“1+1+1”組合簽約分級診療模式對2型糖尿病管理和費用的效果評價

盛清+李群

摘 要 目的：探索家庭醫生與糖尿病患者“1+1+1”組合簽約和分級診療服務對管理效果和費用的影響。方法：在全科門診中選取符合入選標準的2型糖尿病患者，分成試驗組（148例）和對照組（139例）。試驗組中男性38例（25.7%），女性110例（74.3%），平均年齡（69.85±8.32）歲；對照組中男性49例（35.3%），女性90例（64.7%），平均年齡（70.78±7.24）歲，兩組性別和平均年齡差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組患者與家庭醫生實施“1+1+1”組合簽約，家庭醫生提供分級診療服務；對照組為非簽約對象，按照原有服務模式進行管理。分析管理效果和費用。結果：管理1年后，試驗組患者的糖化血紅蛋白改善和空腹血糖達標率均優于對照組（P<0.05）；年均藥品支出費用低于對照組；滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：社區實施“1+1+1”組合簽約并提供分級診療服務，可改善糖尿病患者的血糖控制水平，控制藥品費用、提高服務的滿意度。

關鍵詞 2型糖尿病；組合簽約；分級診療；效果評價

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）22-0053-03

Evaluation of 1+1+1 combination contract and tiered diagnosis and treatment mode on the effect of management and cost of type 2 diabetes mellitus

SHENG Qing， LI Qun

（Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To explore the impact of “1+1+1” combination contract by the family doctor and diabetes patients and tiered diagnosis and treatment services on the management effect and expense impact. Methods： Type 2 diabetes mellitus patients who met the inclusion criteria were selected in the general outpatient department， and divided into an experimental group （148 cases） and a control group （139 cases）. The experimental group included 38 males （25.7%） and 110 females （74.3%）， with an average age of （ 69.85±8.32） years. In the control group， there were 49 males （35.3%） and 90 females （64.7%）， with an average age of （70.78±7.24） years， and there was no significant difference between the two groups in gender and mean age（P>0.05）. In the experimental group the patients and the family doctor implemented “1+1+1” combination contract and the family doctor provided the tiered diagnosis and treatment services. The control group was the non contracted objects， and was managed according to the original service mode. Management effectiveness and expenses were analyzed. Results： After 1 year of management， the improvement of glycosylated hemoglobin and fasting blood glucose in the experimental group were better than those in the control group （P<0.05）. The annual drug expenditure in the experimental group was lower than that in the control group. The degree of satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group， and all the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Implementation of “1+1+1” combination contract and provision of tiered diagnosis and treatment services in the community can improve the blood sugar control level of diabetic patients， control the cost of drugs and improve the satisfaction of the service.endprint

KEY WORDS type 2 diabetes； combination contract； tiered diagnosis and treatment； effective evaluation

患者。隨著生活水平的提高以及西方化飲食的影響，21世紀2型糖尿病將在中國等發展中國家流行，IDF預測，到2025年全球糖尿病患者將突破3億，中國糖尿病患者總數接近1億[1]。2015年6月，上海市出臺了《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》[2]，啟動了以家庭醫生制度為基礎的新一輪社區衛生服務綜合改革，推行“1+1+1”（1家社區衛生服務中心、1家區級醫院、1家市級醫院）醫療機構組合簽約。本文旨在探討社區家庭醫生“1+1+1”組合簽約服務對糖尿病管理的效果。

1 資料與方法

1.1 對象

在全科門診2型糖尿病患者中，隨機抽取符合入選標準的60～80歲的糖尿病患者300例，分成試驗組（150例）和對照組（150例），試驗組2例因搬遷脫落；對照組1 1例因拆遷等原因脫落。最后納入分析試驗組1 4 8例，其中男性3 8例（占2 5 . 7 %），女性1 1 0例（占7 4 . 3 %），平均年齡（69.85±8.32）歲，對照組1 3 9例。其中男性4 9例（占3 5 . 3 %），女性9 0例（占6 4 . 7 %），平均年齡（70.78±7.24）歲。兩組性別和年齡的差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

管理時間從2016年4月1日至2017年3月31日。試驗組的管理對象與家庭醫生簽約，家庭醫生提供“1+1+1”分級診療服務。具體內容包括完善健康檔案、制定個性化的診療計劃、提供長處方和延伸處方等特色服務；通過全科門診、預約門診、雙向轉診、慢病管理等提供全程醫療服務。對照組對象為門診自由就診，提供不固定的家庭醫生門診隨機隨訪和公共衛生服務。

1.3 評價指標

參照《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》[3]以空腹血糖（FBG）<7.0 mmol/L和糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%為血糖控制達標；用自行設計問卷調查表評估患者滿意度，主要包括對簽約服務內容、服務方式、費用管理、疾病控制情況四個方面進行測評，每個項目為0～10分，10分非常滿意；8～9分為很滿意；6～7分為一般；5分及以下為不滿意。以非常滿意和很滿意認為患者滿意。由簽約患者根據體驗打分，最終獲取四個項目平均分了解患者的滿意度情況。糖尿病藥品支出費用從江川社區衛生服務中心HIS系統獲得。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 空腹血糖和糖化血紅蛋白的比較

干預前試驗組和對照組的空腹血糖、糖化血紅蛋白平均水平及血糖達標率差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組的空腹血糖、糖化血紅蛋白平均水平及血糖達標率差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 年均藥品支付費用比較

試驗組148例2型糖尿病患者的年均藥品支付費用為834.36±639.00元，對照組的費用為1101.12±873.72元，差異有統計學意義（t= 2.923，P=0.004）。

2.3 滿意度比較

干預后，試驗組和對照組的滿意度分別為80.41%和37.41%，差異有統計學意義（χ2=31.238，P<0.001，表2）。

3 討論

本研究結果顯示，通過家庭醫生與糖尿病患者“1+1+1”簽約，建立固定、連續、綜合診療服務模式，提供全程照顧，使得糖尿病患者糖化血紅蛋白值和血糖達標率明顯改善，提示組合簽約模式對于糖尿病患者的健康管理可以取得較好的效果。

控制醫療保險費用是“醫改”的重點和難點。在英國和美國2種截然不同模式的醫療保險制度中，全科醫生都成功扮演了健康和費用的“守門人”的角色[4]。通過12個月的“1+1+1”組合簽約服務干預，糖尿病患者年均藥品支出費用低于對照組、滿意度高于對照組。提示全科醫生可以有效的扮演糖尿病患者的健康和費用“守門人”角色。

參考文獻

[1] 黃小琳， 寧光. 糖化血紅蛋白A1c與糖尿病心腦血管疾病[J]. 內科理論與實踐， 2013， 8（5）： 365-368.

[2] 上海衛生和計劃生育委員會. 關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見[EB/OL]. （2015-09-01）. http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1488/n1489/ u1ai136396.html.

[3] 中國醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013版）[M]. 北京： 北京大學醫學出版社， 2014： 16.

[4] 安華. 英美全科醫生對我國醫療保險費用控制的啟示[J].北京市工會干部學院學報， 2005， 4（20）： 38-42.endprint