計數正常，未見幼稚細胞。2014年1月行骨髓穿刺檢查：骨髓增生活躍，以粒系增生為主，無骨髓纖維化（圖1～3），NAP積分為310分，陽性率92%。無Ph染色體，BCR-ABL1融合基因（-），JAK2-V617F突變（-），單克隆免疫球蛋白檢查正常，全身CT掃描排除腫瘤和感染性疾病。初步診斷：骨髓增殖性疾病，未予治療。2014年10月患者出現消化道出血，初步診斷為乙肝肝硬化、門脈高壓、脾腫大，遂行脾臟切除+賁門胃底靜脈離斷術。術中見肝臟輕度結節性肝硬化表現，脾臟大小為20 cm×20 cm×15 cm。術后2 d患者出現高熱、呼吸困難，白細胞升高至105×109/L，中性粒細胞占90%，血小板165× 109/L。考慮患者白細胞升高是術后感染和手術應激導致的類白血病反應，給予抗感染和支持治療。4周后患者白細胞逐漸減少至40×109/L左右，血小板升至1 000×109/L以上，血涂片示中性粒細胞增多，分葉核粒細胞占92%，細胞質中見中毒顆粒和D?hle小體，未成熟粒細胞占2%。脾臟組織病理示：充血性脾腫大，成熟中性粒細胞彌漫浸潤（圖4）。再行骨髓穿刺和骨髓活檢顯示：粒系增生顯著，早幼粒細胞以下各期粒細胞、中性分葉核粒細胞比值明顯升高，部分粒細胞胞質顆粒增多，NAP積分和陽性率分別為390分和99%；未檢測到JAK2-V617F、CALR、MPL、SETBP1基因突變，也未發現PDGFRA、PDGFRB和FGFR1基因重排，CSF3RT615A（exon17突變）的截斷突變（-），但膜近側區CSF3RT618I（exon14突變）為陽性，該突變是慢性中性粒細胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）最常見的突變，是近年來發現診斷CNL特異性和敏感性非常高的分子學標記，此例患者最終診斷為CNL。目前，CNL的治療包括羥基脲、干擾素-α和口服化療藥，尚無針對CNL基因突變的標準治療。本例患者CSF3RT618I突變（+）和SETBP1突變（-），疾病處于慢性期。給予羥基脲和干擾素-α治療3年余，療效評價為病情穩定。

圖1 血涂片示分葉核粒細胞 （瑞氏-姬姆薩染色×400）Figure 1 Blood smear shows segmented neutrophils(Wright-Giemsa× 400)

圖2 骨髓穿刺示分葉核粒細胞增生為主 （瑞氏-姬姆薩染色×400）Figure 2 Bone marrow aspiration reveals predominance of myeloid lineage(Wright-Giemsa×400)

圖3 骨髓活檢示顯著增生性骨髓像 （Hamp;E×200）Figure 3 Bone marrow biopsy reveals a markedly hypercellular marrow(Hamp;E×200）

圖4 脾臟病理示成熟中性粒細胞彌漫浸潤 （Hamp;E×200）Figure 4 Diffuse mature neutrophil infiltration in the spleen(Hamp;E×200)

小結 近年來，中性粒細胞產生的主要生長因子基因CSF3R突變：膜近側區突變CSF3RT618I和截斷突變CSF3RT615A的出現，使得CNL的診斷有了突破性的進展。上述突變分別發生在CSF3R的特征性區域，導致下游激酶信號優先通過SRC家族TNK2或JAK激酶傳導［1-2］。另外，SETBP1是與CNL預后相關的突變基因，SETBP1突變陽性的CNL患者比陰性患者具有更高的白細胞計數和更差的預后。基因組的不穩定性和具有轉化能力的額外致癌基因突變，如SETBP1突變的出現，解釋了CNL會發生進展加速和急變的原因［3］。

[1]Maxson JE,Gotlib J,Pollyea DA,et al.Oncogenic CSF3R mutations in chronic neutrophilic leukemia and atypical CML[J].N Engl J Med,2013, 368(19):1781-1790.

[2]Gotlib J,Maxson JE,George TI,et al.The new genetics of chronic neutrophilic leukemia and atypical CML:implications for diagnosis and treatment[J].Blood,2013,122(10):1707-1711.

[3]Elliott MA,Tefferi A.Chronic neutrophilic leukemia 2014:update on diagnosis,molecular genetics,and management[J].Am J Hematol, 2014,89(6):651-658.

（2017-04-20收稿）（2017-06-09修回）

（編輯：孫喜佳 校對：鄭莉）

山東大學齊魯醫院腫瘤中心血液科（濟南市250012）

秦雪梅 qxmzqw21@126.com

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.21.465

楊慧 專業方向為血液病診斷與治療。E-mail：yanghui9110@163.com