慢性病規范化管理對社區居民糖尿病就診行為與醫保費用的影響分析

戈園園+嚴海風+陸萍+朱杰+高波+蘇永強+王玨

摘 要 目的：了解馬陸鎮社區糖尿病患者的專病管理規范化執行情況。方法：選取2012至2015年納入馬陸鎮社區衛生服務中心進行糖尿病健康管理的患者，采集其2012至2015年期間在上海市各級醫療機構的所有費用交易明細，篩選出就診于馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病專病患者2 574人，分析其就診行為和醫保費用的變化。結果：2012至2015年，在馬陸鎮社區衛生服務中心簽約進行規范化糖尿病管理，并在中心進行就診的患者人數整體呈現緩慢上升趨勢，但每年就診的患者流失率和新增率均超過10.00%；糖尿病專病患者就診次數以5次及以下為主（占比超過30.00%）；患者報銷的次均費用在65～69元之間波動。結論：馬陸鎮社區糖尿病患者的專病管理不規范，就診人群波動很大；但在醫保費用控制方面做的較好。

關鍵詞 糖尿病；就診行為；醫保費用

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）22-0013-03

Analysis of influence of standardized management of chronic diseases on the medical behaviors and medical insurance expenses of patients with diabetes mellitus in a community

GE Yuanyuan1， YAN Haifeng1， LU Ping1， ZHU Jie1， GAO Bo1， SU Yongqiang2， WANG Jue2（1.Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201801， China； 2.Jiading District Medical Insurance Affairs Center，

Shanghai 201801， China）

ABSTRACT Objective： To understand the standardized implementation of specific disease management in patients with

diabetes mellitus in Malu Community. Methods： The patients with diabetes included in the diabetes health management were selected from 2012 to 2015 in Malu Community Health Service Center， and all transaction details of their fees at all levels of medical institutions in Shanghai were collected. Then 2 574 patients with diabetes mellitus who were treated in Malu Community Health Service Center were selected to analyze their changes in treatment behaviors and medical insurance expenses. Results： From 2012 to 2015， the numbers of the patients who contracted to undergo standardized diabetes management and received the treatment at the center generally showed a slow upward trend in Malu Community Health Service Center. However， both loss rate and new rate of the annual treatment of special diabetic patients were more than 10.00%， and the number of visits of the patients with diabetes mellitus were mainly 5 times and below（accounting for more than 30.00%）， and the average cost distribution showed a fluctuation between 65～69 Yuan. Conclusion： The specific disease management of the diabetic patients in Malu Community Health Service Center is not standardized， and there is a large fluctuation in the treatment population. However， it is better at controlling health insurance costs.

KEY WORDS diabetes； treatment behavior； medical insurance

糖尿病作為社區常見慢性疾病的病種之一，其患者的規范管理和費用控制一直是社區診療的重點。隨著分級診療政策的發布與實施，社區衛生服務中心（簡稱“中心”）在基層首診和雙向轉診的實踐探索中承擔著重要角色，通過與中心簽約進行規范化慢性病綜合管理能夠達到有效控制慢性病醫保費用的目的。endprint

規范化綜合管理后，糖尿病專病患者的就診行為和醫保費用的變化是一個值得商榷的問題，也是本次研究的重點。本文分析2012至2015年馬陸鎮社區衛生服務中心簽約進行規范化社區糖尿病管理，并在中心進行糖尿病專病就診患者的就診行為及醫保費用的變化情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012至2015年納入馬陸鎮社區衛生服務中心糖尿病健康管理的患者，通過嘉定區醫療保險事務中心采集其2012至2015年期間在上海市各級醫療機構的所有費用交易明細。總共獲得1 554 697條交易記錄，報銷患者的總人次為316 790人次，涉及的醫保費用總計8 000.83萬元。通過費用交易明細篩選出就診于馬陸鎮社區衛生服務中心的所有糖尿病專病患者共2 574人作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 數據內容

數據內容主要包含流水號、醫院代碼、科室名稱，費用類別、明細項目編碼、明細項目名稱、明細項目單位、明細項目單價、明細項目數量、明細項目金額、明細項目交易費用、明細項目醫保結算費用、報銷標志、適用醫保辦法、結算類型標志、交易日期、藥品通用名、醫院名稱、姓名、身份證號、醫院級別及區縣代碼等等。

1.2.2 糖尿病專病數據篩選

（1）糖尿病專病判定邏輯采集

由于原始數據庫中無糖尿病專病診治的直接判斷指標，故基于馬陸鎮社區衛生服務中心醫務人員的綜合意見，經過2輪判定邏輯采集標準的商定，最終形成糖尿病專病判定邏輯：①檢驗費用判定，涉及的判斷指標包括明細項目編碼和明細項目名稱，篩選指標為結算類型標志和費用類型；②西藥、中成藥費用判定，涉及判斷指標包括明細項目編碼和對應的藥品通用名，篩選指標為結算類型標志和費用類型。

（2）糖尿病專病判定結果采集

基于糖尿病判定邏輯，編制交易屬性判定采集表，交由馬陸鎮社區衛生服務中心醫務人員進行判定結果填寫，經過2輪采集獲得關于各條交易是否屬于糖尿病診治的判定結果。

（3）糖尿病專病數據篩選

將糖尿病診治的判定結果與原始數據庫對應字段進行匹配，編碼生成“糖尿病專病判斷”指標。

（4）數據整理

最終篩選出嘉定區馬陸鎮社區衛生服務中心就診的糖尿病專病患者費用交易明細，對其就診行為和醫保費用進行分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0進行統計學分析，醫保費用數據為計量資料，其分布不服從正態分布，故采用中位數（四分位數間距）進行統計描述；計數資料用百分率（%）表示；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病專病患者就診人數變化

2012—2015年每年就診于馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病專病患者流失率和新增率均超過10.00%，糖尿病專病就診總人數整體呈現緩慢上升趨勢，2013、2015年分別為新增患者數較多和流失患者數較多的兩年（表1）。

2.2 糖尿病專病患者就診次數分布

2012—2015年每年就診于馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病專病患者就診次數以5次及以下為主，其占比每年均超過30.00%，就診次數為16次以上的患者較少（表2）。

2.3 糖尿病專病患者就診中位次數變化

2012—2015年每年就診于馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病專病患者就診中位次數分別為7次、8次、9次、9次，4年期間患者的就診中位次數由7次上升至9次。

2.4 糖尿病專病患者中位醫保費用分布情況

2012—2015年每年就診于馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病專病患者其專病報銷中位醫保費用分別為312元、378元、404元、446元，呈緩慢上升趨勢。

2.5 糖尿病專病患者報銷次均費用分布情況

2012—2015年每年就診于馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病專病報銷次均費用分別為66.25元、69.05元、65.42元、68.77元，費用基本在65～69元之間波動變化。

3 討論

本次研究中，每年就診于馬陸鎮社區衛生服務中心的糖尿病專病患者人數變動較大，每年就診的患者流失率和新增率均超過10.00%，患者每年因糖尿病在中心就診的次數多在5次以下。就診的糖尿病簽約患者人數波動幅度較大，就診次數也較少，一方面可能與糖尿病專病管理不規范有關；另一方面可能受社區衛生服務中心藥品種類和檢查項目的限制。同時也有研究[1]發現，不同的家庭醫生服務模式所呈現出的效果也有差異，較依托中心門診和服務站的家庭醫生服務模式，依托居委為劃塊管理的戶籍制家庭醫生服務模式在家庭醫生知曉率、糖尿病控制率、簽約率等方面效果更優。

慢性病具有病程長、治愈率低、需長期治療等特點，且近年來我國慢性病發病率呈逐年遞增趨勢，導致慢性病的專項檢查和治療費用不斷增加，不僅加重了醫保基金的支出壓力，而且占用了較多的醫療資源。本研究中與馬陸鎮社區衛生服務中心簽約進行糖尿病管理、并在中心進行糖尿病專病就診的患者，每年的中位醫保費用有小幅度增長，但次均費用基本在65～69元之間波動。這說明本中心在控制均次費用方面有一定成果。世界衛生組織認為“80%以上的健康問題可以在基層得到解決”，這樣不僅可以緩解二、三級綜合性醫院的就診壓力，同時對于控制醫保費用的過度增長也大有裨益。

隨著上海市新一輪醫改政策的實施[2]，社區衛生服務中心已普遍實行“1+1+1”家庭醫生簽約制度，這種服務模式可以逐步引導居民形成良好的就醫習慣，促進分級診療模式的建立[3]。通過對慢性病的全程干預不僅能夠有效控制慢性病發病的危險因素，降低其發病率，對于緩解醫保基金支出壓力、減少對現有緊缺醫療資源的消耗也具有重要意義。我中心已全面推進“1+1+1”家庭醫生簽約制度，其對簽約患者的就診行為和醫保費用的進一步影響有待今后研究。

參考文獻

[1] 陳碧華， 趙立宇， 陳志剛， 等. 多種家庭醫生服務模式管理效果評價[J]. 中華全科醫學， 2013， 11（11）： 1795-1797.

[2] 國家衛生和計劃生育委員會. 衛生計生委關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見[國醫改辦發（2016）1號][EB/OL]. （2016-06-06）[2017-08-11]. http：//www.gov.cn/xinwen/2016-06/06/ content_5079984.htm.

[3] 國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見[國辦發（2015）70號][EB/OL].（2015-09-11）[2017-08-11]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.endprint